Notice d`information de la mutuelle Myriade Contrat collectif à

Notice d’information de la mutuelle Myriade
Contrat collectif à adhésion facultative
Garanties "Frais de santé"
(MNIC_0005_01_0414)
CHAPITRE 1 : DISPOSITIONS GÉNÉRALES
L’affiliation au contrat d’assurance frais de santé prend fin dès la radiation du membre participant
dans les conditions prévues aux articles 9 et 10 de la présente notice d’information.
La présente notice d’information est rédigée conformément à l’article L.221-6 du Code de la
mutualité. Cette notice définit les garanties frais de santé souscrites par le souscripteur et ses
modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir afin d’obtenir le règlement des
prestations.
6. ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES
1. OBJET
Les dispositions de la présente notice déterminent les conditions dans lesquelles la mutuelle
assure des garanties frais de santé, dans un cadre collectif facultatif, au profit des salariés ou
membres du souscripteur (employeur, association, comité d’entreprise, etc...) relevant de la(les)
catégorie(s) visée(s) aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, et ce, dans
le respect des principes mutualistes définis à l’article L.114-1 du Code de la mutualité.
À leur date d’affiliation, les salariés ou membres du souscripteur deviennent membres participants de la mutuelle.
2. DÉFINITIONS
• Souscripteur : la personne morale signataire du contrat d’assurance frais de santé et acquittant
les cotisations pour la part patronale, en cas de participation de l’employeur. Elle peut le cas
échéant établir le précompte de la part salariale du membre participant.
• Membre participant : la personne physique signataire du bulletin d’affiliation et acquittant les
cotisations pour la part salariale. C’est la personne qui est exposée aux évènements garantis
par la présente notice.
• Bulletin d’affiliation : document destiné aux membres participants et de nature à permettre à
la mutuelle leur affiliation grâce aux données recueillies ainsi qu’à l’émission de leur carte de
mutuelle plus communément appelée carte de tiers payant.
• Ayant droit : la personne bénéficiant des prestations de la présente notice à la demande du
membre participant.
3. GARANTIES
Les garanties proposées par la mutuelle sont des garanties relatives au remboursement des "frais
de santé", telles que définies aux tableaux de garanties joints en annexe de la présente notice.
La présente notice d’information est relative à un collectif facultatif ayant la qualité de contrat
responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et des articles R.871-1
et R.871-2 de ce même code. Les garanties et les niveaux de remboursement suivront les évolutions législatives et règlementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient
intervenir ultérieurement.
4. BÉNÉFICIAIRES.
Les bénéficiaires des garanties souscrites, et sous réserve de dérogations spécifiques, sont :
• le membre participant relevant des catégories visées aux conditions particulières du contrat
d’assurance frais de santé ;
• les ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié ou membre.
Sont considérés comme ayants droit :
- le conjoint, concubin, partenaire lié au membre participant par un pacte civil de solidarité
(PACS), à charge ou non au sens de la Sécurité sociale, qu’il exerce ou non une activité
professionnelle ;
- les enfants du membre participant à charge au sens de la Sécurité sociale, au plus tard
jusqu’au 1er du mois suivant leur 20e anniversaire ou de leur 28e anniversaire s’ils poursuivent des études ou n’exercent pas une activité rémunérée au-delà de 55 % du SMIC ou
lorsqu’ils sont atteints d’une incapacité permanente d’un taux égal ou supérieur à 80 % ;
- les personnes vivant sous le même toit que le membre participant – ascendants, descendants ou collatéraux - et effectivement à sa charge au sens de l’article L.313-3 du Code
de la Sécurité sociale.
5. EFFET, DURÉE, RENOUVELLEMENT
5.1 EFFET – DURÉE DU CONTRAT D’ASSURANCE
La présente notice prend effet à la date indiquée aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé souscrit par le souscripteur. Ce dernier est souscrit dans le cadre de l’année
civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Il est renouvelable au 1er janvier
de chaque année par tacite reconduction sauf dénonciation envoyée par lettre recommandée
avec avis de réception, au moins deux mois avant la date d’échéance par le souscripteur ou la
mutuelle.
5.2 EFFET – DURÉE DE L’AFFILIATION DU MEMBRE PARTICIPANT
Pour les membres participants l’affiliation prend effet :
- le premier jour du mois qui suit la date de réception du bulletin d’affiliation par la mutuelle
si celle-ci est postérieure au 15 ;
- le premier jour du mois en cours si la date de réception du bulletin d’affiliation par la
mutuelle est antérieur au 16.
Pour les membres participants salariés, sauf clause d’ancienneté prévue aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, et pour les salariés engagés postérieurement à la
prise d’effet de la présente notice, leur affiliation prend effet à la date d’engagement, sous réserve
qu’ils soient déclarés à la mutuelle dans le mois suivant leur date d’engagement. L’adhésion
entraîne l’affiliation des ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié.
