Notice d`information de la mutuelle Myriade Portant sur un contrat

Notice d’information de la mutuelle Myriade
Portant sur un contrat collectif à adhésion obligatoire
Garanties "Frais de santé"
(MNIC_0004_01_0414)
CHAPITRE 1 : DISPOSITIONS GÉNÉRALES
La présente notice d’information est rédigée conformément à l’article L.221-6 du Code de la
mutualité. Cette notice définit les garanties frais de santé instituées au sein de l’entreprise et ses
modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir afin d’obtenir le règlement des
prestations.
1. OBJET
Les dispositions de la présente notice déterminent les conditions dans lesquelles la mutuelle
assure des garanties frais de santé, dans un cadre collectif et obligatoire, au profit des salariés
de l’employeur (souscripteur), relevant de la(les) catégorie(s) visée(s) dans l’acte juridique ayant
institué le régime frais de santé.
Les garanties sont mises en place à titre obligatoire dans les conditions prévues aux dispositions
de l’article L.911-1 du Code de la Sécurité sociale.
Dans le cas où des facultés de dispenses d’affiliation sont prévues dans l’acte juridique ayant
institué le régime, le souscripteur à l’obligation de demander aux salariés bénéficiaires d’une
dispense d’affiliation de justifier chaque année de la réalité de celle-ci ;
À la date de leur affiliation, les salariés du souscripteur deviennent membres participants de la
mutuelle.
2. GARANTIES
Les garanties proposées par la mutuelle sont des garanties relatives au remboursement des frais
de santé, telles que définies aux tableaux des garanties joints en annexe de la présente notice.
La présente notice d’information est relative à un contrat collectif obligatoire ayant la qualité de
contrat responsable au sens de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et des articles
R.871-1 et R.871-2 de ce même code. Les garanties et les niveaux de remboursement suivront
les évolutions législatives et règlementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui
pourraient intervenir ultérieurement.
3. BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires des garanties souscrites, et sous réserve de dérogations spécifiques, sont :
- le salarié relevant des catégories visées dans l’acte juridique ayant institué le régime ;
- les ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié.
Sont considérés comme ayants droit :
- le conjoint, concubin, partenaire lié au membre participant par un pacte civil de solidarité (PACS),
à charge ou non au sens de la Sécurité sociale, qu’il exerce ou non une activité professionnelle ;
- les enfants du membre participant à charge au sens de la Sécurité sociale, au plus tard jusqu’au
1er du mois suivant leur 20e anniversaire ou de leur 28e anniversaire s’ils poursuivent des
études ou n’exercent pas une activité rémunérée au-delà de 55 % du SMIC ou lorsqu’ils sont
atteints d’une incapacité permanente d’un taux égal ou supérieur à 80 % ;
- les personnes vivant sous le même toit que le membre participant – ascendants, descendants ou
collatéraux - et effectivement à sa charge au sens de l’article L.313-3 du Code de la Sécurité sociale.
4. EFFET – DURÉE - RENOUVELLEMENT
La présente notice prend effet à la date indiquée dans l’acte juridique ayant institué le régime et pour
lequel le souscripteur a souscrit un contrat d’assurance frais de santé. Ce dernier est souscrit dans
le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Il est renouvelable
au 1er janvier de chaque année par tacite reconduction sauf dénonciation envoyée par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant la date d’échéance par l’une des parties.
5. RÉSILIATION
5.1. RÉSILIATION À L’INITIATIVE DU SOUSCRIPTEUR
Le contrat d’assurance frais de santé prend fin en cas de résiliation par le souscripteur, si elle est
signifiée à la mutuelle par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux mois avant
la fin de l’année civile.
5.2. RÉSILIATION À L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE
La mutuelle peut résilier le contrat d’assurance annuellement par lettre recommandée au moins
deux mois avant la fin de l’année civile et en cas de non-paiement des cotisations par le souscripteur, dans les conditions prévues à l’article 13 de la présente notice.
6. ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES
6.1 LORS DE LA MISE EN PLACE DU CONTRAT D’ASSURANCE FRAIS DE
SANTÉ
Les garanties s’appliquent immédiatement sans délai de stage à la date d’effet du contrat d’assurance frais de santé.
Sont admis à bénéficier des garanties à la date d’effet du contrat d’assurance frais de santé, les
salariés de la ou des catégories(s) définie(s) dans l’acte juridique ayant institué le régime ainsi
que, le cas échéant, leurs ayants droit inscrits au bulletin d’affiliation signé par le salarié et remis
à l’employeur qui se charge de l’adresser à la mutuelle.
6.2 PENDANT LA VIE DU CONTRAT D’ASSURANCE FRAIS DE SANTÉ
• Sauf clause d’ancienneté d’au maximum 6 mois prévue dans l’acte juridique ayant institué le
régime, et pour les salariés engagés postérieurement à la prise d’effet du contrat d’assurance
frais de santé, leur admission prend effet à la date d’engagement, sous réserve qu’ils soient
déclarés à la mutuelle dans le mois suivant leur date d’engagement. L'adhésion entraîne l'affiliation des ayants droit inscrits sur le bulletin d’affiliation du salarié, remis à l’employeur par
celui-ci.
