Pr Perronne – Conf Lyme Belgique 03 2016 – diaporama

La maladie de Lyme
et les maladies associées
Christian Perronne
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Département des Maladies infectieuses
Hôpital Universitaire Raymond Poincaré
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Université de Versailles – St Quentin, Paris-Saclay
92 Garches
Fédération Française des Maladies Vectorielles à
Tiques ( FFMVT ).
Vice-Président
Président du Conseil scientifique
Maladie de Lyme
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Décrite il y a plus de 30 ans dans le
Nord-Est des USA comme une maladie
nouvelle régionale
Réellement nouvelle ?
Réellement rare ?
Toujours régionale ?
Difficultés pour le clinicien
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La piqûre de tique n’est établie que
dans 30% des cas, ou ancienne
L’érythème migrant (lésion cutanée
rouge autour de la piqûre) est souvent
absent (1/4 des cas), méconnu ou non
diagnostiqué en tant que tel
Erythème migrant
Difficulté diagnostique de l’érythème
migrant
 Le plus souvent non diagnostiqué comme tel par les
patients, leur médecin ou leur pharmacien
Quand le diagnostic est fait (souvent car le patient
insiste)

 Le médecin demande à tort une sérologie de Lyme avant de
traiter
 il prescrit un traitement antibiotique trop court et souvent à
dose trop faible
 Bon traitement : amoxicilline 4g/j ou doxycycline 200 mg/j
pendant 2 à 3 semaines
MALADIE DE LYME : STADES
Stade 3 : ( quelques mois à quelques années )
– Atteintes
cutanées chroniques
( acrodermatite chronique atrophiante de Pick-Herxheimer )
neurologiques chroniques
centrales, ophtalmiques
périphériques
névralgies
psychiatriques
articulaires chroniques
musculaires, osseuses, etc...
– Fatigue chronique, douleurs
– Syndromes auto-immuns
Acrodermatite
chronique
atrophiante (ACA)
= Syndrome
de Pick – Herxheimer :
Caractéristique
du Lyme
Aspects cliniques de la maladie de Lyme


Peut tout simuler
La « Grande simulatrice » comme l’était la
syphilis
Maladie de Lyme aux phases secondaires
et tertaires
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Le diagnostic repose essentiellement
sur la sérologie avec ses limites
actuelles
Conséquences :
– Malades sous-diagnostiqués
– Epidémiologie sous-estimée
Sérologie de la maladie de Lyme

Aguero-Rosenfeld Infect Dis Clin N Am 2008

Le « diktat » de Boston (IDSA) :

ELISA : sonicat de la souche historique B31 de Borrelia burgdorferi


Recommandations : test en 2 étapes
 Première étape : ELISA
 Si positif, confirmation par Western blot (IgG et IgM)
Interdiction officielle de faire le Western blot si ELISA négatif !
Sérologie : sensibilité variable selon le
test



Marangoni J Med Microbiol 2005
De Marteno Med Mal Infect 2007
Ang Eur J Microbiol Infect Dis 2011
Sensibilité des IgM et/ou IgG varie de
20 à 70% pour Borrelia burgdorferi !
Quelques rares publications biaisées vantent des résultats
supérieurs
Les recommandations de l’IDSA

En grande partie, non basées sur les
preuves
– Lee & Vielmayer. Analysis of overall level of
evidence behind Infectious Diseases Society of
America practice guidelines. Arch intern Med,
2011, 171, 18-22

Avis d’experts
Sensibilité des ELISA : mesurée chez des
donneurs de sang en bonne santé
(dans chaque région)
European concerted action on Lyme borreliosis
(EUCALB)

La valeur seuil du test est choisie pour éviter
d’avoir plus de 5% de donneurs de
sang séropositifs pour le Lyme !
(Assous Med Mal Infect 2007)