Les garanties s’appliquent immédiatement sans délai de stage à la date d’effet du contrat d’assurance frais de santé.
Sont admis à bénéficier des garanties à la date d’effet du contrat d’assurance frais de santé,
les membres participants de la ou des catégorie(s) définie(s) aux conditions particulières dudit
contrat d’assurance frais de santé ainsi que, le cas échéant, leurs ayants droit inscrits au bulletin
d’affiliation signé par le membre participant.
Pendant la vie du contrat d’assurance frais de santé, dans le cas d’adjonction d’ayants droit, ceuxci sont admis à bénéficier des garanties à la date inscrite au bulletin de modification signé par le
membre participant, sous réserve du respect des modalités spécifiées ci-dessous :
- pour les conjoints ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité le bulletin de modification doit parvenir à la mutuelle dans le mois suivant l’union du membre participant ;
- pour les concubins, le bulletin de modification doit parvenir à la mutuelle dans les mêmes
conditions et sous réserve de fournir un justificatif de vie commune ;
- pour les enfants à charge du membre participant, le bulletin de modification doit parvenir
à la mutuelle dans le mois suivant la naissance, l’adoption ou le rattachement au foyer de
l’enfant ;
- pour les ascendants, descendants ou collatéraux, le bulletin de modification doit parvenir à
la mutuelle dans le mois qui suit le rattachement à charge du membre participant au sens
de l’article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale et sous réserve de fournir le justificatif
de rattachement du régime obligatoire.
En cas de non-respect des modalités précitées, les ayants droit ne seront admis à bénéficier des
garanties que le 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de modification par la mutuelle.
7. CHANGEMENT DE NIVEAU DE GARANTIE
Le choix du niveau de garantie (base ou base + option) se fait de manière définitive à l’adhésion
par le biais du bulletin d’affiliation du membre participant, et ce, pour une durée de 12 mois
minimum dans le niveau de garantie sélectionné. Le membre participant et ses ayants droit bénéficient du même niveau de garantie. En d’autres termes, le membre participant choisi un niveau
de garantie identique pour lui-même et ses ayants droit.
Lors d’un changement de garantie, la nouvelle période d’engagement dans le nouveau niveau de
garantie s’étend sur une durée de 12 mois minimum.
Sur demande écrite du membre participant le changement de la base vers l’option est possible au
1er janvier de l’année suivant la demande. Dans ce cas, un délai de carence de 2 mois peut s’appliquer pour le membre participant et les ayants droit, sur la partie des prestations améliorées.
En revanche, la modification de l’option vers la base n’est possible que sur demande de dérogation formulée par le membre participant et accordée par la mutuelle en fonction des évolutions
dans les situations familiales ou financières du membre participant et de ses ayants droit.
8. MODIFICATION À L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE
Toute modification des garanties prévues par la présente notice doit faire l’objet d’une nouvelle
notice d’information ou d’un additif à la notice d’information initiale comportant les modifications
apportées aux garanties.
Dans ce cas, le souscripteur est tenu de remettre aux membres participants une notice d’information ou un additif à la notice d’information initiale.
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-6 du Code de la mutualité et de l’article 10.2
de la présente notice, s’agissant d’une opération collective facultative, tout membre participant
peut, dans un délai d’un mois à compter de la remise de la notice, dénoncer son affiliation en
raison de ses modifications.
9. TERME DES GARANTIES
Les garanties cessent :
- à la date d’effet de la résiliation du contrat d’assurance frais de santé par le souscripteur.
Dans ce cas, les membres participants peuvent demander leur adhésion à la mutuelle
à titre individuel avec des conditions tarifaires identiques à celles proposées aux autres
membres participants de la mutuelle.
- en cas de non-paiement des cotisations par le souscripteur et/ou de la part salariale par le
membre participant, si le souscripteur ne procède pas au précompte ;
- au 1er du mois suivant la date de décès du membre participant. La garantie cesse en tout
état de cause, sauf dérogation contraire, de produire effet pour tous les ayants droit inscrits
sur le bulletin d’affiliation au 1er jour du mois qui suit le décès du membre participant.
- au 1er jour du mois qui suit la perte de qualité de membre participant salarié du souscripteur.
- au 31 décembre de l’année au cours de laquelle la rupture du lien entre le souscripteur et
le membre participant est intervenue, sous réserve que le membre participant ait signifié
sa démission à la mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de
l’année civile.
Le membre participant et les ayants droit ne bénéficiant plus des garanties du contrat d’assurance frais de santé, pour quelle que cause que ce soit, doivent obligatoirement restituer au souscripteur sa (ses) carte(s) de tiers payant afin que le souscripteur la(les) retourne(nt) à la mutuelle.