• Les ayants droit sont admis à bénéficier des garanties à la date inscrite au bulletin de modification signé par le salarié et remis par celui-ci à l’employeur dès qu’il a connaissance de la
modification de sa situation. Les modifications sont prises en considération sous réserve du
respect des modalités spécifiées ci-dessous :
- pour les conjoints ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité le bulletin de modification
doit parvenir à la mutuelle dans le mois suivant l’union du salarié ;
- pour les concubins, le bulletin de modification doit parvenir à la mutuelle dans les mêmes
conditions et sous réserve de fournir un justificatif de vie commune ;
- pour les enfants à charge du salarié, le bulletin de modification doit parvenir à la mutuelle dans
le mois suivant la naissance, l’adoption ou le rattachement au foyer de l’enfant ;
- pour les ascendants, descendants ou collatéraux, le bulletin de modification doit parvenir à la
mutuelle dans le mois qui suit le rattachement à charge du salarié au sens de l’article L.313-3
du Code de la Sécurité sociale et sous réserve de fournir le justificatif de rattachement du régime
obligatoire.
En cas de non-respect des modalités précitées, les ayants droit ne seront admis à bénéficier des
garanties que le 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de modification par la mutuelle.
7 – CHANGEMENT DU NIVEAU DE GARANTIE
Le choix de niveau de garantie (base ou base + option) se fait lors de l’adhésion par le biais du
bulletin d’affiliation, et ce, pour une durée de 12 mois minimum dans le niveau de garantie sélectionné. Le salarié et ses ayants droit bénéficient du même niveau de garantie. En d’autres termes,
le salarié choisi un niveau de garantie identique pour lui-même et ses ayants droit.
Lors d’un changement de garantie, la nouvelle période d’engagement dans le nouveau niveau de
garantie s’étend sur une durée de 12 mois minimum.
Sur demande écrite du salarié et remise par celui-ci à l’employeur, le changement de la base
vers l’option est possible au 1er janvier de l’année qui suit la demande. Dans ce cas, un délai de
carence de 2 mois peut s’appliquer pour le salarié et les ayants droit, sur la partie des prestations
améliorées.
En revanche, la modification de l’option vers la base n’est possible que sur demande de dérogation formulée par le salarié et remise par celui-ci à l’employeur et sur accord de la mutuelle en
fonction des évolutions dans les situations familiales ou financières du salarié et de ses ayants
droit.
8. MODIFICATION DES GARANTIES
À L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE
Toute modification des garanties prévues par la présente notice fera l’objet d’une nouvelle notice
d’information ou d’un un additif à la notice d’information initiale comportant les modifications
apportées aux garanties.
Dans ce cas, le souscripteur est tenu de remettre aux salariés la nouvelle notice d’information ou
l’additif à la notice d’information initiale.
9. SUSPENSION DES GARANTIES
• Les garanties sont suspendues de plein droit dans les cas de suspension du contrat de travail
du salarié prévus par la législation en vigueur, notamment en cas de :
- congé sabbatique visé à l’article L.3142-91 et suivants du Code du travail ;
- congé pour création d’entreprise visé à l’article L.3142-78 et suivants du Code du travail ;
- congé parental d’éducation visé à l’article L.1225-47 du Code du travail ;
- et tout autre congé considéré par la législation du travail comme un cas de suspension
du contrat de travail (hormis la suspension du contrat de travail pour cause de maladie,
maternité ou accident).
La suspension des garanties intervient à la date de cessation de l’activité professionnelle et reprend effet dès la reprise du travail par l’intéressé sous réserve que la mutuelle en soit informée
dans le mois suivant la reprise.
Pendant la période de suspension, aucune cotisation n’est due au titre de l’intéressé et ses frais
médicaux survenant pendant cette période ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre de
la présente notice d’information.
Toutefois, sous réserve qu’il en fasse la demande au plus tard dans le mois suivant la suspension
de son contrat de travail et qu’il s’acquitte directement et intégralement de ses cotisations, le
salarié et ses ayants droit bénéficient de la faculté de rester couverts par la garantie frais de
santé avec des cotisations similaires à celles des actifs pendant la période de suspension du
contrat travail.
• Pour le salarié dont le contrat de travail est suspendu mais qui bénéficie d’un maintien de
salaire partiel ou total de l’employeur ou d’indemnités journalières complémentaires financées
au moins pour partie par l’employeur (maladie, maternité ou accident), les garanties sont maintenues moyennant paiement des cotisations. Dans ce cas, le financement des garanties est
assuré conjointement par l’employeur ou le salarié dans les mêmes proportions que celles
appliquées antérieurement à la suspension du contrat de travail.
10. TERME DES GARANTIES
• Les garanties cessent à la date d’effet de la résiliation du contrat d’assurance frais de santé
par le souscripteur.
Dans ce cas, la mutuelle peut proposer aux salariés une garantie de frais de santé à titre individuel, dont les conditions tarifaires sont les mêmes que celles proposées aux autres membres
de la mutuelle.
