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DIPLÔME DE LA CHAMBRE DE COMMERCE ET D’INDUSTRIE DE PARIS
SESSION AVRIL 2016
Inscription pour l’examen :
DFP B1 |__| DFP Affaires B2 |__| DFP Affaires C1 |__| DFP Juridique B2 |__|
Paiement reçu : _________________CAD
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M. |__|
Mme. |__|
Mlle |__|
Nom (FAMILY NAME): ______________________________________________________________________________________
Prénom (FIRST NAME): _______________________ ____________________________________________________________
Date de Naissance :
Jour |__|__|
Mois |__|__|
Année |__|__|__|__|
Lieu de naissance:
Ville : _____________________________________________ Pays : _____________________________________________
Nationalité : _________________________________________________________________________________________________
Langue maternelle : _______________________________________________________________________________________
Adresse électronique à Western : _______________________________________________________________________
Adresse électronique alternative : ______________________________________________________________________
Adresse postale valide en septembre 2016 :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Je soussigné(e) ______________________________________, reconnais que mon nom est correctement
orthographié, tel que je désire le voir figurer sur mon diplôme.
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis.
À London, Ontario, le ________________________________ Signature : _________________________________________
Western University, Faculty of Arts and Humanities, Department of French Studies, Arts & Humanities Building, Rm. 2R 34
1151 Richmond St. N. London, ON N6A 3K7 t. 519-661-2163, f. 519-661-3470 www.westernu.ca/french