En cas d’utilisation de la (les) carte(s) de tiers payant par le membre participant et/ou ses ayants
droit, la mutuelle se réserve le droit d’engager une procédure contentieuse de remboursement
des prestations indues à l’égard du membre participant ou de ses ayants droit.
10. RÉSILIATION
13. PAIEMENT DES COTISATIONS
10.1 RÉSILIATION À L’INITIATIVE DU SOUSCRIPTEUR
Le paiement de la cotisation est annuel. Il peut s’effectuer selon la périodicité et les modalités de
paiement définies entre le souscripteur et la mutuelle.
En cas de précompte des cotisations par le souscripteur, celui-ci :
- est seul responsable du paiement des cotisations, y compris en ce qui concerne le paiement
de la part salariale ;
- s’engage au paiement de la cotisation de la totalité des membres participants inscrits au contrat
d’assurance frais de santé pour la période concernée par l’appel de cotisation émis par la mutuelle et dans les délais fixés par ledit appel.
En cas de paiement direct par le membre participant, de tout ou partie des cotisations, celui-ci
est responsable du paiement des cotisations pour la part qui lui incombe y compris pour ses
ayants droit.
Le contrat d’assurance frais de santé prend fin en cas de résiliation par le souscripteur, si elle est
signifiée à la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant
la fin de l’année civile.
La résiliation du contrat d’assurance frais de santé entraîne celle des membres participants et
de leurs ayants droit.
10.2 RÉSILIATION À L’INITIATIVE DU MEMBRE PARTICIPANT
Par principe, l’affiliation du membre participant prend fin en cas de démission de celui-ci signifiée
à la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant la fin de
l’année civile.
En cas de modification des droits et obligations des membres participants, ces derniers peuvent
mettre fin à leur adhésion dans un délai d’un mois (30 jours) à compter de la remise, par le
souscripteur, de la nouvelle notice d’information ou de l’additif à la notice d’information initiale
comportant les modifications. Dans ce cas, la démission des membres participants doit être signifiée à la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception. La démission ne prend effet,
en tout état de cause, qu’à la date d’entrée en vigueur des modifications apportées aux garanties.
Aucune démission ne peut être acceptée en cours d’année hormis les dérogations exceptionnelles
listées ci-après qui peuvent être accordées par la mutuelle :
- pour les membres participants salariés, les garanties cessent au 1er jour du mois qui suit
la perte de qualité de salarié du souscripteur. Le salarié peut demander à la mutuelle de
devenir membre participant à titre individuel,
- en cas de rupture du lien existant entre le souscripteur et les anciens membres participants. Dans ce cas, la cessation des garanties intervient à la date d’échéance de l’adhésion
du membre participant, soit au 31 décembre de l’année au cours de laquelle la rupture du
lien est survenue, sous réserve que le membre participant ait signifié sa démission à la
mutuelle par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile.
10.3 RÉSILIATION À L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE
La mutuelle peut résilier le contrat d’assurance frais de santé annuellement par lettre recommandée au moins deux mois avant la fin de l’année civile et en cas de non-paiement des cotisations
par le souscripteur, dans les conditions prévues à l’article 14 de la présente notice.
11. EXCLUSIONS
11.1 EXCLUSION DES MEMBRES PARTICIPANTS
Peuvent être exclus de la mutuelle, dans le respect des règles prévues par le Code de la
mutualité et les statuts, les membres participants dont l’attitude ou la conduite est susceptible de porter un préjudice moral à la mutuelle et qui auraient causé à ses intérêts un
préjudice volontaire et dûment constaté.
En cas de fausse déclaration intentionnelle du membre participant, la mutuelle procède
à l’exclusion immédiate du membre participant, et pourra exiger le remboursement des
prestations indûment perçues.
11.2 EXCLUSION DES SOUSCRIPTEURS MEMBRES HONORAIRES
Peuvent être exclus de la mutuelle dans le respect des règles prévues par les statuts et
le Code de la mutualité, les souscripteurs membres honoraires qui, de mauvaise foi, ont
fait des déclarations inexactes ou ont omis de communiquer des informations, selon les
modalités prévues par les articles L.221-14 et L.221-15 du Code de la mutualité. L’exclusion
d’un souscripteur entraîne la cessation de la couverture prévue par la présente notice, à
compter de la décision d’exclusion.
En cas de fausse déclaration intentionnelle de la part du souscripteur, la mutuelle procède à
l’exclusion immédiate du souscripteur, et pourra exiger le remboursement des prestations
indûment perçues. La résiliation et l’exclusion ne donnent pas droit au remboursement des
cotisations versées, excepté dans les cas visés à l’article L.221-17 du Code de la mutualité.