Décision arbitraire d’experts, il y a plus de 30 ans
Interview de Willy Burgdorfer, le découvreur de la
bactérie Borrelia burgdorferi
(Film « Under our skin », 2007)
A propos des recommandations de l’IDSA :
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C’est une affaire honteuse
Raison politique
L’argent va depuis 30 ans à ceux qui produisent
toujours la même chose, c’est-à-dire : rien !
La technique de sérologie de Lyme doit être revue
de fond en comble, par des gens qui n’écrivent pas
les résultats avant d’avoir fait les recherches
…../…..
Interview de Willy Burgdorfer, le découvreur de la
bactérie Borrelia burgdorferi
(Film « Under our skin », 2007). Suite
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
La plupart des médecins refusent de voir les
malades atteints de Lyme chronique, en les faisant
chasser par leur infirmière !
C’est honteux que les médecins n’osent pas dire à
leurs malades : « Je ne connais rien à la maladie de
Lyme »
Nécessité de développer la recherche sur le lien
entre Lyme et certaines formes d’Alzheimer ou de
Parkinson
A la fin de l’interview, en off : « Je n’ai pas pu tout
vous dire ! »
Rapport du Haut Conseil de la Santé
Publique (HCSP), 2014 :
Calibration des tests sérologiques
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Grande variabilité des tests commerciaux
Beaucoup de tests utilisés il y a quelques
années n’existent plus
Les nouveaux tests se calibrent sur les plus
anciens sans revoir les méthodes
d’évaluation de la sensibilité et de la
spécificité
Evaluation des tests sérologiques de la maladie
de Lyme utilisés en France en 2013
Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP, 2014)

Tests ne répondant pas aux
« normes » :
– 20 / 33 ELISA
– 4 / 13 Western blots
Cas confirmés de maladie de Lyme à
sérologie négative


Fait établi dans les publications
scientifiques depuis 30 ans
Y compris dans les journaux
médicaux majeurs
La souche de référence B31 américaine
(« one size fits all ») ne convient pas à tous les
pays ni à toutes les régions du monde

Mavin J Clin Microbiol 2007 ; Mavin J Clin Pathol 2009
Ecosse : amélioration de la sensibilité de
la sérologie
en utilisant pour les tests des souches
locales écossaises de Borreliae au lieu de

la souche B31
Incidence de la borréliose de Lyme en France
2011


43 cas pour 100 000 habitants par an
(contre 9,4 pour 100 000 il y a quelques années)
Incidence élevée (> 100 pour 100 000)
– Alsace, Meuse

Incidence intermédiaire

Incidence basse (< 50 pour 100 000)
– Champagne-Ardennes, Auvergne, FrancheComté, Limousin, Rhône-Alpes
– Centre, Basse Normandie, Aquitaine
Lyme en Europe
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
Incidence en hausse forte, alors que
les tests diagnostiques n’évoluent pas
Les médecins y pensent davantage
2011 : les CDC d’Atlanta revoient les
définitions de cas
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
Le Western blot peut suffire +++
IDSA, EUCALB, Centre national de
référence de Strasbourg, Assurance
maladie : exigent toujours l’ELISA positif !
Possibilité de déclarer des cas certains
mais aussi des cas probables (critères
cliniques)
Août 2013. CDC d’Atlanta
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Le Lyme est reconnu 10 fois plus fréquent
aux USA
300 000 cas par an
Contre 30 000 cas par an au cours
des 10 années précédentes
« Lyme disease = a tremendous public
health problem in the United States »
Impasse diagnostique
De très nombreux malades
-
ne sont pas pris en considération
-
ou sont envoyés en psychiatrie
Espèces de Borrelia responsables de maladies
de Lyme ou apparentées

Borrelia burgdorferi sensu lato
–
–
–
–
Borrelia burgdorferi sensu stricto (Amérique du Nord, Afrique du
(diversité génétique)
Nord, Europe, Asie)
B. afzelii
B. garinii (plusieurs sérotypes)
B. bavariensis (ex B. garinii OspA serotype 4)

Borrelia lonestari

Borrelia miyamotoi +++ (Asie, Europe, Amérique du Nord)

(Amérique du Nord)
Aussi responsable de fièvres récurrentes
Spirochète non identifié (Brésil) Microscope à fond noir
Autres espèces de Borrelia appartenant
au complexe B. burgdorferi sensu lato
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
Pathogénicité peu documentée
B. japonica, B. sinica, B. lusitaniae (vascularite ?),
B. carolinensis, B. turdi, B. tanukii, B. californiensis,
B. yangtze
Isolées occasionnellement chez des
malades de Lyme
B. spilmanii (atteinte cutanée précoce),
B. andersonii, B. bisettii, B.valaisiana,
B. kurtenbachii, B. americana
La petite dernière de la famille …
(vraiment dernière ???)

