Formulaire d`inscription PDF
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Congrès Midwifery Today « La naissance est une affaire de Droits de l’Homme » Strasbourg, France • 19-24 octobre 2016 Formulaire d’inscription Pour vous inscrire en ligne (en anglais seulement) : https://fs7.formsite.com/MidwiferyToday/form31/index.html Pour le contenu détaillé des sessions et autres informations : https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/defaultFR.asp 1. Nom et adresse Écrivez en capitales Prénom Nom Nom du badge (si différent) Code Postal / Ville État (le cas échéant) Pays Téléphone Fax Email Adresse * Besoin de traduction en français ? oui non * Le congrès est en anglais (sauf sessions bilingues mentionnées). Traduction possible par des bénévoles en petits groupes, sans garantie de disponibilité pour toutes les sessions. Service clientèle en anglais seulement. De quelle manière êtes-vous impliqué(e) dans la naissance ? Sage-femme traditionnelle Sage-femme autorisée Infirmière-sage-femme diplômée Sage-femme diplômée Étudiante sage-femme Sage-femme professionnelle certifiée Naturopathe (CPM) Aspirante sage-femme Infirmière diplômée (RN) Préparatrice à la naissance Doula / Accompagnante Formatrice sage-femme Autre À combien de naissances avez-vous été présente ? Comment avez-vous entendu parler de ce congrès ? Qu’est-ce qui vous intéresse dans ce congrès ? Autorisez-vous Midwifery Today à donner vos noms et adresses aux autres participants ? oui non 2. Choix des sessions Cochez chaque jour du congrès auquel vous participerez : Mercredi Pré-congrès/Sommet de l’UE Human Rights in Childbirth Vendredi Congrès Samedi Congrès Dimanche Congrès Jeudi Pré-congrès Lundi Post-congrès Cochez chacune des sessions choisies. Sélectionnez dans le tableau une session de chaque groupe, les jours choisis. Par exemple si vous vous inscrivez pour le vendredi, vous devez cocher une session de C1 à C4 et aussi une session de D1 à D4. Le contenu des sessions est décrit dans le programme du congrès. Mercredi 19 octobre 2016 — Pré-congrès/Sommet de l’UE Human Rights in Childbirth Sélectionnez une session d’une journée entière (9h-17h) A1 A2 A3 A4 Jeudi 20 octobre 2016 — Pré-congrès Sélectionnez une session d’une journée entière (9h-17h) B1 B2 B3 B4 Vendredi 21 octobre 2016 — Congrès – 1er jour Sélectionnez une session (13h-14h30) C1 C2 C3 C4 Sélectionnez une session (14h45-16h15) D1 D2 D3 D4 ème Samedi 22 octobre 2016 — Congrès – 2 Sélectionnez une session (10h30-12h) E1 E2 E3 E4 Sélectionnez une session (16h-17h30) F1 F2 F3 jour F4 Dimanche 23 octobre 2016 — Congrès – 3ème jour Sélectionnez une session (10h30-12h) G1 G2 G3 G4 Lundi 24 octobre 2016 — Post-congrès Cochez si vous vous inscrivez pour cette session d’une journée entière (10h00-17h00) H1 3. Abonnement à Midwifery Today (facultatif) Abonnez-vous au magazine de Midwifery Today et économisez jusqu’à $62 / 62€ / £44 sur le prix du congrès ! Les abonnés à Midwifery Today bénéficient d’une réduction de 10% sur le prix du congrès. Si vous n’êtes pas déjà abonné, vous pouvez bénéficier de cette réduction en vous abonnant à l’inscription. Le magazine Midwifery Today est une publication en anglais, qui paraît quatre fois par an. Chaque numéro contient 72 pages d’articles, histoires et opinions, écrits par des sages-femmes et d’autres intervenants de la naissance, du monde entier. Adresse Prix pour un abonnement d’1 an à Midwifery Today États-Unis U.S.$ 55 ---- ---- Canada U.S.$ 68 ---- ---- International U.S.