CHAPITRE 2 : COTISATIONS
12. FIXATION ET ÉVOLUTION DES COTISATIONS
Les cotisations sont fixées aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé.
Elles sont exprimées soit en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en
vigueur le premier jour de la période considérée pour chaque échéance de cotisation, soit sur la
base d’un montant forfaitaire en euros.
La mutuelle se réserve le droit de faire évoluer ses taux de cotisations au 1er janvier de chaque
année en cas d’évolution du nombre de bénéficiaires, de la moyenne d’âge du groupe assuré, de
l’évolution des dépenses de santé pouvant impacter l’équilibre des risques portés et des résultats
du contrat d’assurance (prestations/cotisations).
Les cotisations intègrent par ailleurs les frais de gestion et d’acquisition ainsi que toutes les taxes
ou contributions réglementaires dès lors qu’elles entrent en application, entre autres :
- le(s) prélèvement(s) lié(s) à la taxe de solidarité ;
- la taxe sur les conventions d’assurance ;
- ainsi que les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs ou techniques et
toutes autres contributions ou taxes qui s’appliqueraient sur le contrat.
En cas de modification des dispositions réglementaires ou législatives, et/ou, des bases de remboursement de la Sécurité sociale entraînant une modification de tout ou partie des engagements
de la mutuelle, le souscripteur et la mutuelle s’engagent à réviser les cotisations et/ou les garanties à compter, au plus tôt, de la date d’application par la Sécurité sociale des dispositions et/ou
des nouvelles bases de remboursement.
Dans ce cas, la révision des cotisations et/ou des garanties fait l’objet d’un avenant, aux conditions particulières du contrat d’assurance. En cas de désaccord entre les parties sur la signature
d’un avenant, aux conditions particulières, les cotisations et les garanties resteront identiques
en valeurs absolues à celles appliquées avant les modifications des dispositions réglementaires
ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale, ces modifications ne
pouvant en aucun cas augmenter, en valeurs absolues, les engagements de la mutuelle.
En cas de signature d’un avenant, les membres participants en sont informés, par la remise d’une
nouvelle notice d’information ou d’un additif à la notice d’information initiale, établi par la mutuelle
et remis par le souscripteur. La preuve de la remise, au membre participant, de la nouvelle notice
d’information ou l’additif à la notice d’information initiale, incombe au souscripteur du contrat
d’assurance frais de santé.
Le fractionnement de la cotisation ne constitue qu’une facilité de paiement accordée
par la mutuelle. Il ne peut avoir pour effet de modifier la date d’échéance de la cotisation annuelle qui reste, dans tous les cas, exigible en totalité.
13.1 ÉTAT DÉCLARATIF
Le souscripteur du contrat d’assurance frais de santé doit faire parvenir à la mutuelle un état
déclaratif mentionnant :
- le nombre de membres participants: pour la personne nouvellement inscrite, la cotisation est
due à compter du début du mois d’entrée dans la catégorie assurée ; pour la personne radiée,
la cotisation est due jusqu’à la fin du mois où elle cesse d’appartenir à la catégorie assurée.
- et plus généralement toutes les modifications intervenues dans la liste des bénéficiaires par
suite notamment de mariage, divorce, naissance, licenciement, retraite ou décès...
13.2 MOYENS DE PAIEMENT
La modalité de paiement des cotisations est stipulée aux conditions particulières du contrat
d’assurance frais de santé.
• Si choix du paiement par prélèvement automatique pour le souscripteur et pour le
membre participant
Le souscripteur du contrat d’assurance frais de santé et/ou le membre participant doivent transmettre à la mutuelle un mandat de prélèvement SEPA accompagnée d’un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne.
En cas de précompte de la cotisation par le souscripteur, à défaut de dispositions contraires prévues aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, la mutuelle prélèvera en
début de mois la part de cotisation due par le souscripteur et le membre participant,
En cas de paiement direct des cotisations par le membre participant, celles-ci seront prélevées en
début de mois sur son compte bancaire.
En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de prélèvements), la mutuelle se réserve le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordées,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
Le souscripteur du contrat d’assurance frais de santé ou le membre participant réglant leurs
cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant annuler cette procédure devront
en faire la demande par écrit à la mutuelle. Ils devront alors s’acquitter du solde des cotisations
dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours par tout autre moyen à leur convenance.
• Si choix du paiement par chèque pour le souscripteur
Le paiement de la cotisation par chèque par le souscripteur du contrat d’assurance frais de santé
doit parvenir à la mutuelle avant le 10 du mois de l’échéance des cotisations définie aux conditions particulières.
En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de chèques), la mutuelle se réserve le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordées,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
• Si choix du paiement par virement sur le compte bancaire de la mutuelle pour le souscripteur
Le paiement de la cotisation par virement par le souscripteur du contrat d’assurance frais de
santé doit parvenir à la mutuelle avant le 10 du mois de l’échéance des cotisations définie aux
conditions particulières.
