Silicone-hydrogel

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Contactologie
Silicone-hydrogel : une réelle amélioration
en contactologie quotidienne
Françoise Le Cherpie
e silicone-hydrogel est une avancée technologique importante dans l’évolution de
matériau des lentilles de contact souples. Il remplace avantageusement l’hydrogel dans quasiment toutes les lentilles souples de port mensuel et bimensuel. Ses
performances sont nettement plus élevées en termes d’oxygénation cornéenne, en
raison principalement d’un Dk/e plus élevé et de ses qualités de mouillabilité.
Néanmoins, il est nécessaire de donner une attention toute particulière à leur entretien qui nécessite des produits compatibles et une éducation du patient pour effectuer un gommage quotidien de ces lentilles le soir.
L
Avec les lentilles en silicone-hydrogel (SiHy), les complications engendrées par l’hypoxie cornéenne ont quasiment disparu pour laisser place à d’autres, essentiellement mécaniques et inflammatoires. Ces propriétés
autorisent un port plus long et plus confortable et ont,
ainsi, permis l’émergence d’une nouvelle génération
de lentilles répondant mieux au mode de vie des nouveaux porteurs, de plus en plus jeunes et actifs. De
plus, les qualités de transmissibilité à l’oxygène en
font des lentilles de choix pour une utilisation thérapeutique.
Le silicone-hydrogel a marqué,
en 1999, un tournant dans l’évolution
des lentilles de contact souples
Figure 1.
Néovascularisation
cornéenne.
Ce tournant est comparable a celui que l’hydrogel avait
permis dans les années 1980 pour les lentilles à
renouvellement fréquent.
Le silicone-hydrogel est un matériau dont le Dk/e (transmissibilité à l’oxygène au centre pour une lentille de
puissance - 3 D) est compris entre 60 et 175, alors qu’il
était compris entre 25 et 42 pour les lentilles en hydrogel, ce qui marque un progrès incontestable en termes
d’oxygénation cornéenne sous lentille. Cette propriété
permet de diminuer les complications hypoxiques et
donc de réduire considérablement les oedèmes de
cornée (3 à 4 % en port permanent) et de supprimer les
néovascularisations cornéennes (figure 1 et 2).
Figure 2. Régression
de la vascularisation
cornéenne avec
une lentille
silicone-hydrogel.
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Il présente également des qualités de mouillabilité
intéressantes : c’est un matériau peu hydrophile qui
n’entraîne pas de sensation de sècheresse en fin de
journée ou lors du travail sur écran (clignement plus
rare). Ainsi, la qualité de la vision reste stable dans la
journée et le confort en fin de journée est accru.
Le fort module d’élasticité était, pour les premières
lentilles en SiHy, un inconvénient majeur car il rendait
difficile le confort en début de port. On a pu également
noter des abandons imposés par des complications
mécaniques. Cependant, ces difficultés ont été réduites avec les lentilles de dernière génération qui ont un
module d’élasticité moindre (tableau I).
Nous avons actuellement sur le marché français de la
contactologie :
- cinq lentilles sphériques : PureVision (Bausch &
Lomb), Air Optix et Air Optix Night & Day (Ciba Vision),
Acuvue Advance with Hydraclear et Oasys (Johnson
& Johnson Vision Care) ;
- trois toriques : Pure Vision Toric (Bausch & Lomb),
Air Optix Toric (Ciba Vision), Acuvue Advance for Astigmatism (Johnson & Johnson Vision Care).
Pour les sphériques, nous disposons de quatre rayons
de courbure et de deux diamètres, ce qui permet
d’ajuster plus finement l’adaptation et de limiter les
complications mécaniques.
Les prochaines améliorations attendues porteront sur :
- l’extension des paramètres tant sur les sphères que
sur les cylindres, et nous devrions disposer d’ici fin
2007 des gammes de lentilles de - 20 à + 20 D ;
- le module d’élasticité et le traitement de surface.
Un matériau adapté aux nouvelles
exigences des patients
Le mode de vie de nos patients change et nos patients
changent :
- le port quotidien de lentilles augmente de plus en
plus, et il n’est pas rare que sa durée dépasse 15 heu-
res par jour. Le temps de travail et de loisir sur écran
est de plus en plus important et les atmosphères de
plus en plus climatisées (voitures, travail, centres
commerciaux), ce qui ne facilite pas le confort des porteurs de lentilles ;
- les patients sont de plus en plus jeunes (adolescents
et enfants) et de plus en plus vieux (la demande sur les
lentilles de presbytes augmente régulièrement). Or si
les « jeunes » ne posent pratiquement pas de problème
de secrétions lacrymales, il n’en est pas de même pour
leurs aînés, qui, étant de plus en plus actifs, et ce de
plus en plus tard, ont besoin d’un matériau compatible
avec une sécrétion de larmes moindre en qualité et
quantité.
