Fiche d`adhésion pour le programme de sports «Bouger

ENR.CCRL.01.e
Fiche d’adhésion pour le programme de sports «Bouger mieux en français»
Informations sur l’adhérent (member information)
Nom (Last Name)________________ Prénom (First Name)___________________Adresse (Address) _________
___________________________Courriel et N° de téléphone(email&phone number)_______________________
Date de naissance (DOB)____/____/_____ Âge _____ Restrictions médicales (Health-Medical restrictions) et N°
de carte de santé (Health card number) __________________________________________________________
Genre : □ Femme (Female) □ Homme (Male)
Francophone : □ Oui □ Non
Information sur le parent ou le tuteur (À compléter si l’adhérent à moins de 18 ans) (Information about
the parent, to be completed if member is under 18 years old)
Nom (Last Name)________________________ Prénom (First Name)___________________________________
Langues parlées (language spoken) ____________________N° de téléphone (phone number)_______________
Adresse (Address) ______________________________Adresse courriel (email)__________________________
Lien avec l’adhérent (relationship with member) mère (mother) □ père (father) □ ___________ □
Information en cas d’urgence (Emergency contact):
□ Identique au parent ou au tuteur (Same as below)
□ Différente du parent ou tuteur (different as below): Nom (Name) ___________________________
Relation avec l’adhérent (relationship)_____________ Téléphone (phone)_____________________
Langues parlées (language spoken) _________________________________
Autres informations (Other information) :
Étiez-vous inscrit précédemment dans un centre de sport (ex : YMCA, Goodlife, etc.) (Were you member in a
sport center at some point?)
□ Oui, si oui (Yes, if yes):
□ L’inscription était chère (fees were expensive)
□ Je préfère des activités sportives en français (I
prefer activities in French)
□ Les activités sportives proposées par le CCRL
correspondent mieux à mes souhaits (I’m interested
in CCRL’s activities)
□ Non, sinon, pourquoi (No, if not, why):
□ L’inscription est chère (Fees are too expensive)
□ Ce n’est pas en français (I would prefer services
in French)
□ Ne sait pas (I don’t know)
□ Autres, précisez (Other) :
J’ai lu et m’engage à respecter les règles du programme, écrites au verso. (I have read the rules,
..listed at the back, and I agree to follow them)
Nom (Name):
Signature (Signature):
Date :
Programme du Centre communautaire régional de London, en partenariat avec La Ribambelle, le
Csc Providence, le CS Viamonde et le Cercle des Copains et financé par le gouvernement de l’Ontario
Informations générales (General Information):
- L’adhésion dure du 1ier septembre 2014 jusqu’au 30
août 2015 et permet la participation aux séances de sport
qui correspondent à l’âge de l’adhérent.
- Lorsque l’adhésion est validée, l’adhérent reçoit une
carte d’adhérent qui lui sera demandée à chaque séance.
Elle est personnelle et ne peut être prêtée à quiconque.
- Nous demanderons à chaque adhérent de signer une
feuille de présence à chaque début de séance.
- A chaque fin de saison, nous demandons aux adhérents
leur opinion pour améliorer le programme. Nous
remercions d’avance les adhérents de participer à ces
recueils d’opinion.
- Membership term is from September 1st 2014 to
August 31st 2015. The membership allows to practice
every sport fitting your age.
- When membership is validated, you will receive a
membership card, which can be requested at any time.
- The member has to sign a registration form at the
beginning of each session attended.
- At the end of every season, a survey will follow in order
to improve the program. Thank you for taking the time
to answer this survey.
Tenues et lieux (Dress code and Location):
- Des recommandations pour la tenue de sport sont
données sur le site internet du CCRL, nous vous
recommandons de les consulter et de les suivre.
- Nous conseillons aux adhérents de ne pas apporter
d’objets de valeur lors des séances car il n’y a pas
toujours des vestiaires avec fermeture.
- Dressing recommendations are provided on the CCRL
website, we encourage you to check them.
- We encourage all of our members to not carry
expensive objects with them because lockers in
restrooms are not always available.
Comportement (Behaviour):
- Le programme «Bouger mieux en français» a pour
objectif de permettre aux francophones de pratiquer
un sport dans un environnement sécuritaire, agréable
et respectueux. Nous encourageons tout le monde à
se soutenir et à respecter les autres.
- Il est recommandé aux adhérents de respecter le
matériel mis à votre disposition.
- Tout comportement irrespectueux et qui se répètera
ou tout comportement unique et grave pourra
entraîner l’exclusion de l’adhérent du programme
pour le bien de tous.
- Nous demandons aux adhérents de ne pas utiliser
leur cellulaire lors des séances pour ne pas déranger
les autres participants.
-The main objective of the program «Bouger mieux en
français» is to allow the practice of sports in French in a
safe, pleasant and respectful environment. We
encourage everyone to support and respect others
members.
- We encourage our members to respect materials and
facilities.
-To repeat unrespecful behaviour, or to have a serious
unrespecful behaviour could lead to the exclusion of the
member for the wellbeing of the community.
- We encourage every member not to use cellphones
during the course to completely enjoy the activities.
Réservé au CCRL. Ne pas compléter. (For the use of the CCRL only, do not complete this part)
Date d’inscription (date of registration) :
2013-2014
Année
2014-2015
2015-2016
1ier □ 2ième □ 3ième □ …… □ membre de la famille inscrit (registered member of the same family)
Date d’adhésion (membership starting date) ____________ Paiment (Fee) $_____□ argent(cash) □ chèque(cheque)
Numéro d’adhérent (membership number): ______ Nom du 1ier membre de la famille inscrit :___________________