En cas d’incidents de paiement répétés, la mutuelle se réserve le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
14. NON-PAIEMENT DES COTISATIONS
14.1 NON-PAIEMENT DES COTISATIONS EN CAS DE PRÉCOMPTE DE
LA COTISATION PAR LE SOUSCRIPTEUR
Lorsque dans le cadre du contrat d’assurance frais de santé, le souscripteur assure le précompte
de la cotisation, à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours de son échéance, la
garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du souscripteur.
Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse au souscripteur, la mutuelle l’informe des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant, est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le
défaut de paiement de la cotisation par le souscripteur signataire est susceptible d’entraîner la
résiliation du contrat d’assurance frais de santé, sauf s’il entreprend de se substituer au souscripteur pour le paiement des cotisations.
La mutuelle a le droit de résilier le contrat d’assurance frais de santé dix jours après le délai de
trente jours précité.
Le contrat d’assurance frais de santé non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où,
sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celle-ci les cotisations arriérées et celles
venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de
poursuite et de recouvrement.
14.2 NON-PAIEMENT DES COTISATIONS
EN ABSENCE DE PRÉCOMPTE PAR LE SOUSCRIPTEUR
14.2.1 NON-PAIEMENT DE SA COTISATION PAR LE MEMBRE PARTICIPANT
Lorsque dans le cadre du contrat d’assurance frais de santé, le souscripteur n’assure pas le
précompte des cotisations, le membre participant, qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours
de son échéance peut être exclu du groupe.
L’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de
la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à
laquelle les sommes doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, le membre participant, est informé qu’à l’expiration du délai prévu à
l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner son exclusion
des garanties définies au contrat d’assurance frais de santé. L’exclusion ne peut faire obstacle,
le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées
antérieurement par le débiteur de cotisations.
14.2.2 NON-PAIEMENT DE SA PART DE COTISATION PAR LE SOUSCRIPTEUR
Lorsque dans le cadre du contrat d’assurance frais de santé, le souscripteur du contrat ne paie
pas sa part de cotisation, à défaut de paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance,
la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du souscripteur.
Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse au souscripteur, la mutuelle l’informe des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le
défaut de paiement de la cotisation par le souscripteur signataire est susceptible d’entraîner la
résiliation du contrat d’assurance frais de santé, sauf s’il entreprend de se substituer au souscripteur pour le paiement des cotisations.
La mutuelle a le droit de résilier le contrat d’assurance frais de santé dix jours après le délai de
trente jours précité.
Le contrat d’assurance frais de santé non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où,
sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celle-ci les cotisations arriérées et celles
venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de
poursuite et de recouvrement. La mutuelle rembourse, le cas échéant, au membre participant
la fraction de cotisation afférente au temps pendant lequel la mutuelle ne couvre plus le risque.
CHAPITRE 3 : GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
15. RISQUES COUVERTS
15.1. DÉFINITION DES GARANTIES
Les garanties frais de santé sont définies dans les tableaux de garanties annexés à la présente
notice. Elles ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au membre
participant et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de
santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par
la Sécurité sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.
Il peut également s’agir des prestations en espèces ou des prestations supplémentaires à celles
versées par la Sécurité sociale. Ces prestations sont précisées dans les tableaux de garanties.
15.2. MODALITÉS DE MODIFICATION DES GARANTIES
Toute modification des prestations prévues par la présente notice doit faire l’objet d’un avenant
signé par la mutuelle et le souscripteur.
Le souscripteur est tenu de remettre aux membres participants une nouvelle notice d’information
ou un additif à la notice d’information initiale, établi par la mutuelle et comportant les modifications apportées aux garanties. La preuve de la remise de la nouvelle notice d’information ou de
l’additif à la notice d’information initiale incombe au souscripteur.
16. ASSIETTE DES PRESTATIONS
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de responsabilité selon la réglementation des
régimes d’assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués aux
conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, déduction faite du remboursement
du régime obligatoire, s’il existe.
L’attention des membres participants et du souscripteur est attirée sur le fait que les prestations
seront appelées à évoluer au cours des années à venir pour tenir compte des dispositions réglementaires qui doivent être prises dans le cadre de l’application de la loi du 13 août 2004 relative
à l’assurance maladie.
Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité du régime obligatoire sont modifiés en cours
d’année, la mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était
le sien en valeur absolue avant la modification selon les modalités définies à l’article 12.
Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être
indemnisés.