Candidatus Borrelia mayonii :
cause de maladies de Lyme aux USA

Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Pritt BS et al. Lancet Infect Dis. 2016
DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00464-8
Co-infections
après piqûres de tique

Wormser N Engl J Med 2006

Lyme précoce aux USA :
 2 à 12% des patients ont aussi une
anaplasmose granulocytaire
 2 à 40% des patients ont aussi une
babésiose (piroplasmose)
Borrelia sp. et autres microbes
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
Nouvelles générations de tests d’amplification
des acides nucléiques (TAAN ou PCR) :
découvertes dans le sang humain de différentes
espèces de Borrelia (notamment B. miyamotoi),
Bartonella …
Lee et al., Int J Mol Sc, 2014
Vayssier-Taussat et al., PLoS One, 2013
Vayssier-Taussat et al., Emerg Infect Dis, 2016
Nouvelles techniques génomiques de
séquençage à haut débit
Découverte de nouvelles bartonelles dans
le sang des malades

Vayssier-Taussat et al., Emerg Infect Dis, 2016.

Bartonella henselae (maladie des griffes du chat)

DOI: 10.3201/eid2203.150269
Bartonelles « animales » jusqu’à présent
inconnues chez l’Homme :
– Bartonella doshiae,
– Bartonella schoenbuchensis
– Bartonella tribocorum.
Séquençage à haut débit sur les tiques
alsaciennes et ardennoises
Vayssier-Taussat et al. PLOS One 2013, 8
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Anaplasma phagocytophilum
Bartonella henselae, B. grahamii
Borrelia afzelii, B. burgdorferi, B. miyamotoi
Candidatus Neoehrlichia mikurensis
Ehrlichia canis
Rickettsia canadensis, R. felis, R. helvetica
Persistance de Borrelia burgdorferi
chez les macaques Rhésus
après le traitement antibiotique d’infections
disséminées.
Embers et al. PLoS, One 2012
Concept des « infections inapparentes »
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Charles Nicolle
– Elève de Pasteur
– Prix Nobel
– Exemples : typhus, fièvres
récurrentes
Exemple d’Helicobacter pylori, agent
de l’ulcère gastro-duodénal
Alzheimer’s disease – a
neurospirochetosis, analysis of
the evidence following Koch’s
and Hill’s criteria
Judith Miklossy
International Alzheimer Research Center
Martigny-Combe, Suisse
J. Neuroinflammation, 2011, 8, 90
Spirochètes identifiés dans le
cerveau des Alzheimer
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o
Borrelia burgdorferi : 25,3% des cas, 13 fois plus que
dans les cerveaux témoins
Dans les autres cas : Tréponèmes non syphilitiques
présents dans les périodontites
Treponema pectinovorum, T. amylovorum,
T. lecithinolyticum, T. maltophilum, T. medium,
T. socranskii
Co-infection avec plusieurs spirochètes possible
Similitudes entre maladie d’Alzheimer,
neurosyphilis (paralysie générale) et
neuroborréliose de Lyme
Judith Miklossy


Similitudes cliniques et histologiques
entre les trois maladies à spirochètes
Résultats d’Alan Mac Donald et de Judith
Miklossy confirmés en 2016 par une autre
équipe américaine :
Allen HB et al., J Neuroinfect Dis, 2016
Rapports du Haut Conseil de la Santé Publique sur la
maladie de Lyme (www.hcsp)
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2010. Mieux connaître la borréliose de Lyme
pour mieux la prévenir.
2014. Borréliose de Lyme. Etat des
connaissances.
Les autorités doivent développer des
messages de prévention +++
pour les amoureux de la nature
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Tiques
Erythème migrant (et mini-EM)
Professions exposées (forestiers, agriculteurs, etc.)
Habitants en lisière de forêt
Chasseurs, pêcheurs à la ligne
Touristes, campeurs, randonneurs, VTT, scouts, etc.
Propriétaires d’animaux domestiques
Prévention des maladies à tiques
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Inspection systématique après exposition éventuelle
Ablation rapide des tiques sans application de
produit préalable
Désinfection locale par antiseptique
Que faire quand les symptômes persistent
après
2 mois de 2 antibiotiques différents ?