• Pour le salarié, les garanties cessent à compter de la date de rupture du contrat de travail ou de
passage dans une catégorie de personnel non visée par l’acte juridique ayant institué le régime
frais de santé.
Dès qu'un salarié cesse d'appartenir à l'effectif couvert, le souscripteur doit le signaler à la mutuelle dans un délai de 15 jours suivant l'événement.
Le salarié et les ayants droit ne bénéficiant plus des garanties de la présente notice, pour quelle
que cause que ce soit, doivent obligatoirement restituer au souscripteur sa (ses) carte(s) de tiers
payant afin que le souscripteur la(les) retourne(nt) à la mutuelle. En cas d’utilisation de la (les)
carte(s) de tiers payant par le salarié et/ou ses ayants droit, la mutuelle se réserve le droit d’engager une procédure contentieuse de remboursement des prestations indues à l’égard du salarié
ou de ses ayants droit.
10.1 - MAINTIEN DE GARANTIE DU SALARIE AU TITRE DE L’ARTICLE 4
DE LA LOI EVIN N° 89-1009 DU 31/12/1989
Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues à l'article 2 de la
présente loi, en vue d'obtenir le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident, le contrat ou la convention doit prévoir, sans condition de
période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels la mutuelle maintient cette couverture:
• Ainsi, les anciens salariés ont la faculté de continuer à bénéficier de la garantie frais de santé
de la présente notice, lorsqu’ils sont :
- bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ;
- titulaires d'une pension de retraite ;
- privés d'emploi et perçoivent un revenu de remplacement.
Cette faculté est possible sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la
demande écrite auprès de la mutuelle, dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de
travail ou le cas échéant, dans les six mois qui suivent l’expiration de la période durant laquelle ils
bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
La mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus
tard dans les deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou la fin de la
période du maintien des garanties à titre temporaire.
• Par ailleurs, les ayants droit du salarié décédé peuvent bénéficier d’une couverture frais de
santé, pendant une durée (maximale) de douze mois à compter du décès, sous réserve que les
intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès du salarié. L’employeur en
informe la mutuelle, qui adresse la proposition de maintien de couverture aux ayants droit dans
le délai de deux mois à compter du décès.
Le nouveau contrat ou la nouvelle convention doit prévoir que la garantie prend effet, au plus tard,
au lendemain de la demande.
Les tarifs applicables aux personnes visées par le présent article ne peuvent être supérieurs de
plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, et ce, tel que prévu par le décret
n° 90-769 du 30/08/1990.
10.2 - PORTABILITÉ DES DROITS
Les dispositions de l’article 14 de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008
modifié par avenant n°3 du 18 mai 2009 imposent au souscripteur de proposer un maintien des
garanties de la présente notice aux salariés dont le contrat de travail a été rompu.
• Au titre de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale et à compter du 1er juin 2014 :
Les salariés garantis à titre collectif et obligatoire par la présente notice bénéficient du maintien à
titre gratuit de la couverture frais de santé en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage selon
les conditions suivantes :
- Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail
et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée
du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont
consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
- Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez l’employeur ;
- Les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;
- L’ancien salarié justifie auprès de la mutuelle, à l’ouverture et au cours de la période de maintien
des garanties, des conditions prévues au présent article ;
- L’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe la mutuelle de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Dans l’hypothèse où le salarié dont le contrat de travail est rompu dans les conditions prévues à
l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, et si celui-ci fait valoir son droit au maintien de la
garantie frais de santé, à l’issue du délai d’expiration de son droit à portabilité, il peut en bénéficier
sous réserve d’en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de
travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils
bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.
La mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ses anciens salariés au plus
tard dans le délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la
fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire.
S’agissant des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, l’employeur en informe la mutuelle qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de
deux mois à compter du décès. Elles bénéficieront du maintien de la garantie frais de santé dans
les conditions prévues à l’article 10.1 du présent contrat.
CHAPITRE 2 : COTISATIONS
11. FIXATION ET ÉVOLUTION DES COTISATIONS
Les cotisations sont fixées dans l’acte juridique ayant institué le régime frais de santé.
Elles sont exprimées soit en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en
vigueur le premier jour de la période considérée pour chaque échéance de cotisation, soit sur la
base d'un montant forfaitaire en euros.
La mutuelle se réserve le droit de faire évoluer ses taux de cotisations au 1er janvier de chaque
année en cas d’évolution du nombre de bénéficiaires, de la moyenne d’âge du groupe assuré, de
l’évolution des dépenses de santé pouvant impacter l’équilibre des risques portés et des résultats
du contrat d’assurance frais de santé (prestations/cotisations).
Les cotisations intègrent par ailleurs les frais de gestion et d’acquisition ainsi que toutes les taxes
ou contributions réglementaires dès lors qu’elles entrent en application, entre autres :
- le(s) prélèvement(s) lié(s) à la taxe de solidarité ;
- la taxe sur les conventions d’assurance ;
- ainsi que les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs ou techniques
et toutes autres contributions ou taxes qui s’appliqueraient sur le contrat d’assurance frais
de santé.