Les lentilles en silicone-hydrogel répondent à ces exigences, même s’il faut porter une attention particulière à l’entretien qui n’est pas encore parfaitement
défini.
… y compris aux contraintes particulières
chez les enfants
Chez les enfants, les lentilles silicone-hydrogel ne remplacent pas, loin de là, les lentilles flexibles perméables
au gaz, lentille de choix à cet âge en raison de leur
faible taux de complications et d’une symptomatologie
très bruyante. Cependant, elles permettent d’équiper
dans certains cas des enfants que nous n’aurions pas
pu équiper en lentilles flexibles (astigmatisme interne,
syndrome 3 h-9 h). Ce nouveau matériau permet également d’adapter en lentilles des enfants et des adolescents dont le mode de vie (sport, milieu poussiéreux) n’est pas compatible avec les lentilles flexibles.
Des complications spécifiques
au SiHy, notamment infectieuses,
mécaniques et inflammatoires
Si les complications d’origine hypoxique ont diminué
de façon nettement significatives, il existe néanmoins
Tableau I. Principales caractéristiques des lentilles en silicone-hydrogel sphériques.
Lentilles
sphériques
PureVision
Air Optix
Night & Day
Air Optix
Acuvue
Advance
Oasys
Matériau
% H20
Dk/e
Coefficient de friction
Module d’élasticité
Traitement de surface
Filtre UV
Rayon de courbure (mm)
Diamètre (mm)
Gamme de puissance (D)
balafilcon A
36
101
17
1,5
Oui
Non
8,60
14
-12 à +6
lotrafilcon A
24
175
47
1,52
Oui
Non
8,40 et 8,60
13,80/14
-10 à +6
lotrafilcon B
33
138
22
1
Oui
Non
8,60
14
-10 à +6
galyfilcon A
47
86
6
0,46
Non
Oui
8,30 et 8,70
14
-12 à +8
senofilcon A
38
147
3
0,72
Non
Oui
8,40
14
-12 à +6
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des complications spécifiques aux lentilles en SiHy.
Les premières lentilles, en 1999, étaient destinées
principalement au port permanent (Air Optix Night and
Day). Or, les études prouvent que les complications
infectieuses sont beaucoup plus importantes lors
du port prolongé que lors du port quotidien (4 à 5 fois
d’après certains).
Depuis, le port quotidien est largement conseillé. Si un
Dk/e de 87 est le minimum requis pour le port prolongé dans certaines études, d’autres montrent qu’il
doit être de 125 pour assurer une oxygénation satisfaisante de la cornée.
Risque infectieux
Il est surtout remarqué dans les cas de port prolongé à
continu, mais semble plus limité dans le cadre du port
quotidien de lentilles en SiHy (évalué à 4,5/10 000). Il
semble important de noter que la sévérité des kératites infectieuse est moins importante qu’avec les lentilles en hydrogel. La meilleure oxygénation de la cornée en est probablement la raison.
Complications mécaniques
Les érosions cornéennes arciformes sont plus fréquentes
Si elles ne sont pas spécifiques des lentilles en SiHy,
ces érosions superficielles de la cornée (superior epithelial arcuate lesion : SEAL) sont observées plus fréquemment avec ce matériau, d’autant plus que le
module d’élasticité est important. Elles se présentent
sous la forme de lignes arciformes prenant la fluorescéine, visibles en lumière bleue dans la partie supérieure de la cornée (figure 3). Elles résultent de la
forme de la cornée, de la jonction cornéosclérale et
d’une association de la pression négative de la lentille
et d’une pression positive de la paupière à cet endroit.
Elles nécessitent l’arrêt temporaire du port de len-
tilles. Un rééquipement pourra être fait en modifiant le
rayon de courbure de la lentille ou en modifiant le
module d’élasticité.
Les érosions cornéennes diffuses (KPS) sont liées
au produit d’entretien utilisé
Asymptomatiques, en règle générale, elles sont plutôt
diffuses et régressent en quelques heures. Aucun cas
n’a été noté avec les produits oxydants.
Les dépôts lipidiques sont responsables de conjonctivites
gigantopapillaires
La conjonctivite est observée en retournant de façon
systématique la paupière supérieure. Dans le cadre les
lentilles en SiHy, il semble que le mécanisme soit plutôt mécanique, ce type de matériau étant plus propice
aux dépôts lipidiques, lesquels provoquent une réaction d’hypersensibilité.
Complications inflammatoires
Il existe différentes formes d’infiltrats cornéens. A
l’exception de la kératite microbienne, tous sont stériles.
• Le CLARE (contact lens acute red eye) est observé
dans le cas de port continu et se manifeste par un œil
rouge et larmoyant ; les infiltrats sont fluo négatifs.
