soroptimist international benin - Soroptimist International of Europe

SOROPTIMIST INTERNATIONAL BENIN
25EME ANNIVERSAIRE DU SOROPTIMIST INTERNATIONAL AU BENIN
COTONOU, DU 17 AU 23 FEVRIER 2014
Formulaire d’enregistrement
Veuillez retourner ce formulaire dûment rempli le 30 janvier 2014 au plus tard, à toutes les
adresses e-mails suivantes:
Soroptimist International
Club Cotonou Doyen - Agnès ZANOUVI
08 B.P. 404
COTONOU – REPUBLIQUE DU BENIN
Tel.: (229) 95 05 11 77
Email: [email protected]
Soroptimist International
Club Cotonou Doyen –Maria SOUMONNI
08 B.P. 404
COTONOU – REPUBLIQUE DU BENIN
Tel.: (229) 97 60 74 32
Email: [email protected]
Soroptimist International
Claudine DAÏZO
Tel (229) 97 08 96 78
Email [email protected]
Soroptimist International
Raima MOUDACHIROU
Tel (229) 97 07 86 28
Email [email protected]
Claire AYEMONNA
Tel (229) 95 40 47 45/ 97 47 41 04
Email [email protected]
Monique HAZOUME
Tel (229) 96 84 55 70/ 95 79 44 69
Email [email protected]
Frais d’enregistrement: 75 Euros sans tourisme et 150 avec tourisme
Nom
Fédération
Nom de votre Club
Prénoms
SI/A
SI/E
SI/GBI
SI/SWP
Poste au sein du SI ou Titre
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Numéro de Téléphone : …………………………………..
Numéro de Fax :…….……………………………………..
E-mail : ……………….…………………………………...
Numéro du Passeport :……………………………………………………………………
Détail de la date d’arrivée : ………………………………………………………………
Détail de la date de départ : …..………………………………………………………….
Heure approximative d’arrivée par Voiture/Bus: ………………………………………….
Lieu d’accueil : …………..………………. ………………………………………………..
Accompagnée de : (Conjoint, Amie…)
Nom
Prénoms
Les frais d’enregistrement comprennent :
-
1 diner d’anniversaire
1 diner de Gala
3 déjeuners
Transport pour Tourisme
Mode de Paiement : Cash à l’arrivée
Hébergement : Voir Document en Annexe
Le nombre des maisons d’accueil est limité. Elles sont disponibles sur la base de « premier annoncé,
premier servi ».