Antalgiques ?
Antidépresseurs ?
Psychiatrie ?…
La médecine
actuelle fait honte !
Espoir : la loi au secours des citoyens malades,
mais de l’autre côté de l’Océan !

Lois reconnaissant le Lyme chronique
–
–
–
Confirmation officielle de la mauvaise quallté des tests
diagnostiques
Autorisation des traitements alternatifs
Interdiction de poursuivre les « Lyme literate medical
doctors » (LLMD)

Lois votées dans plusieurs états

Projet de loi fédérale aux USA
– Canada
– Virginie, Vermont, New York
–
–
Votée à l’unanimité à la Chambre des Représentants
Toujours à l’étude au Sénat
Ca bouge sur le site officiel américain
« National Guidelines Clearinghouse » !
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

Février 2016 : Retrait des recommandations de l’IDSA, car
obsolètes et non mises à jour
Seules sont présentes les recommandations de l’ILADS :
Cameron DJ, Johnson LB, Maloney EL. Evidence assessments
and guideline recommendations in Lyme disease: the clinical
management of known tick bites, erythema migrans rashes and
persistent disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014; 12:
1103-35.
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=49320
Devoir moral de financer la recherche +++
 Pour les tests
diagnostiques
 Pour les traitements
d’entretien
 Les formes persistantes de Borrelia ne sont pas sensibles
aux mêmes anti-infectieux que les formes à multiplication
rapide (Feng, Zhang et al. dont Auwaerter 2014, 2015)
 In vitro, des molécules non antibiotiques sont actives
Ex. antilépreux (clofazimine), antiparasitaires ou anti-fungiques.
 Quelques études chez l’homme (hydroxychloroquine,
fluconazole)
Devoir moral des autorités de tous les pays,
devant l’évidence des preuves scientifiques,
d’arrêter de persécuter les médecins éclairés
qui sauvent des centaines de milliers de malades
+++
Publications (1)
• Clarissou J, Song A, Bernede C, Guillemot D, Dinh A, Ader F,
Perronne C, Salomon J.
Efficacy of a long-term antibiotic treatment
in patients with a chronic tick associated poly-organic syndrome (TAPOS).
Med Mal Infect 2009 ; 39: 108-15.
• Roche-Lanquetot MO, Ader F, Durand MC, Carlier R, Defferière H,
Dinh A, Herrmann JL, Guillemot D, Perronne C, Salomon J.
Results of a prospective standardized study of 30 patients with chronic
neurological and cognitive disorders after tick bites (in French).
Med Mal Infect 2008 ; 38: 443-8. doi: 10.1016/j.medmal.2008.06.007
• Ghez D, Bernard L, Bayou E, Bani-Sadr F, Vallée C, Perronne C.
Bartonella henselae infection mimicking a splenic lymphoma.
Scand J Infect Dis, 2001 ; 33: 935-6.
Publications récentes (2)
• Perronne C. Lyme disease antiscience.
Lancet Infect Dis, 2012 ; 12:361-2. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70053-1.
• Perronne C. Lyme and associated tick-borne diseases: global challenges
in the context of a public health threat.
• Front Cell Infect Microbiol, 2014 ; doi:10.3389/fcimb.2014.00074
• Perronne C. Critical review of studies trying to evaluate the treatment
of chronic Lyme disease.
Presse Med, 2015 ; doi: 10.1016/j.lpm.2015.06.002
• Borgermans L, Perronne C, Balicer R, Plasek O, Obsomer V.
Lyme disease: time for a new approach?
Br Med J, 2015 ; doi: 10.1136/bmj.h6520
Nécessité pour les associations de soutien aux
malades de se fédérer +++
Fédération Française des Maladies
Vectorielles à Tiques (FFMVT)
- regroupant France Lyme, Lympact, Le Relais de Lyme
- dotée d’un Conseil scientifique (médecins, chercheurs)
Malades Médecins Ensemble
A quand une Fédération européenne ?