Test de culture pour tuberculose dans un hôpital de soins tertiaires
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Test de culture pour tuberculose dans un hôpital de soins tertiaires
Int J Tuberc Lung Dis; 12(7): 786-791 © The Union 2008 Test de culture pour tuberculose dans un hôpital de soins tertiaires : options de décisions pour une amélioration de prise en charge et utilisation pour décision de traitement M. E. Edginton, *† L. Rakgokong, *† S. Verver, ‡§ S. A. Madhi, ¶ H. J. Koornhof, **†† M. L. Wong, ‡‡§§ H. J. Hodkinson §§¶¶ * School of Public Health, University of the Witwatersrand, Johannesbourg ; † TB Care Centre, Chris Hani Baragwanath Hospital, Soweto, South Africa ; ‡ KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, § Department of Infectious Diseases, Tropical Medicine and AIDS, Academic Medical Centre, Ansterdam, The Netherlands ; ¶ Respiratory and Meningeal Pathogens Research Unit, University of the Witwatersrand, Johannesbourg, ** National Tuberculosis Reference Laboratory, National Health Laboratory Services, National Institute for Communicable Diseases, Sandringham, †† Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ‡‡ Division of Pulmonology, University of Witwatersrand, Johannesbourg, §§ Chris Hani Baragwanath Hospital, Soweto, ¶¶ Department of Medicine, University of the Witwatersrand, Johannesbourg, South Africa. Résumé CONTEXTE : Chris Hani Baragwanath, un hôpital de soins tertiaires à Johannesburg, Afrique du Sud. OBJECTIFS : Déterminer la proportion de patients dont les cultures de Mycobacterium tuberculosis sont positives et dans quelle mesure les patients positifs sont mis sous traitement. SCHEMA : On a recueilli les résultats des cultures de la tuberculose (TB) au laboratoire pendant une période de 3 mois. Les résultats des patients positifs ont été confrontés aux enregistrements au Centre de Soins TB (TBCC) de l’hôpital. Le statut de traitement des patients non-enregistrés a été obtenu à partir de divers dossiers à l’hôpital, dans les polycliniques de district et lors de visites domiciliaires. RESULTATS : Sur 3 909 patients, 5 404 échantillons ont été envoyés pour culture. Chez 708 patients (18%), au moins une des cultures a été positive. Le rendement en positivité provenant de 2 749 échantillons de crachats chez des adultes a été de 33% ; il s’est étalé de 6% à 40% pour divers échantillons extra-pulmonaires. Chez les 1 160 enfants, le rendement a varié de 0% à 12%, les 12% se trouvant dans les échantillons de crachats et de tubage gastrique. Quatre-cent-vingt-neuf des 708 patients à culture positive (61%) ont été enregistrés au TBCC et se sont avérés avoir commencé le traitement TB. Parmi les 279 patients non-enregistrés (39% de l’ensemble), 100 (36%) étaient décédés. Soixante-sept seulement des 179 survivants se sont avérés sous traitement, 40 sans traitement et 72 perdus de vue. CONCLUSIONS : De très nombreuses cultures TB ont été mises en route, parfois de façon inappropriée. Les observations de cette étude soulignent les inégalités de prise en charge des TB confirmées par la culture au sein de cet hôpital. MOTS CLÉS : tuberculose ; diagnostic ; tests de culture ; enregistrement ; hôpital. Dans les contextes de soins de santé primaires des pays à haute incidence de tuberculose (TB), l’examen microscopique des frottis de crachats est l’outil principal du diagnostic de la tuberculose. Les cultures sont plus susceptibles d’être utilisées dans les hôpitaux tertiaires où l’on trouve un plus grand nombre de patients atteints de formes compliquées ou extrapulmonaires de maladie TB. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé un renforcement des possibilités de la culture avec une mise à disposition d’un plus grand nombre de services dans les pays à faibles revenus.1 Le recours à la culture pour TB est plus fréquent chez les patients atteints par le virus de l’immunodéficience humaine, chez qui les résultats de l’examen microscopique pour la TB sont négatifs.2,3 La culture TB et les tests de sensibilité aux médicaments antituberculeux sont également recommandés pour les patients souffrant d’une reprise de TB. Chez les enfants, on recommande actuellement d’utiliser tous les prélèvements et toutes les méthodes de