tumeur de la thyroide

Transcription

Tumeur de la Thyroïde
Lina BEJJANI
Présentation Service de Pathologie Fevrier 2008
HOTEL-DIEU DE FRANCE
Plan
• Généralités
• Cas clinique
• Revue de la littérature
Carcinome Médullaire de la Thyroïde
Généralités
Rappel Anatomo-Physiologique (1)
• La glande thyroïde est:
– Une glande endocrine, lobulée.
– Située dans la région cervicale devant
les cordes vocales et le larynx, en
avant de la partie supérieure de la
trachée.
– Composée de 2 lobes (D et G, de 4cm
L et 1à2cm l chacun) reliés par un
isthme (lobe médian ou pyramidal).
– La plus volumineuse des glandes
endocrines et pèse environ 30g.
– En Contact avec l’axe laryngo-trachéal
-> solidaire lors des mouvements de
déglutition.
Rappel Anatomo-Physiologique (2)
La glande thyroïde produit deux types d'hormones
• la triiodothyronine (T3) et la thyroxine
(tétraiodothyronine, T4)
• La calcitonine est une hormone
polypeptidique.
• Secrétées, emmagasinées et libérées
directement dans le sang.
• Régule, avec l'hormone
parathyroïdienne, les taux de Ca
sanguin:
• T3 et T4influent sur pratiquement toutes
les cellules de l'organisme et
contribuent à réguler le métabolisme.
• Ainsi, cette glande produit des
hormones essentielles à différentes
fonctions de l’organisme:
– la régulation thermique,
– la régulation partielle de la fréquence
cardiaque,
– le développement du système nerveux…
• Sécrétions régulées par TSH
(Antéhypophyse)
–
 le taux de Ca sanguin en inhibant la
résorption osseuse ostéoclastique et en
stimulant l'activité ostéoblastique.
• Sécrétion dépend uniquement du taux
de Ca sanguin et non pas des taux
d'hormones hypophysaires ou
parathyroïdiennes.
Rappel Histologique (1)
• La thyroïde est entourée par une
capsule externe de tissu conjonctif
lâche et par une capsule interne
fibroélastique.
• De la capsule interne partent de
fins septa fibreux:
– divisent la glande en lobules
– support de la riche vascularisation sanguine,
des lymphatiques et des nerfs.
• Les unités fonctionnelles de la
thyroïde sont les follicules
thyroïdiens:
– Structures sphériques composées d‘1 seule
couche de cellules épithéliales cubiques
(responsable de la synthèse et de la sécrétion
de T3 et T4) limitées par une membrane
basale.
– De taille variable.
– Contiennent un matériel colloïde homogène:
•
•
colloïde ou thyroglobuline
forme de stockage des hormones
thyroïdiennes avant leur sécrétion.
Follicule
• Dans la glande thyroïde active:
– les follicules sont petits et la quantité de
colloïde 
– les cellules de revêtement sont hautes,
cubiques, reflet d'une synthèse et d'une
sécrétion hormonale actives.
– Des espaces claires sont perçus au pole
apical des cellules, les vacuoles de
résorption.
• Dans la glande thyroïde peu active:
– Les follicules sont distendus par la colloïde
stockée
– Les cellules du revêtement sont aplaties
contre la membrane basale.
Vacuole de resorption
Colloide
Revetement cubique
• On trouve également un autre type
de cellules sécrétrices dans la
thyroïde, appelées cellules
parafolliculaires ou cellules C
(claires):
– Isolées parmi les cellules folliculaires, soit
sous forme de petits amas dans les espaces
interfolliculaires.
– Synthétisent et sécrètent la calcitonine en
réponse directe à une élévation du taux de Ca
sanguin.
Cellule C
Parafolliculaire
Les tumeurs de la thyroïde
• Les cancers différencies de la thyroïde :
– Vésiculaire ou folliculaire: 20% des tumeurs thyroïdiennes
– Papillaire: 70% des tumeurs thyroïdiennes
-> le meilleur pronostic
• Les cancers anaplasiques de la thyroïde : 5 a 15% des tumeurs
thyroïdiennes
-> le pire pronostic
• Le cancer médullaire de la thyroïde : 5 a 8% des tumeurs thyroïdiennes
• Les tumeurs rares de la thyroïde:
– lymphomes : 2 à 3 % des tumeurs thyroïdiennes.
– Cancers secondaires
Cas clinique
Motif
• Patient age de 63 ans admis pour prise en charge d’une
masse médiastinale suspecte.
