LIGUE MIDI

FEDERATION FRANCAISE DE JUDO JUJITSU ET DISCIPLINES ASSOCIEES
LIGUE MIDI-PYRENEES
Toulouse, le 8 octobre 2012
Dossier suivi par :
Frank OPITZ
Objet : Stage de Rodez Cadets juniors Masculins et Féminines
Chers parents, professeurs et judoka,
La ligue Midi-Pyrénées organise un stage régional ouvert aux Cadets/Cadettes, Juniors Masc/Fém. du
Mardi 30 octobre 2012 à 9h00 au Jeudi 1 novembre 2012 à 16h30 au Dojo du Vallon des Sports
Chemin de l’Auterne 12000 RODEZ
Le coût de participation demandé est de :
Avec hébergement
En pension complète sur le Lycée Monteil (à côté du dojo) : 80€.
Sans hébergement
En demi-pension (seul le repas du midi est prévu). : 35€.
Nous vous prions de faire parvenir le coupon-réponse, le règlement et l’autorisation
parentale au secrétariat avant le 20 octobre 2012.
Le nombre de place étant limité, les premiers inscrits seront retenus.
AUCUNE INSCRIPTION APRES LA DATE DU 20 OCTOBRE NE SERA ACCEPTEE.
AUCUNE INSCRIPTION NE SERA VALIDEE SANS LE PAIEMENT ET DANS CE
CAS L’INSCRIPTION EXTRANET SERA SUPPRIMEE.
Pour ce stage, il sera nécessaire de prendre judogi, zoories, eau, affaires de sport, de toilette ainsi que le
passeport A JOUR et un SAC de COUCHAGE.
Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, Cher judoka, à l’assurance de nos sentiments les
meilleurs.
Frank OPITZ
Responsable
Marc DELVINGT
Clément CAORS
CTS Coordonnateur
CTF Aveyron
Du secteur Sportif
Rappel : Les engagements au stage doivent être faits par le club sur le site fédéral
extranet avant le 19 octobre dernier délai pour les pensions complètes Les demi-pensionnaires doivent être inscrits par mail auprès de la Ligue :
[email protected]
Si le responsable de club rencontre des problèmes pour ces engagements il pourra prendre contact avec le CTS Coordonnateur.
Ligue Midi-Pyrénées de Judo– Maison du Judo – Chemin Cassaing 31500 TOULOUSE - tél : 05.34.25.41.75
Autorisation et décharge de responsabilité
Je soussigné (nom du responsable de l’enfant)……………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………….code postal……..
Ville……………………………………..téléphone………………………portable……………….
Autres……………………
Déclare en cas d’urgence autoriser l’encadrement à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par
l’état de santé de mon enfant durant le stage (médecin, hospitalisation,…). Je m’engage à régler les frais
inhérents aux mesures prises.
Numéro sécurité sociale :
Numéro mutuelle :
Votre enfant suit-il un traitement ?  oui
 non
Si oui lequel ?……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Observations médicales (allergies, crises….)
Le professeur de judo, M………………………………………………enseignant au club de
……………………………………dont l’adresse est ………………………………………….
et le
numéro d’affiliation FFJDA est …………………………………atteste savoir que mon élève
Nom……………………Prénom…………………………...date de naissance…………………
Grade…………………numéro de licence…………………………………….participe au stage sportif et
est apte à le suivre.
L’enseignant sera tenu informé en cas de problème de comportement de son élève :
Téléphone domicile…………………………..portable………………………………….
Les parents ou tuteurs légaux :
Nom et prénom : ……………………………………………………………..
Signature précédée de la de la mention lu et approuvé :
Le professeur de judo :
Nom et prénom………………………………………………………………….
Signature précédée de la mention lu et approuvé…………………………………..
Le stagiaire :
Nom et prénom…………………………………………………………
Signature précédée de la mention lu et approuvé
COUPON-REPONSE (A RENVOYER AVANT LE 20 OCTOBRE)
Nom :……………………….
Prénom :…………………………….. Club : …………………………….
Participation Stage des 30, 31, 1 et 2 novembre 2012 :
Le règlement par chèque à l’ordre de la Ligue doit être joint au coupon -réponse pour que l’inscription soit prise en
considération.
L’autorisation et décharge de responsabilité pour les mineurs jointes doit également être retournée avec le coupon réponse.
Ligue Midi-Pyrénées de Toulouse – Maison du Judo – Chemin Cassaing 31500 TOULOUSE
Mail : [email protected]
Numéro de téléphone : 05.34.25.41.75.