En cas de modification des dispositions réglementaires ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale entraînant une modification de tout ou partie des engagements
de la mutuelle, le souscripteur et la mutuelle s'engagent à réviser les cotisations et/ou les garanties à compter, au plus tôt, de la date d'application par la Sécurité sociale des dispositions et/ou
des bases de remboursement nouvelles.
Dans ce cas, la révision des cotisations et/ou des garanties fait l'objet d'un avenant, aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, signé entre le souscripteur et la mutuelle.
En cas de désaccord entre les parties sur la signature d'un avenant, aux conditions particulières,
les cotisations et les garanties resteront identiques en valeurs absolues à celles appliquées avant
les modifications des dispositions réglementaires ou législatives et/ou des bases de remboursement de la Sécurité sociale, ces modifications ne pouvant en aucun cas augmenter, en valeurs
absolues, les engagements de la mutuelle.
En cas de signature d'un avenant, les salariés en sont informés par la remise d'une nouvelle
notice d’information ou d’un additif à la notice d’information initiale, établi par la mutuelle et
remis par le souscripteur. La preuve de la remise, au salarié, de la nouvelle notice d’information
ou de l’additif à la notice d'information initiale, incombe au souscripteur du contrat d’assurance
frais de santé.
12. PAIEMENT DES COTISATIONS
Le paiement de la cotisation est annuel. Il peut s’effectuer selon la périodicité et les modalités de
paiement définies entre le souscripteur et la mutuelle.
Le fractionnement de la cotisation ne constitue qu’une facilité de paiement accordée par la mutuelle. Il ne peut avoir pour effet de modifier la date d’échéance de la cotisation annuelle qui reste,
dans tous les cas, exigible en totalité.
12.1. PAIEMENT DE LA COTISATION PAR LE SOUSCRIPTEUR
a) État déclaratif
Le souscripteur doit faire parvenir à la mutuelle un état déclaratif mentionnant :
- le nombre de salariés : pour la personne nouvellement inscrite, la cotisation est due à compter
du début du mois d’entrée dans la catégorie assurée ; pour la personne radiée, la cotisation est
due jusqu’à la fin du mois où elle cesse d’appartenir à la catégorie assurée.
- et plus généralement toutes les modifications intervenues dans la liste des bénéficiaires par
suite notamment de mariage, divorce, naissance, licenciement, retraite ou décès...
b) Moyen de paiement
La modalité de paiement des cotisations est stipulée aux conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé. Le paiement est effectué soit :
• Par prélèvement automatique
Dans ce cas, il doit être transmis à la mutuelle un mandat de prélèvement SEPA accompagné d’un
relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne.
En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de prélèvements), la mutuelle se réserve
le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
Le souscripteur s’acquittant des cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant
annuler cette procédure devra en faire la demande par écrit à la mutuelle. Il devra alors s’acquitter
du solde des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours par tout autre moyen à sa
convenance.
• Par chèque entreprise
Dans ce cas, le paiement de la cotisation par chèque doit parvenir à la mutuelle avant le 10 du
mois de l’échéance des cotisations définie aux conditions particulières.
En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejets de chèques), la mutuelle se réserve le
droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
• Par virement sur le compte bancaire de la mutuelle
Dans ce cas, le paiement de la cotisation par virement doit parvenir à la mutuelle avant le 10 du
mois de l’échéance des cotisations définie aux conditions particulières.
En cas d’incidents de paiement répétés, la mutuelle se réserve le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
Dans tous les cas, le souscripteur est seul responsable du paiement des cotisations, y compris en
ce qui concerne le paiement de la part salariale éventuelle.
12.2. PAIEMENT DE LA COTISATION DES AYANTS DROIT DU SALARIÉ
BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ À TITRE FACULTATIF
• Dans le cas où le paiement de la cotisation des ayants droit à titre facultatif est précompté directement par le souscripteur sur le salaire du salarié auquel ils sont rattachés, les dispositions
de l’article 12.1 précité s’appliquent.
• En revanche, dans le cas où le paiement de la cotisation des ayants droit à titre facultatif est
réglé directement par le salarié auquel ils sont rattachés, les modalités de paiement sont définies comme indiqué ci-après :
Le fractionnement au mois ou au trimestre n’est autorisé que pour les paiements par prélèvements automatiques sur un compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne ouvert dans
un établissement financier français. Le salarié devra transmettre à la mutuelle un mandat de
prélèvement SEPA accompagné d’un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne.
À défaut de dispositions contraires prévues au bulletin d’affiliation, la mutuelle prélèvera en début
de mois la part de cotisation due par le salarié pour la garantie de ses ayants droit à titre facultatif.
Les dates de prélèvement sont préalablement portées à la connaissance du salarié.
Le salarié s’acquittant des cotisations par prélèvement sur compte bancaire et souhaitant annuler
cette procédure devra en faire la demande par écrit à la mutuelle. Il devra alors s’acquitter du
solde des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile en cours par tout autre moyen à sa
convenance.