$ 75 € 65 £ 49 Si vous voulez vous abonner à Midwifery Today, veuillez sélectionner la case correspondante ci-dessous et remplir le prix de votre abonnement dans la section « paiement » de ce formulaire. Nouvel abonnement Renouvellement de mon abonnement Abonnement en cours 4. Comment déterminer mon tarif A. Les prix sont indiqués en US dollars, euros et livres sterling. B. Les prix ne comprennent pas les repas, le transport ni le logement. Rechercher votre prix dans le tableau ci-dessous. C. En vous inscrivant tôt vous bénéficiez de tarifs réduits. Les premières dates limites d’inscription sont le 6 juin 2016 et le 1er août 2016. Les prix figurent au § 5 cidessous dans la section du tableau correspondant à chaque date limite. Les tarifs sont déterminés par le cachet de la poste. Pour les inscriptions par téléphone, fax, email ou en ligne, la date est celle à laquelle Midwifery Today reçoit votre communication. Le règlement doit être effectué au plus tard à la date limite pour donner droit à la réduction. Les inscriptions sur place sont au tarif du 3 octobre (voir tableau). D. Si vous bénéficiez d’une des réductions spéciales ci-dessous, cochez la case correspondante et ajustez les prix tel qu’indiqué. Réductions 10% réduction abonnés Si vous êtes abonné à Midwifery Today, vous pouvez déduire 10% du prix de votre inscription au congrès. L’abonnement peut être commencé au moment de votre inscription au congrès, mais il doit être en cours au moment de votre inscription pour bénéficier de la réduction. Le magazine Midwifery Today est une publication en anglais. Les réductions étudiants ne s’appliquent pas au prix de l’abonnement. 20% réduction étudiants ou résidents en France (non cumulable) Si vous êtes étudiant à plein-temps ou résident en France, vous pouvez déduire 20% du prix de votre inscription au congrès. Pour cela, vous devez vous inscrire à trois jours ou plus ; et vous devez présenter à l’inscription une preuve de votre statut d’étudiant plein temps ou de votre résidence principale en France. Si vous êtes bénéficiaire d’une réduction, merci de sélectionner la case correspondante ci-dessous et d’indiquer le montant de votre réduction dans la section « Règlement » de ce formulaire. Abonné [ 10% ] Étudiant plein-temps ou résident en France [ 20% ] Abonné et étudiant plein-temps ou résident en France [ 30% ] 5. Tarifs et règlement du congrès Nombre de jours Cachet de la poste jusqu’au 6 Juin 2016 1 jour US $140 €135 £100 2 jours US $280 €270 £200 3 jours US $375 €360 £265 4 jours US $515 €495 £365 5 jours US $560 €540 £400 Nombre de jours Cachet de la poste jusqu’au 1er août 2016 1 jour US $150 €145 £105 2 jours US $300 €290 £210 3 jours US $400 €385 £280 4 jours US $550 €530 £385 5 jours US $590 €580 £420 Nombre de jours 3 octobre 2016 * (Date limite de réception au bureau) 1 jour US $160 €155 £110 2 jours US $320 €310 £220 3 jours US $425 €410 £295 4 jours US $585 €565 £405 5 jours US $620 €620 £440 * Après le 3 octobre, les inscriptions doivent être faites en personne sur le lieu du congrès. Si vous ne pouvez pas vous inscrire suffisamment tôt pour qu’elle soit reçue à cette date limite, vous pouvez vous inscrire sur place. Réglez simplement le tarif au 3 octobre à votre arrivée au congrès. Pour faciliter l’inscription, imprimez ce formulaire en utilisant la fonction « Print this page » (Imprimez cette page) en haut de la page, remplissez-le et apportez-le au bureau des inscriptions du congrès, avec votre certificat de statut d’étudiant plein-temps ou de résidence principale en France, le cas échéant, et votre règlement. L’offre de choix des sessions peut alors être réduite, veuillez contacter Midwifery Today pour vérifier avant de vous déplacer. Veuillez calculer le montant à payer en remplissant le tableau ci-dessous Indiquez le prix du congrès d’après le tableau ci-dessus 5 jours + lundi (ajouter le prix correspondant à un jour) Si vous bénéficiez d’une réduction (se reporter au paragraphe « Réductions » ci-dessus), indiquez le montant de votre réduction (multiplier le prix du congrès par 10%, 20% ou 30%). Indiquez 0 si vous n’avez pas de réduction. Déduisez votre réduction du prix du congrès Si vous vous abonnez à Midwifery Today (se reporter au paragraphe « Abonnement » ci-dessus), indiquez le prix de votre abonnement. Indiquez 0 si vous ne vous abonnez pas en même temps que votre inscription. Faites la somme des montants ci-dessus pour calculer votre total à payer. Quel moyen de paiement utilisez-vous ? Chèque en U.S. dollars Virement en euros