ATCD et FDR
• ATCD
– médicaux : RAS
– chirurgicaux : hemorroidectomie depuis 10 ans
• FDR:
–
–
–
–
Ancien tabagique
HTA Diabète Dyslipidemie -
Histoire (1)
• Depuis 1 an:
– bouffées de chaleur (flush)
– perturbations abdominales (selles molles)
– aggravation progressive (1/mois…1/smn…/1/jr)
• Bilan sanguin, y compris un dosage de CEA: élevé (aux alentours
de 120).
Pris en charge par un médecin
– Examen physique sans particularité
• -> Bilan sanguin complet (suspicion de sd carcinoïde: recherche
de T. Neuroendocrine)
– bilan thyroïdien (N)
– urines des 24h :
•
•
5HIAA : 5 hydroxyindoleacetic acid (N),
adre/metanephrine (N).
Histoire (2)
• Repas baryte (pr perturbations digestives) :
– ulcère duodénal -> traite sans amélioration
– hernie hiatale.
-> Colonoscopie : (N)
• Scan thoracique car sensation de dyspnée :
– N a part une masse thyroïdienne.
-> Echo thyroïdienne :
– nodule du lobe inférieur Droit de la thyroïde.
-> Scintigraphie :
– nodule froid du LID de la thyroïde.
Histoire (3)
A l’HDF:
Avis oncologue : nodule thyroïdien = découverte fortuite
-> S’acharner a retrouver une T. carcinoïde: appendice,
iléon…(sd carcinoïde le plus svt cause par une T. carcinoïde
parmi toutes les TNE ?)
• AngioIRM abdo-pelv:
– appendice, foie, grêle : N
• Redosage de la 5HIAA : N
-> Prescription d’un Tt symptomatique a base de
Sandostatine.
Histoire (4)
Le patient n’est toujours pas convaincu -> il
consulte un autre médecin
• Pet scan corps entier:
– Multiples foyers hyper métaboliques d’intensité moyenne au niveau de la
région para trachéale D et hilaire pulmonaire D d’allure non spécifique
(inflammatoire, infectieuse ou néoplasique).
– Cet aspect est a confronter a une étude histologique pour déterminer l’origine
de ces foyers.
– Absence d’autre anomalie sur le reste du corps.
Histoire (5)
Le patient revient à l’HDF
• Scan cervico-thoraco-abdominal (64 barrettes) :
– Masse médiastinale droite au dessus de la crosse aortique et en dedans des
vx du cou, polylobée, et descend jusqu'à hauteur du tronc veineux brachiocéphalique gauche.
– Elle ne s’associe pas a d’autres adénomégalies médiastinales.
– Il n’existe pas d’épanchement pleuro-parenchymateux ni pleuropéricardiques.
– La masse peut être en continuité ou pas avec la thyroïde qui est d’aspect et
de taille normal mais avec un lobe inf droit plongeant).
Histoire (6)
• Admission a l’HDF pour médiastinoscopie + biopsies de la
masse médiastinale
Anapath (1)
• Extemporané :
– Prolifération tumorale maligne
épithéliale a typer en routine: T. NE,
thymome…?
– Architecture:
•
•
amas de petites cellules qui
paraissent régulières
stroma richement vascularisé.
– En s’approchant:
•
•
•
Cellules de taille moyenne
Haut rapport nucleo-cytoplasmique
Noyaux hyperchromatiques –
anisonucleose – vacuoles
intranucléaires
Anapath (2)
• En routine:
– Structures ganglionnaires en grde
partie détruite et remplacées par une
prolifération carcinomateuse
– Nappes de cellules de taille moyenne
– Stroma très peu abondant, richement
vascularisé
Architecture
Stroma Hypervascularisé
Anapath (3)
–
–
–
–
–
Rapport nucleocytoplasmique élevé
Anisonucleose
Débris cellulaires nécrotiques
Qlq mitoses
De très nombreuses vacuoles
intranucléaires.
– Prolifération déborde la capsule ggl et
infiltre qlq alvéoles pulm.
 Aspect de cellules régulières, en amas,
et a chromatine en sel et poivre évoque
une T. neuroendocrine.
Débris cellulaires nécrotiques
Mitose
Vacuoles Intranucléaires
Anapath (4)
• Colorations spéciales:
– PAS (qlq vacuoles intranucléaires positives)
– Bleu alcian
 AdenoK éliminé
Anapath (5)
• IH:
– Pancytokeratine (CKC), Cytokeratine 7 (CK7) : +
– Chromogranine A :+
– Synaptophysine: +
– CD56: +
– TTF 1 (thyroid transcription factor): +
– Expression intense et diffuse de la calcitonine et de l’ACE
CKC
CHROMOGRANINE A
SYNAPTOPHYSINE
CD56
TTF-1
CALCITONINE
CEA
Anapath (6)
• Diagnostic:
– Infiltration par un carcinome neuroendocrine moyennement différencie.