Le salarié, ayant opté pour un mode de paiement autre que le prélèvement automatique doit :
- pour le paiement ANNUEL, effectuer son versement avant le 1er janvier de l’année civile ;
- pour le paiement SEMESTRIEL, effectuer son premier versement avant le 1er janvier de
l’année civile et le deuxième versement avant le 1er juillet de la même année.
En cas d’incidents de paiement répétés (exemple : rejet de prélèvement ou de chèque), la mutuelle se réserve le droit :
- de supprimer les facilités de paiement qu’elle a accordé,
- d’exiger le paiement annuel de la cotisation.
13. NON-PAIEMENT DES COTISATIONS
13.1 NON-PAIEMENT DE LA COTISATION PAR LE SOUSCRIPTEUR
Conformément à l’article L.221-8 du Code de la mutualité et à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après
la mise en demeure du souscripteur.
Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse au souscripteur, la mutuelle l’informe des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie. Le salarié est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de
paiement de la cotisation par le souscripteur est susceptible d’entraîner la résiliation du contrat
d’assurance frais de santé, sauf s’il entreprend de se substituer au souscripteur pour le paiement
des cotisations.
La mutuelle a le droit de résilier le contrat d’assurance frais de santé dix jours après le délai de
trente jours précité.
Le contrat d’assurance frais de santé non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où,
sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celle-ci les cotisations arriérées et celles
venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de
poursuite et de recouvrement.
Les statuts de la mutuelle peuvent prévoir les conditions dans lesquelles la mutuelle applique, à
défaut du paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance les majorations de retard
à la charge exclusive du souscripteur et la mutuelle se réserve le droit poursuivre en justice
l’exécution du contrat d’assurance frais de santé.
13.2 NON-PAIEMENT DE LA COTISATION PAR LE SALARIÉ AU PROFIT DE
SES AYANTS DROIT À TITRE FACULTATIF
La procédure de non-paiement des cotisations telle que prévue à l’article L.221- 8 - II du Code de
la mutualité s’applique au non-paiement de la cotisation due par le salarié au profit de ses ayants
droit à titre facultatif. Dans ce cas, l’ayant droit dont la cotisation n’a pas été acquittée peut faire
l’objet d’une procédure de radiation de la part de la mutuelle.
CHAPITRE 3 : GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
14. RISQUES COUVERTS
14.1. DÉFINITION DES GARANTIES
Les garanties frais de santé sont définies dans les tableaux de garanties annexés à la présente
notice. Elles ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au salarié et
éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés
pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par la Sécurité
sociale au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.
Il peut également s’agir des prestations en espèces ou des prestations supplémentaires à celles
versées par la Sécurité sociale. Ces prestations sont précisées dans les tableaux des garanties.
14.2. MODALITÉS DE MODIFICATION DES GARANTIES
Toute modification des garanties prévues par la présente notice doit faire l’objet d’un avenant
signé par la mutuelle et le souscripteur.
Le souscripteur est tenu de remettre aux salariés une nouvelle notice d’information ou un additif
à la notice d’information initiale, établi par la mutuelle et comportant les modifications apportées
aux garanties. La preuve de la remise, au salarié, de la nouvelle notice d’information ou de l’additif
à la notice d’information initiale, incombe au souscripteur.
15. ASSIETTE DES PRESTATIONS
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de responsabilité selon la réglementation des
régimes d’assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, indiqués aux
conditions particulières du contrat d’assurance frais de santé, déduction faite du remboursement
du régime obligatoire, s’il existe.
L’attention des salariés et du souscripteur est attirée sur le fait que les prestations seront appelées
à évoluer au cours des années à venir pour tenir compte des dispositions réglementaires qui
doivent être prises dans le cadre de l’application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie.
Si les remboursements ou les tarifs de responsabilité du régime obligatoire sont modifiés en cours
d’année, la mutuelle se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était
le sien en valeur absolue avant la modification selon les modalités définies à l’article 11.
Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être
indemnisés.
Pour les soins engagés à l’étranger, le salarié sera remboursé sur présentation de justificatifs et
sur la base de remboursement de la Sécurité sociale française ou de la Caisse des Français à
l’Étranger. Dans tous les cas, les prestations sont payables en France et en euros. Pour ce faire,
le salarié adresse à la Sécurité sociale les pièces nécessaires au remboursement de telle sorte
que la mutuelle puisse intervenir sur la base de la nomenclature des actes médicaux permettant
à la mutuelle d'effectuer, le cas échéant, le remboursement des prestations complémentaires.
Sauf exclusions générales ou particulières propres à chaque risque, la mutuelle complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le détail figurant aux conditions particulières
du contrat d’assurance frais de santé.
Sauf cas particulier, l’absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne
pas lieu au remboursement des soins de la part de la mutuelle.
16. RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
Pour pouvoir bénéficier des prestations, le salarié et le souscripteur doivent être à jour de leurs
cotisations et les droits du salarié doivent être ouverts, conformément aux dispositions de l’article
6 de la présente notice.