Pour les soins engagés à l’étranger, le membre participant sera remboursé sur présentation de
justificatifs et sur la base de remboursement de la Sécurité sociale française ou de la Caisse des
Français à l’Étranger. Dans tous les cas, les prestations sont payables en France et en euros. Pour
ce faire, le membre participant adresse à la Sécurité sociale les pièces nécessaires au remboursement de telle sorte que la mutuelle puisse intervenir sur la base de la nomenclature des actes
médicaux permettant à la mutuelle d’effectuer, le cas échéant, le remboursement des prestations
complémentaires.
Sauf exclusions générales ou particulières propres à chaque risque, la mutuelle complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le détail figurant aux conditions particulières
du contrat d’assurance frais de santé.
Sauf cas particulier, l’absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne
pas lieu au remboursement des soins de la part de la mutuelle.
17. RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
Pour pouvoir bénéficier des prestations, le membre participant et le souscripteur doivent être à
jour de leurs cotisations et les droits du membre participant doivent être ouverts, conformément
aux dispositions de l’article 6 du présent contrat.
La mutuelle s’autorise à réclamer les paiements indus auprès des membres participants ou des
tiers, dans un délai maximum de 2 ans, après la date figurant sur le décompte concerné.
Le règlement des prestations s’effectue par virement bancaire sur le compte du membre participant ou du bénéficiaire :
• soit sur présentation des pièces justificatives suivantes :
- les décomptes originaux, délivrés par le régime obligatoire d’assurance maladie ;
- les originaux des factures acquittées, établies par l’établissement hospitalier, par l’établissement
thermal, par les praticiens ;
- les photocopies des notifications du régime obligatoire concernant le refus de la prise en charge
des actes, ainsi que la note d’honoraires codifiant les soins dispensés ;
• soit en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d’assurance maladie obligatoire, sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit.
Des justificatifs originaux pourront être exigés :
- pour les frais de santé particuliers, comme l’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais
d’optique, les cures thermales, la maternité, ... ;
- pour les actes refusés, mais codifiés par le régime obligatoire ;
- pour les actes non pris en charge par le régime obligatoire (pharmacie, médecines douces par
exemple).
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.
La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle
est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoire ou à défaut la date d’exécution des soins ou la date d’achat des produits.
La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si le bénéficiaire, ayant la chambre particulière dans
sa garantie ne peut en bénéficier par manque de place disponible dans l’établissement qu’il aura choisi.
18. PRESTATIONS EN INCLUSION
AU CONTRAT FRAIS DE SANTÉ
La mutuelle en application des dispositions de l’article L.221-3 du Code de la mutualité a souscrit
auprès d’organismes spécialisés différentes garanties qu’elle propose au souscripteur du contrat
d’assurance frais de santé afin que celui-ci en fasse bénéficier les membres participants.
18.1 ASSISTANCE
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme spécialisé dans l’assistance, un contrat à adhésion
collective au profit d’une partie de ses membres participants domiciliés en France métropolitaine,
présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations servies par Myriade Assistance.
Lorsque la garantie du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres participants et leurs ayants droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information
est annexée à la présente notice.
18.2 GARANTIE OBSÈQUES
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme agréé dans la couverture des risques "vie", un
contrat à adhésion collective au profit d’une partie de ses membres participants domiciliés en
France métropolitaine, présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat a pour objet de couvrir de manière forfaitaire les frais d’obsèques lors du décès de
l’adhérent principal, soit de celui-ci ou de l’un de ses ayants droit.
Ce contrat fait l’objet d’une convention annuelle définissant les prestations servies. Lorsque la
garantie du membre participant le prévoit et selon les modalités prévues au tableau de garantie,
les membres participants et/ou leurs ayants droit à charge sont couverts par cette convention
dont la notice d’information est annexée à la présente notice.
18.3 RENFORT LOISIRS
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme agréé dans la couverture des risques "accident"
dans le cadre des activités sportives et de loisirs, un contrat à adhésion collective présenté en
inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat a pour objet le versement d’un capital santé additionnel aux remboursements du
régime obligatoire et de la mutuelle en cas d’accident de sports ou de loisirs, ainsi qu’une assistance rapatriement et la prise en charge des frais de recherche et de secours.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations servies. Lorsque la garantie
du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres participants et leurs ayants
droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information est annexée à la
présente notice.
18.4 PROTECTION JURIDIQUE RECOURS MÉDICAL
La mutuelle a souscrit auprès d’un opérateur agréé dans l’assistance et la protection juridique "Recours Médical", un contrat à adhésion collective présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat prévoit, en cas de litige ou de différend résultant d’un accident médical susceptible
d’engager la responsabilité du corps médical ou de répondre à la qualification d’aléa thérapeutique étant survenu postérieurement à la prise d’effet de la convention et postérieurement à
l’adhésion du membre participant et de ses ayants droit :
- un service d’assistance juridique par téléphone,
- un service d’assistance de proximité,
- un service de protection juridique pour faire valoir les droits des assurés en justice.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations servies. Lorsque la garantie
du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres participants et leurs ayants
droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information est annexée à la
présente notice.