• Commentaires:
– IH:
• CEA +
• caclit +
 en faveur d’un CMT
CAT (1)
• Devant ce tableau, une thyroïdectomie élargie avec curage
cervical bilatéral et sternotomie pr curage médiastinal a été
programmée.
• Un bilan complet a été refait en intra hospitalier a la lumière
des résultats :
–
–
–
–
–
–
FNS : N
Bilan hépatique: N
Bilan thyroïdien : N
Bilan rénal: N
CA19-9 :N
Urines 24h
• 5HIAA et VMA : N
– CEA= 127 (N<3.40 ng/ml)
– Calcitonine = 1543 (N<13 pg/ml)
CAT (2)
• Patient opéré.
• A l’extemporané:
– Confirmation du diagnostic de CMT
CAT (3)
• PLAN:
– Confirmation du diagnostic de carcinome médullaire a l’anapath (routine)
– Patient référé a un oncologue
– Surveillance:
• calcitonine
• CEA
• imagerie.
– Screening génétique ?
Carcinome médullaire de la thyroïde:
REVUE DE LA LITTERATURE
Introduction
• Le CMT est une tumeur neuroendocrine des cellules
Parafolliculaires ou cellules C de la glande thyroïde, se
situant au niveau du tiers moyen de la glande.
• 5 à 8% des cancers thyroïdiens.
• Une de ses caractéristiques: Production de calcitonine.
• Synonymes:
– Carcinome Solide à stroma amyloïde
– Carcinome à cellules C
– Carcinome Neuroendocrine de la thyroïde
• Le plus souvent sporadique, parfois dans le cadre du
syndrome MEN2.
Présentation Clinique (1)
CMT sporadique:
• 80% des CMT
• Age de prédilection: 50 à 60 ans
• Légère prépondérance féminine
• Présentation: le plus souvent nodule solitaire de la thyroïde
• Diagnostic:
– Cytoponction (fiable a 80%, fiabilité  par l’immunohistochimie)
– Rarement diagnostique par la présence de calcifications denses a la Rx de la partie
antérieur cou
• Souvent, présence de métastases au moment du DG:
– 50%: ADP cervical cliniquement décelable
– 15%: Signe de compressions aerodigestives ou d’invasions: dysphagie, dysphonie…
– 5%: métastases à distance
• Signes systémiques:
– Secrétions hormonales par la tumeur (calcitonine, serotonine…)
– Diarrhée, bouffées de chaleur
– Parfois, syndrome paranéoplasique (Cushing’s Sd: sécrétion d’ACTH par la tumeur)
Calcitonine Sérique:
• Taux élevés non spécifiques du CMT, même en présence
d’un nodule thyroïdien (peut être associe à d’autres
pathologies thyroïdiennes)
• En présence de nodule avec suspicion de malignite a la
cytoponction, une hypercalcitoninemie est hautement
predictive d’un CMT (depistage):
– >100
– <25
-> Thyroïdectomie
-> Surveillance: echo, calcitoninemie
• Taux N: n’élimine pas CMT (des cas de CMT métastatique
avec calcitoninemie N ont été décrits).
CMT héréditaire:
• Dans le cadre de MEN2: autosomal dominant – mutations
germinales du RET proto-oncogène
– MEN2A: CMT, Phéochromocytome, hyperPTH (pénétrance 100%,
adolescence)
– MEN2B: CMT, pheo (enfance, plus agressif que MEN2A)
– CMTF: CMT isolé (age de prédilection 50 ans)
• Dépistage précoce chez sujets à risque:
hypercalcitoninémie 1 minute post injection Ca IV,
pentagastrine (>2 x N établie pour ce test de stimulation).
Annuellement a partir de l’age de 5 ans.