Chèque en euros Visa Chèque en livres sterling MasterCard Règlement par chèque ou mandat Si vous réglez par chèque ou mandat, il est à mettre à l’ordre de Midwifery Today. Règlement possible en livres sterling, euros ou U.S. dollars. Règlement par carte de crédit Toutes les cartes de crédit sont débitées en U.S. dollars aux tarifs indiqués en U.S. dollars. Nous ne pouvons donner aucune garantie sur les taux de change. Tous les frais de change sont à la charge du payeur. Règlement par virement bancaire utilisant les prix indiqués dans le tableau Midwifery Today, Inc., account at: HSBC Bank plc, 60 Queen Victoria St, London, EC4N 4TR England Account number: GB06 MIDL 4005 1557 1644 96 BIC code: MIDLGB22 Important : Indiquez le nom du participant lors du virement bancaire. Note : L’expéditeur prend en charge tous les frais bancaires liés au virement. Règlement par virement bancaire en livres sterling Veuillez nous contacter par email pour avoir les détails : [email protected] Remboursements Aucun remboursement n’aura lieu après le 31 août 2016. Des frais de dossier de 30% des sommes versées seront déduits de tout remboursement effectué jusqu’à cette date. Formulaire de règlement par carte de crédit Veuillez remplir le tableau ci-dessous si vous réglez par carte Visa ou MasterCard. Montant à débiter de votre carte de crédit en U.S. dollars Numéro de compte (Visa/Mastercard)* *Doit être un nombre à 16 chiffres commençant par “4” ou “5” Date d’expiration [ mois/ année ] Nom tel qu’il apparaît sur la carte de crédit [ en majuscules svp ] Adresse de facturation si différente [ en majuscules svp ] Téléphone de facturation ou adresse email [ en majuscules svp ] Signature 6. Informations Comment s’inscrire et régler 1. Veuillez lire et remplir intégralement ce formulaire. Assurez-vous d’en garder une copie pour vos archives. 2. Vous pouvez envoyer ce formulaire avec votre règlement en U.S. dollars par la poste à Midwifery Today. Si vous réglez par carte de crédit ou virement bancaire, vous pouvez faxer ce formulaire à Midwifery Today. Vous pouvez aussi vous inscrire par téléphone ou par email. (N’envoyez aucune information au sujet de votre carte de crédit par email). Utilisez les coordonnées de contact au bas de ce formulaire. 3. Les inscriptions doivent être reçues au bureau de Midwifery Today au plus tard le 3 octobre 2016. Si vous ne pouvez pas envoyer votre inscription suffisamment tôt pour qu’elle arrive à cette date, veuillez vous inscrire sur place lors du congrès. Lieu du congrès / hôtels Veuillez vous reporter aux indications sur les locations et hébergements de notre page sur Strasbourg, France : https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/defaultFR.asp Formation continue Une attestation de présence sera fournie à chaque participant. Aucune unité de valeur (U.S. CEUs) ne sera fournie. Contact : adresse et téléphone Midwifery Today P.O. Box 2672 Eugene, Oregon 97402-0223 U.S.A. [email protected] 1-800-743-0974 [ U.S. and Canada only ] +1 541-344-7438 +1 541-344-1422 [ fax ] Mise à jour du congrès Vous trouverez les mises à jour du congrès sur le site de Midwifery Today : https://www.midwiferytoday.com/conferences/Strasbourg2016/updates.asp Décharge de responsabilité Midwifery Today, Inc. ne peut être tenue responsable de catastrophes naturelles, grèves, actes de guerres ou autres événements qui pourraient causer la reprogrammation du congrès. Midwifery Today, Inc. se réserve le droit de reporter le congrès à d’autres horaires, dates, et si nécessaire, lieu. Dans l’éventualité d’un report du congrès, aucun remboursement ne sera accordé. Les inscrits peuvent reporter leurs montants d’inscription sur tout autre congrès de Midwifery Today. Midwifery Today, Inc. se réserve le droit de remplacer les intervenants et/ou les séminaires. Les vues et opinions exprimées par les intervenants leur sont propres et peuvent ne pas représenter les vues et opinions de Midwifery Today, Inc. et de son personnel.
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