19. CONTRÔLE
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un
dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande
ou bénéficie de prestations au titre de la présente notice.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou sans réponse de sa part au
complément d’informations demandé par le professionnel de santé, les actes ne donneront pas
lieu à prise en charge de la part de la mutuelle.
a) Le conseil d’administration peut désigner un médecin chargé du contrôle. Le montant des
vacations et honoraires du médecin chargé du contrôle est supporté par la mutuelle. En tout état
de cause, le membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son
choix dont les honoraires seront à sa charge.
b) Le conseil d’administration contrôle la réalité des dépenses ou des événements justifiant
l’intervention de la mutuelle.
Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle, afin d’éclairer sa décision, peut également demander, à qui de droit, par le biais de son médecin conseil, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses
engagées. Le médecin conseil peut s’adjoindre, le cas échéant, l’avis d’un médecin expert. Les
frais engendrés par cette mission restent à la charge de la mutuelle. En tout état de cause, le
membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son choix dont les
honoraires seront à sa charge.
En cas de contestation par l’adhérent de ces deux avis, un troisième médecin expert peut être
désigné par le médecin conseil de la mutuelle et le médecin choisi par le membre participant.
Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur la désignation de ce troisième médecin,
celui-ci serait désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du Conseil départemental
de l’ordre des médecins. Dans ce cas, les honoraires seront à la charge de la partie dont les
arguments auront été reconnus comme infondés.
20. TIERS PAYANT
Pour faciliter l’accès aux soins, la mutuelle a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements
hospitaliers et des professionnels de santé.
La mutuelle peut assurer ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et sous réserve
du paiement des cotisations, la prise en charge des frais engagés par le membre participant ou,
le cas échéant, par ses ayants droit.
Si, après avoir payé le praticien ou l’établissement hospitalier, il s’avère que les droits d’un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d’assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire
est tenu de procéder au remboursement de l’intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son compte. En cas de non-remboursement, la mutuelle se réserve le droit d’engager
une procédure contentieuse à son encontre.
La mutuelle délivre des cartes de tiers payant aux membres participants bénéficiaires des garanties de la présente notice pour leur permettre de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été conclue.
Le membre participant et ses ayants droit ne peuvent en faire l’usage que si les cotisations sont à
jour ou si le souscripteur du contrat est à jour du paiement des cotisations. La mutuelle se réserve
le droit de ne pas délivrer les cartes de tiers payant si les cotisations ne sont pas à jour.
21. LIMITE DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la
charge de l’assuré ou du membre participant, après les remboursements de toutes
natures auxquels il a droit.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la mutuelle ou un autre organisme
assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l’ensemble
des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la mutuelle seraient
réduites à due concurrence.
Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les
frais pris en charge par la mutuelle sera dans l’obligation de lui en reverser le montant.
Si le bénéficiaire est partiellement garanti par une police individuelle d’accident, la
mutuelle ne prend à sa charge que les frais non couverts par la police dans la limite de
ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses statuts.
La mutuelle ne peut indemniser des frais déjà remboursés par le premier organisme.
Si tel était le cas, le bénéficiaire serait dans l’obligation de reverser à la mutuelle le
montant des prestations indûment versées.
Pour les soins engagés à l’étranger, le membre participant sera remboursé sur présentation de justificatifs et sur la base de remboursement de la Sécurité sociale française ou de la Caisse des Français à l’Étranger. Dans tous les cas, les prestations sont
payables en France et en euros. Pour ce faire, le membre participant adresse à la Sécurité sociale les pièces nécessaires au remboursement de telle sorte que la mutuelle
puisse intervenir sur la base de la nomenclature des actes médicaux permettant à la
mutuelle d’effectuer, le cas échéant, le remboursement des prestations complémentaires.
Les soins, actes médicaux ou hospitalisations commencés ou prescrits avant la date
d’adhésion sont exclus de la garantie.
Le montant, la durée ou le nombre d’actes remboursables peuvent être plafonnés pour
certaines garanties tels que précisés aux conditions particulières du présent contrat.
- la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L162-5-3 du
Code de la Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant
ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
- les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de
santé auquel il a eu recours, à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter.
Pour toutes ses garanties santé, hormis les prestations visées par les articles L. 871-1,
R.871-1, R.871-2 et L.911-7 du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d’application,
la mutuelle n’intervient pas dans les frais occasionnés par :
- un accident résultant d’un état d’ivresse reconnu ou d’usage de stupéfiants non prescrits médicalement ou de la participation de l’adhérent à des paris ;
- les blessures consécutives à des duels, à une mutilation volontaire ou tentative de suicide.