La mutuelle s’autorise à réclamer les paiements indus auprès des salariés ou des tiers, dans un
délai maximum de 2 ans, après la date figurant sur le décompte concerné.
Le règlement des prestations s'effectue par virement bancaire sur le compte du salarié ou du
bénéficiaire :
• soit sur présentation des pièces justificatives suivantes :
- les décomptes originaux, délivrés par le régime obligatoire d'assurance maladie ;
- les originaux des factures acquittées, établies par l'établissement hospitalier, par l'établissement
thermal, par les praticiens ;
- les photocopies des notifications du régime obligatoire concernant le refus de la prise en charge
des actes, ainsi que la note d'honoraires codifiant les soins dispensés.
• soit en relation directe avec les organismes gestionnaires du régime d’assurance maladie obligatoire, sauf renonciation du membre participant ou de ses ayants droit.
Des justificatifs originaux pourront être exigés :
- pour les frais de santé particuliers, comme l'hospitalisation médicale ou chirurgicale, les frais
d'optique, les cures thermales, la maternité, ... ;
- pour les actes refusés, mais codifiés par le régime obligatoire ;
- pour les actes non pris en charge par le régime obligatoire (pharmacie, médecines douces par
exemple).
Tout autre justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.
La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations par la mutuelle
est celle indiquée sur les décomptes de remboursement des régimes d’assurance maladie obligatoire ou à défaut la date d'exécution des soins ou la date d'achat des produits.
La mutuelle ne peut être tenue pour responsable si le bénéficiaire, ayant la chambre particulière
dans sa garantie ne peut en bénéficier par manque de place disponible dans l'établissement qu'il
aura choisi.
17. PRESTATIONS EN INCLUSION
AU CONTRAT D’ASSURANCE FRAIS SANTÉ
La mutuelle en application des dispositions de l’article L.221-3 du Code de la mutualité a souscrit
auprès d’organismes spécialisés différentes garanties qu’elle propose au souscripteur du contrat
collectif obligatoire frais de santé afin que celui-ci en fasse bénéficier ses salariés.
17.1. ASSISTANCE
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme spécialisé dans l’assistance, un contrat à adhésion
collective au profit d’une partie de ses membres participants domiciliés en France métropolitaine,
présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations figurant au contrat Myriade Assistance. Lorsque la garantie du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres
participants et leurs ayants droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information est annexée à la présente notice.
17.2. GARANTIE OBSÈQUES
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme agréé dans la couverture des risques "vie", un
contrat à adhésion collective au profit d’une partie de ses membres participants domiciliés en
France métropolitaine, présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat a pour objet de couvrir de manière forfaitaire les frais d’obsèques lors du décès du
membre participant ou de l’un de ses ayants droit.
Ce contrat fait l’objet d’une convention annuelle définissant les prestations servies. Lorsque la
garantie du membre participant le prévoit et selon les modalités prévues au tableau de garantie,
les membres participants et/ou leurs ayants droit à charge sont couverts par cette convention
dont la notice d’information est annexée à la présente notice.
17.3. RENFORT LOISIRS
La mutuelle a souscrit auprès d’un organisme agréé dans la couverture des risques "accidents"
dans le cadre des activités sportives et de loisirs, un contrat à adhésion collective présenté en
inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat a pour objet le versement d’un capital santé additionnel aux remboursements du régime obligatoire et de la mutuelle en cas d’accident de sports ou de loisirs, ainsi qu’une assistance rapatriement et la prise en charge des frais de recherche et de secours.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations servies. Lorsque la garantie
du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres participants et leurs ayants
droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information est annexée à la
présente notice.
17.4. PROTECTION JURIDIQUE RECOURS MÉDICAL
La mutuelle a souscrit auprès d’un opérateur agréé dans l’assistance et la protection juridique
"Recours Médical", un contrat à adhésion collective présenté en inclusion dans certaines garanties santé.
Ce contrat prévoit, en cas de litige ou de différend résultant d’un accident médical susceptible
d’engager la responsabilité du corps médical ou de répondre à la qualification d’aléa thérapeutique étant survenu postérieurement à la prise d’effet de la convention et postérieurement à
l’adhésion du membre participant et de ses ayants droit :
- un service d’assistance juridique par téléphone,
- un service d’assistance de proximité,
- un service de protection juridique pour faire valoir les droits des assurés en justice.
Ce contrat fait l’objet d’une convention définissant les prestations servies. Lorsque la garantie
du membre participant et de ses ayants droit le prévoit, les membres participants et leurs ayants
droit à charge sont couverts par cette convention dont la notice d’information est annexée à la
présente notice.
CHAPITRE 4 : DISPOSITIONS DIVERSES
18. CONTRÔLE
La mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un
dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande
ou bénéficie de prestations au titre de la présente notice.
En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle ou sans réponse de sa part au
complément d’informations demandé par le professionnel de santé, les actes ne donneront pas
lieu à prise en charge de la part de la mutuelle.
a) Le conseil d’administration peut désigner un médecin chargé du contrôle. Le montant des
vacations et honoraires du médecin chargé du contrôle est supporté par la mutuelle. En tout état
de cause, le membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son
choix dont les honoraires seront à sa charge.
b) Le conseil d’administration contrôle la réalité des dépenses ou des événements justifiant l’intervention de la mutuelle.
Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle, afin d’éclairer sa décision, peut également demander, à qui de droit, par le biais de son médecin conseil, la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses
engagées.
Le médecin conseil peut s’adjoindre, le cas échéant, l’avis d’un médecin expert. Les frais engendrés par cette mission restent à la charge de la mutuelle. En tout état de cause, le membre participant dispose de la faculté de se faire assister par le médecin de son choix dont les honoraires
seront à sa charge.
En cas de contestation par le membre participant de ces deux avis, un troisième médecin expert
peut être désigné par le médecin conseil de la mutuelle et le médecin choisi par le membre participant. Dans le cas où un accord ne pourrait intervenir sur la désignation de ce troisième médecin,
celui-ci serait désigné, à la demande de la mutuelle, par le président du Conseil départemental
de l’ordre des médecins. Dans ce cas, les honoraires seront à la charge de la partie dont les
arguments auront été reconnus comme infondés.
19. TIERS PAYANT
Pour faciliter l'accès aux soins, la mutuelle a signé directement ou par l’intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers payant avec des établissements
hospitaliers et des professionnels de santé.
La mutuelle peut assurer ainsi directement, dans la limite des garanties souscrites et sous réserve
du paiement des cotisations, la prise en charge des frais engagés par le salarié membre participant ou, le cas échéant, par ses ayants droit.
Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire, ce bénéficiaire
est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par la mutuelle pour son compte. En cas de non-remboursement, la mutuelle se réserve le droit d'engager
une procédure contentieuse à son encontre.
La mutuelle délivre des cartes de tiers payant aux salariés bénéficiaires des garanties de la présente notice pour leur permettre de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé
avec lesquels une convention a été conclue.
Le salarié et ses ayants droit ne peuvent en faire l’usage que si les cotisations sont à jour ou si
le souscripteur du contrat d’assurance frais de santé est à jour du paiement des cotisations. La
mutuelle se réserve le droit de ne pas délivrer les cartes de tiers payant si les cotisations ne sont
pas à jour.
20. LIMITE DES REMBOURSEMENTS
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie,
une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la
charge de l'assuré ou du membre participant, après les remboursements de toutes
natures auxquels il a droit.
Dans le cas où le cumul des prestations servies par la mutuelle ou un autre organisme
assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble
des dépenses réellement exposées, les prestations servies par la mutuelle seraient
réduites à due concurrence.
Le bénéficiaire recevant de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les
frais pris en charge par la mutuelle sera dans l'obligation de lui en reverser le montant.
Si le bénéficiaire est partiellement garanti par une police individuelle d'accident, la
mutuelle ne prend à sa charge que les frais non couverts par la police dans la limite de
ses tarifs de responsabilité et des clauses de ses statuts.
La mutuelle ne peut indemniser des frais déjà remboursés par le premier organisme.
Si tel était le cas, le bénéficiaire serait dans l’obligation de reverser à la mutuelle le
montant des prestations indûment versées.
Pour les soins engagés à l’étranger, le bénéficiaire sera remboursé sur présentation de
justificatifs et sur la base de remboursement de la Sécurité sociale française ou de la
Caisse des Français à l’Étranger. Dans tous les cas, les prestations sont payables en
France et en euros. Pour ce faire, le bénéficiaire adresse à la Sécurité sociale les pièces
nécessaires au remboursement de telle sorte que la mutuelle puisse intervenir sur la
base de la nomenclature des actes médicaux permettant à la mutuelle d'effectuer, le
cas échéant, le remboursement des prestations complémentaires.
Les soins, actes médicaux ou hospitalisations commencés ou prescrits avant la date
d’adhésion sont exclus de la garantie.
Le montant, la durée ou le nombre d’actes remboursables peuvent être plafonnés pour
certaines garanties tels que précisés aux tableaux des garanties de la présente notice.
21. PRESCRIPTION
Toute action dérivant de la présente notice se prescrit par deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du
fait du membre participant que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ;
- en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action du membre participant ou de l’ayant droit contre la mutuelle a pour
cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers
a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été
indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la
prescription et par la désignation d’expert à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre
recommandée avec avis de réception adressée par la mutuelle au souscripteur ou au
membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le
membre participant ou l’ayant droit, en ce qui concerne le règlement de la prestation.
22. SUBROGATION
Par application des dispositions de l’article L.224-9 du Code de la mutualité et pour le paiement
des prestations à caractère indemnitaire, la mutuelle est subrogée jusqu'à concurrence desdites
prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs
ayants droit contre les tiers responsables.
Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant
ou ses ayants droit s’engage à déclarer à la mutuelle tout accident dont il est victime dans les
48 heures.