• Dépistage génétique:
– a remplacé le test de stimulation
– Diagnostique précoce et thyroïdectomie préventive -> meilleur survie (
incidence métastases Ganglionnaires,  récurrence,  potentiel de guérison)
– Les exons connus à ce jour et mis en cause:
• MEN2A: 10, 11, 12, 13, 14
• MEN2B: 15, 16
• CMTF: 8,11, 13, 14, 15
• Le dg des formes sporadiques de MTC est un dg
d’élimination :
– Absence de contexte familial
– Absence de mutation de l’oncogène RET sur les 7 exons examines connus a
ce jour
– Absence de pathologies associées s’intégrant dans le synd MEN2
– Caractère strictement unilat du CMT
Évaluation clinique et staging (1)
• Diagnostique: cytoponction
• Bilan d’extension
– Echo ou scan cervical +++ (ADP cervical + relation de la tumeur avec le
compartiment aerodigestif)
– Rx thorax: recherche de métastases pulmonaires et des ganglions
mediastinaux
– Éventuellement CT scan thoracique si lésions suspectes a la Rx
– CT scan abdo
– IRM à la recherche de métastases osseuses
• Étant donne la possibilité de MEN2 chez tt patient ayant un
CMT (même apparemment sporadique), en pre-op:
• Calcémie (R/O hyperPTH)
• Urines 24h: metanephrine, norepinephrine, epinephrine (R/O pheo et éviter pic
hypertensif en pre-op)
! Pas d’imagerie de la surrénale sauf si évidence bio de pheo
• Rôle du dosage de la calcitoninemie:
– Corrélation avec la taille de la tumeur.
– Comparer les valeurs en pre et post op.
– Facteur pronostic :
• persistance de taux élevés signe une maladie résiduelle (métastases occultes)
• Une re signe une récurrence de la maladie
• Dosage CEA:
– Taux élevés en pre-op = facteur de mauvais pronostic
• Métastases précoces surtt aux ggl cervicaux.
• 20% de métastases a distance en pre-op dans les CMT
palpables
• Metastases hematogenes
– Foie
– Poumons
– Occasionnellement cerveau ou moelle osseuse
! Les microcarcinomes (<1 cm de diam peuvent aussi
s’associer a des micrométastases)
Classification pTNM adoptée par l’Union Nationale Contre le Cancer (UICC)
et l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), basée sur:
–
–
–
–
taille de la tumeur
Invasion extrathyroidienne
Métastases ggl loco-reg
Métastases a distance
• Stade I: Mortalité 0%
– CMT <2 cm de diam localisée a la thyroïde
• Stade II: Mortalité 13%
–
CMT de taille < 2 cm et >4 cm, localisée a la thyroïde
• Stade III: Mortalité 56%
–
CMT > 4 cm, ou invasion lymphatique, ou micro invasion extrathyroidienne, indépendamment de la
taille de la tumeur
• Stade IV: Mortalité 100%
–
métastase a distance, ou extension macroscopique aux tissus extrathyroidiens.
Anapath (1)
• Les cellules C prennent naissance dans la crête neural
embryonique  CMT partage des critères cliniques et
histologiques d’autres tumeurs neuroendocrines: carcinoïde…
• Aspect macroscopique:
–
–
–
–
–
Tumeur ferme
Grisâtre a blanchâtre
Bien limitée
Le plus souvent non encapsulée
Tailles variables
! Diam < 1cm : MICROCARCINOME
– Les tumeurs sporadiques sont généralement unilatérales alors que les tumeurs
héréditaires sont multiples et bilaterales.
Anapath (2)
• Cytopathologie:
– Typiquement hypercellulaire, Cellules peu cohésives
– Morphologie variable: polygonale, bipolaire, fusiforme…
– Noyaux typiquement hyper chromatiques avec chromatine granuleuse –
degrés modérés d’anisonucleose
– Des cellules tumorales géantes multinucléées st souvent retrouvées (ny
excentriques -> apparence de plasmocytes)
– Granules cytoplasmique proéminentes a la préparation de Romanowsky.
– Dépôts amyloïdes 50 – 70 % des cas:
• Vert fonce a la coloration de Papanicolaou
• Biréfringence au rouge congo (vert pomme)
Anapath(3)
• Histopathologie:
– Aspects variables (taille, localisation…)
– Architecture lobulaire ou en travées
– Caractéristiques: nids, travées de cellules rondes, polygonales ou fusiformes
séparées par un stroma richement vascularisé + collagène + amyloïde.
– Les noyaux sont arrondis et réguliers avec une chromatine granuleuse – les
nucléoles st invisibles, présents ou proéminents – les mitoses st presque
absentes.
– Le cytoplasme est granulaire, éosinophile a amphophile, a contours mal
limites.
– Zones de nécrose et d’hémorragie non fréquentes (uniquement dans les
tumeurs de grandes tailles)
– Parfois présence de calcospherite (psammome) : non spe
– Parfois présence d’infiltrats lymphocytaires
Dépôts Amyloïdes
Anapath (4)
• Immunohistochimie:
– Calcitonine: +  SPE!