De même, sont exclus de tous les remboursements accordés par la mutuelle :
- les blessures résultant des faits de guerre civile ou étrangère, d’émeutes ou autres
mouvements populaires, les blessures occasionnées par les cataclysmes, les pandémies ou par la désintégration d’un noyau atomique, les radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou de produits et déchets radioactifs ;
- toute intervention relevant des soins gratuits aux victimes de guerre (article L.115 du
Code des pensions militaires), accidents sportifs dans le cadre d’un exercice professionnel ou scolaire, transfusion sanguine avec ou sans intervention chirurgicale par
incompatibilité de groupes A, B, O ou rhésus engageant la responsabilité du praticien
ou de son auxiliaire médical ;
- toute intervention de chirurgie esthétique à moins que celle-ci ne soit consécutive à
un accident, les cures d’amaigrissement et de rajeunissement ;
- les hospitalisations en long séjour spécialisé (maisons d’accueil spécialisées pour
adultes handicapés - maisons de long séjour et retraite, de gériatrie - maisons d’enfants à caractère sanitaire non spécialisé, instituts médico-pédagogiques, médicoculturels et médico-psychopédagogiques), les hospitalisations et les séjours en
établissement thermal, si ce dernier n’est pas effectué en établissement hospitalier.
25. FAUSSES DÉCLARATIONS
Fausses déclarations intentionnelles
En application de l’article L.221.14 du Code de la mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle en cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence
ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle,
alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur
la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a
droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
Fausses déclarations non intentionnelles
En application de l’article L.221-15 du Code de la mutualité, l’omission ou la déclaration
inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne
pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion.
Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir
l’adhésion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par le membre participant.
À défaut d’accord de celui-ci, le bulletin d’adhésion prend fin dix jours après la notification
adressée au membre participant par lettre recommandée. La mutuelle restitue à celui-ci la
portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus. Dans le cas où la
constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion
du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport aux taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
22. PRESCRIPTION
26. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Toute action dérivant de la présente notice se prescrit par deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du
fait du membre participant que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit contre la mutuelle a pour
cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers
a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été
indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la
prescription et par la désignation d’expert à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre
recommandée avec avis de réception adressée par la mutuelle au souscripteur ou au
membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le
membre participant ou l’ayant droit, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour
compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait
été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une
cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales.
Le membre participant ainsi que toute personne, objet d’une gestion pour compte de tiers, peut
demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les
fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer
ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège social.
Le membre participant peut s’opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des
entreprises extérieures dans un but de prospection commerciale, en adressant à la mutuelle un
courrier demandant qu’aucune information le concernant ne soit communiquée à des tiers.
23. SUBROGATION
Par application des dispositions de l’article L.224-9 du Code de la mutualité et pour le paiement
des prestations à caractère indemnitaire, la mutuelle est subrogée jusqu’à concurrence desdites
prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs
ayants droit contre les tiers responsables.
Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant
ou ses ayants droit s’engage à déclarer à la mutuelle tout accident dont il est victime dans les
48 heures.
24. RISQUES EXCLUS
Sont exclus des remboursements accordés par la mutuelle :
- les participations forfaitaires prévues au paragraphe 2 de l’article L322-2 du Code de
la Sécurité sociale et à ses textes d’application ;
27. RÉCLAMATION / MÉDIATION
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des statuts et des contrats collectifs,
le membre participant peut s’adresser aux points d’accueil de la mutuelle (agences et centre
d’appel), par tout canal de communication à sa disposition (courrier, fax, mail, téléphone). Le
membre participant peut également s’adresser au Service Consommateurs au siège social de la
mutuelle au 353, Bd du Président Wilson – CS 21645 - 33079 BORDEAUX Cedex.
Lorsque toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le membre participant peut avoir
recours au service du médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité Française. La
saisine du médiateur doit être réalisée par lettre recommandée avec avis de réception envoyée
à l’attention du médiateur et envoyée au siège social de la mutuelle sise 353, Bd du Président
Wilson –CS 21645 - 33079 BORDEAUX Cedex.
Le dossier de saisine doit comporter les éléments jugés indispensables à l’examen de la prétention dont la liste peut être transmise sur simple demande effectuée auprès du Service Consommateurs de la mutuelle. Tout document supplémentaire nécessaire à l’étude du dossier devra
être transmis par le membre participant au Service Consommateurs sur demande du médiateur.
28. AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL
ET DE RÉSOLUTION
Conformément au Code de la mutualité, la mutuelle est soumise à l’Autorité de contrôle prudentiel
et de résolution située 61 rue Taitbout – 75436 PARIS Cedex 09. – www.acpr.banque-france.fr
MUTUELLE MYRIADE - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité,
immatriculée au répertoire Sirène sous le n° 382 968 865. Myriade est une mutuelle de l’Union EOVI.