24. FAUSSES DÉCLARATIONS
24.1 FAUSSES DÉCLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR
Peuvent être exclus les souscripteurs qui, de mauvaise foi, ont fait des déclarations
inexactes ou ont omis de communiquer des informations, selon les modalités prévues par
les articles L.221-14 et L.221-15 du code de la mutualité. L’exclusion d’un souscripteur
entraîne la cessation de la couverture prévue par la présente notice, à compter de la décision d’exclusion. En cas de fausse déclaration intentionnelle du souscripteur, la mutuelle
procède à l’exclusion immédiate du souscripteur, et pourra exiger le remboursement des
prestations indûment perçues.
24. 2 FAUSSES DÉCLARATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS (article
L.221-14 du Code de la mutualité)
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle est nulle, l’affiliation à la mutuelle étant maintenue, en cas de
réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour
la mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été
sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent alors
acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de
dommages et intérêts.
25. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour
compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l’auraient été si la gestion avait
été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l’objet d’une
cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales.
Le membre participant ainsi que toute personne, objet d’une gestion pour compte de tiers, peut
demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur
les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra
exercer ce droit d’accès et de rectification en s’adressant à la mutuelle à l’adresse de son siège
social.
Le membre participant peut s'opposer à ce que ses coordonnées soient communiquées à des
entreprises extérieures dans un but de prospection commerciale, en adressant à la mutuelle un
courrier demandant qu'aucune information le concernant ne soit communiquée à des tiers.
26. RÉCLAMATION / MÉDIATION
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des statuts et de la présente notice
d’information, le membre participant peut s’adresser aux points d’accueil de la mutuelle (agences
et centre d’appel), par tout canal de communication à sa disposition (courrier, fax, mail, téléphone). Le membre participant peut également s’adresser au Service Consommateurs au siège
social de la mutuelle au 353, Bd du Président Wilson - CS 21645 - 33079 BORDEAUX Cedex.
Lorsque toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le membre participant peut avoir
recours au service du médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité Française. La
saisine du médiateur doit être réalisée par lettre recommandée avec avis de réception envoyée
à l’attention du médiateur et envoyée au siège social de la mutuelle sise 353, Bd du Président
Wilson - CS 21645 - 33079 BORDEAUX Cedex.
Le dossier de saisine doit comporter les éléments jugés indispensables à l’examen de la prétention dont la liste peut être transmise sur simple demande effectuée auprès du Service Consommateurs de la mutuelle. Tout document supplémentaire nécessaire à l’étude du dossier devra
être transmis par le membre participant au Service Consommateurs sur demande du médiateur.
27. AUTORITÉ DE CONTRÔLE PRUDENTIEL
ET DE RÉSOLUTION
Conformément au Code de la mutualité, la mutuelle est soumise à l’Autorité de contrôle prudentiel
et de résolution située 61 rue Taitbout – 75436 PARIS Cedex 09.- www.acpr.banque-france.fr
23. RISQUES EXCLUS
Sont exclus des remboursements accordés par la mutuelle :
- les participations forfaitaires prévues au paragraphe 2 de l’article L.322-2 du Code de
la Sécurité sociale et à ses textes d'application ;
- la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L.162-5-3 du
Code de la Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant
ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
- les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel
de santé auquel il a eu recours, à accéder à son dossier médical personnel et à le
compléter.
Pour toutes les garanties santé, hormis les prestations visées par les articles L. 871-1,
R.871-1, R.871-2 et L.911-7 du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d'application,
la mutuelle n’intervient pas dans les frais occasionnés par :
- un accident résultant d’un état d’ivresse reconnu ou d’usage de stupéfiants non
prescrits médicalement ou de la participation de l’adhérent à des paris ;
- les blessures consécutives à des duels, à une mutilation volontaire ou tentative de suicide.
De même, sont exclues de tous les remboursements accordés par la mutuelle :
- les blessures résultant des faits de guerre civile ou étrangère, d’émeutes ou autres
mouvements populaires, les blessures occasionnées par les cataclysmes, les pandémies ou par la désintégration d’un noyau atomique, les radiations ionisantes accidentelles de combustibles nucléaires ou de produits et déchets radioactifs ;
- toute intervention relevant des soins gratuits aux victimes de guerre (article L.115 du
Code des pensions militaires), accidents sportifs dans le cadre d’un exercice professionnel ou scolaire, transfusion sanguine avec ou sans intervention chirurgicale par
incompatibilité de groupes A, B, O ou rhésus engageant la responsabilité du praticien
ou de son auxiliaire médical ;
- toute intervention de chirurgie esthétique à moins que celle-ci ne soit consécutive à
un accident, les cures d’amaigrissement et de rajeunissement ;
- les hospitalisations en long séjour spécialisé (maisons d’accueil spécialisées pour
adultes handicapés - maisons de long séjour et retraite, de gériatrie - maisons d’enfants à caractère sanitaire non spécialisées – instituts médico-pédagogiques, médico-culturels et médico-psychopédagogiques), les hospitalisations et les séjours en
établissement thermal, si ce dernier n’est pas effectué en établissement hospitalier.
Remis le :
MUTUELLE MYRIADE - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n° 382 968 865. Myriade est une mutuelle de l’Union EOVI.