L’arrêt du port des lentilles et, par la suite, l’arrêt du
port continu, en sont le traitement.
• Le CPLU (contact lens peripheric ulcer), de siège
périphérique, peu symptomatique, unilatéral, circulaire et dense, est sous-épithélial. L’aggravation en
24 heures, après arrêt du port des lentilles, est signe
d’infection et doit faire rechercher un germe sur les
lentilles et l’étui. Une couverture antibiotique est alors
nécessaire.
• Les IK (infiltrative keratitis) sont de siège périphérique, uniques ou multiples, de forme arrondie, de
petite taille et à bords nets. L’absence de prise de fluorescéine et l’absence d’ulcération en confirment le
caractère stérile.
• Les kératites microbiennes feront l’objet de mise en
culture des lentilles et de l’étui et devront être traitées
par une antibiothérapie rapide adaptée et efficace.
Complications réfractives
Elles sont principalement dues à la diminution de l’hypoxie cornéenne et au module d’élasticité qui peuvent
entraîner une différence de réfraction lors du passage
en lentilles SiHy (diminution de la myopie).
Figure 3. Erosion cornéenne arciforme ou SEAL.
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Un bon matériau pour un usage
thérapeutique
L’utilisation de lentilles thérapeutiques est presque
toujours associée à un port prolongé ou continu, ce qui
implique un Dk/e élevé que seul le SiHy peut apporter.
Actuellement les lentilles thérapeutiques bénéficiant
de l’agrément CE pour un usage thérapeutique sont :
- Air Optix Night and Day (Ciba Vision) : Dk/e = 175,
- Pure Vision (Bausch et Lomb) : Dk/e = 101.
Les lentilles thérapeutiques sont utilisées dans plusieurs cas : elles favorisent la cicatrisation et ont un
pouvoir antalgique certain. Cet effet antalgique et protecteur de la cornée est particulièrement intéressant
dans les kératites bulleuses (œdème de cornée), dans
les kératalgies récidivantes (laisser en place les lentilles au minimum quatre semaines), les érosions cornéennes (brûlures chimiques, ulcérations, etc.)
Elles sont également utilisées dans toutes les plaies
perforantes de la cornée, les trichiasis ou entropions
où elles protègent la surface cornéenne du frottement
des cils en attente d’une chirurgie réparatrice.
Même si les risques dus à un port prolongé sont moindres avec les lentilles SiHy, une surveillance reste
nécessaire en fonction de la pathologie et une antibiothérapie reste justifiée en cas d’effraction cornéenne
sévère. Les anti-inflammatoires restent à utiliser avec
une très grande prudence en raison du risque de perforation cornéenne.
Quel entretien ?
Le SiHy a pour caractéristique d’accrocher beaucoup
moins les protéines que l’hydrogel, mais il présente, en
revanche, une grande affinité pour les particules lipidiques. Les produits d’entretien jusqu’alors adaptés au
matériau hydrogel s’avèrent donc beaucoup moins
efficaces, voire nuisibles.
Les premières études ont pu mettre en évidence l’apparition d’un certain nombre de kératites, qui peuvent être
observées en fluorescéine après quelques heures de
port. Il s’agirait d’une toxicité due à une absorption de
molécules chimiques par les dépôts lipophiles, puis
d’un relargage à la surface de la cornée pendant le port.
Aucun cas de KPS n’a été noté jusqu’à présent avec des
solutions à base de peroxyde d’hydrogène (tableau II).
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Tableau II. Pourcentage de KPS en fonction des lentilles
et du principe actif des produits d’entretien.
Peroxyde Polyquad
d’hydrogène
Pure vision
0%
2%
Air Optix Night & Day 0%
8%
PHMB
0%
Pour éliminer les dépôts lipidiques un massage
quotidien de la lentille est nécessaire, parfois
avec l’adjonction d’un produit surfactant pour le
gommage quotidien.
L’usage du SiHy constitue une réelle
amélioration en contactologie
quotidienne
Les lentilles en SiHy apportent une plus grande sécurité d’utilisation, un confort meilleur en fin de journée,
même si le module d’élasticité un peu élevé peut rendre l’adaptation plus difficile en premier lieu.
Elles ont leur propres limites et complications qu’il ne
faut pas négliger, mais elles permettent d’équiper un
grand nombre de patients, dans des conditions plus
extrêmes et en plus grande sécurité.
Elles ont apporté une grande amélioration dans l’équipement en lentilles thérapeutiques.
Il demeure quelques difficultés concernant les produits d’entretien, mais l’arrivée de lentilles journalières et de produits spécifiques devrait en venir à bout.
Bibliographie
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Long B, Malet F, Lejeune M , George-Vicariot, Peyre C, Subirana X.
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Cheng KH, Leung S, Hoelman HW. Incidence of contact-lens-associated microbial keratisis and its related morbidity. The Lancet
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