– CEA: + le plus svt (ds le cadre des TNE, oriente plutôt vers un CMT)
– Typiquement + avec une variété de marqueurs neuroendocrines:
• Chromogranine A
• Synaptophysin
– TTF-1 :+
– Kératines de BPM: +
– Variété de substances neuroendocrines: sérotonine ….
• Cytometrie en flux:
– MIB-1 (Ki-67) : normalement bas
• ME:
– Granules sécrétrices:
• Type I
• Type II : plus denses
Anapath (5)
• Variantes du CMT:
– Papillaire ou pseudopapillaire (vraie papilles ou pseudopapilles dues une
fragmentation tissulaire)
– Glandulaire (tubulaire ou folliculaire)
– Cellules géantes
– Cellules oncocytaires, etc.….
• Diagnostics différentiels:
! Le dg de CMT doit être considéré ds toute tumeur thyroïdienne présentant
des atypies
– Tumeurs oncocytaires
– Metastases thyroïdiennes de tumeurs neuroendocrines, etc.…
Anapath (6)
! Les cancers médullaires métastatiques aux ggl lymphatiques sans preuve de
tumeur thyroïdienne primitive prettent a confusion avec:
• un carcinome neuroendocrine métastatique, etc.…
en faveur du CMT:
• Septa fibrovasc
• Absence de nécrose étendue
• IH + pour la calcitonine, CEA et Kératine BPM
Variante Pseudopapillaire
Traitement (1)
• Prise en charge et investigations pre-op
• Thyroïdectomie totale + résection des métastases
locoregionales = le seul traitement curatif du CMT:
– Thyroïdectomie totale car 30% des formes sporadiques et ttes les formes
héréditaire st bilat
!
CMT = tumeur chimio-résistante
• Pour les patients avec maladie résiduelle ou récurrente
après le Tt curatif, ou présentant des métastases a distance:
la meilleur prise en charge reste mal définie (chir, RadioTt,
chimioTt)
Traitement (2)
• MANAGEMENT POST OP
– ! Lésion du nerf récurent ou nerfs laryngés sup
• Tt par thyroxine (T4) a débuter immédiatement après l’op
• Calcitonine sérique et CEA: dosage tous les 6 mois pr
détecter la présence d’une éventuelle maladie résiduelle:
– CEA et calcitonine sérique N  guérison biologique  meilleur Pc
Traitement (3)
• Timing du dosage:
–  calcitonine peut se faire lentement
– Nadir non atteint avant qlq mois
– Hypercalcitoninemie a > 6 mois post-op = probable évidence de maladie
résiduelle.
• Suivi:
– Examens physiques répétés
– Dosages CEA – calcit
– imagerie
Traitement (4)
• Maladie résiduelle:
– Hypercalcitoninemie persistante
– Mauvais pronostic
– Évaluation physique + Série d’examen complémentaires:
• Echo cou, CT scan thoraco abdominal (car parfois calcitonine très élevée sans
évidence de tumeur mediastinale -> métastase hépatique), cytoponction ggl cervic.
– PET scan si calcitonine > 500 - 1000 pg/ml
– Tt chirurgical (techniques de microdissection pr extraire tous les ggl et ts les
tissus paragglionaires du cou et du médiastin)
! Attention aux patients qui ont des métastases a distance et chez lesquels
cette technique serait inappropriée.
Traitement (5)
• Radiothérapie:
– Recommandée en post-op en cas d’extension extrathyroidienne ou métastases ggl non
resequée (absence de curage)
– Typiquement, régime de 40 Gy (4000 rads) administre en 20 fractions, au niveau du cou
et du médiastin sup, en 4 semaines
– booster de 10 Gy (1000 rads) en 5 fractions au niveau du lit thyroïdien
diminution incidence de récurrence et prolonge la survie en cas
de maladie résiduelle
• Radiothérapie recommande en cas de métastases osseuses
dlreuses = Tt palliatif.
Pronostic
• Age au moment du diag
– Meilleur survie si <40 ans
• CMT sporadique et hered. Ont le même pronostic
– ! MEN2B: sujets a une plus grde invasion ->mvs Pc
• Faible réactivité a la calcitonine: mvs Pc
• Réactivité au CEA avec absence ou faible réactivité a la
calcitonine: mvs Pc
• Microcarcinome: meilleur Pc
• Diag précoce ds formes familiales: meilleur pc car prise en
charge précoce
• Mutation du codon 634: associée a un risque plus élevé de
récurrence et de métastases.
MERCI

tumeur de la thyroide

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