laboratoire disponibles, particulièrement chez ceux qui sont infectés par le VIH, chez ceux chez qui on suspecte une résistance médicamenteuse ou une forme sévère de la maladie et chez les enfants chez qui le diagnostic est incertain.4 Chez les jeunes enfants incapables de produire des échantillons de crachats, on utilise les produits de tubage gastrique pour rechercher la TB aussi bien par l’examen microscopique que par la culture.4 La plupart des patients atteints d’une TB extrapulmonaire sont pris en charge sans investigation bactériologique.2 La plupart des patients dont les échantillons sont soumis pour culture TB quittent l’Hôpital Chris Hani Baragwanath (CHBH) avant de disposer de leurs résultats. A l’hôpital, la pratique clinique pour les patients symptomatiques fortement suspects d’une TB est de commencer le traitement antituberculeux au moment de l’envoi des échantillons pour culture TB, mais d’autres cliniciens peuvent ne pas commencer le traitement. Si une TB est confirmée par une culture positive mais que les résultats ne circulent pas, ces patients resteront sans traitement. Les objectifs de cette étude ont été de documenter, pour le CHBH, les nombres de cultures TB réalisées, les proportions de cultures positives pour les différents types de prélèvement et la proportion de patients TB à culture positive qui ont été enregistrés au Centre de Santé de l’hôpital pour la TB (TBCC).5,6 L’enregistrement au TBCC signifie que le patient a été diagnostiqué et a com- Auteur pour correspondance : M E Edginton, P O Box 542, Kenton on Sea 6191, South Africa. Tél. : (+27) 834 150 775. e-mail : [email protected] [Traduction de l’article : « Tuberculosis culture testing at a tertiary care hospital: options for improved management and use for treatment decisions » Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(7): 786-791] The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease mencé le traitement pour TB. Un objectif complémentaire a été de déterminer si oui ou non les patients à culture positive qui n’avaient pas été enregistrés au TBCC avaient été mis sous traitement TB. Nous avons émis l’hypothèse qu’une proportion importante de ces patients ne l’était pas et nous avons tenté de recommander un système maintenable pour le TBCC et d’autres hôpitaux pour assurer le rappel et le traitement des patients dont la culture est positive. MÉTHODES Contexte La présente étude a été menée au CHBH, un grand hôpital universitaire qui dessert la population du Sud-Ouest de Johannesburg. Le diagnostic de TB y est porté chez environ 7 000 patients par an. Une grande proportion de patients TB est infectée par le VIH (94% des 60% testés) et a des examens microscopiques négatifs pour la TB.6 Avant d’être renvoyés à domicile, on suppose que tous les patients TB sont sensés bénéficier d’un accompagnement et d’un enregistrement au TBCC de l’hôpital, dont le personnel est composé d’infirmières professionnelles et d’employés pour l’enregistrement. Les patients reçoivent une provision de médicaments antituberculeux pour 5 jours et sont référés à des polycliniques spécifiques du district ou à des hôpitaux TB pour la poursuite du traitement. L’enregistrement au TBCC signifie que les patients ont été diagnostiqués et mis sous traitement antituberculeux (Figure). Des études antérieures ont montré que l’intervention du TBCC avait accru de 50% à 95% la proportion des patients TB renvoyée par l’hôpital à leur domicile et qui consultait les polycliniques de district.5,6 A l’hôpital, le diagnostic de la TB pulmonaire chez les adultes est basé sur l’examen microscopique du frottis de crachats selon les recommandations du Programme National de la Tuberculose.7 Ce sont les National Health Laboratory Services (NHLS) qui ont la responsabilité des services du laboratoire de l’hôpital. Il n’existe pas de registre de laboratoire TB ; les résultats individuels sont envoyés dans les salles de médecine ou dans les départements qui ont demandé les examens. Salles de médecine : Diagnostic et mise en route du traitement Référer avant la sortie NHLS : Frottis et cultures DPA : diagnostic et mise en route du traitement Résultats pour cette étude Référer avant la sortie TBCC : Enregistrement, Formation Provision de 5 jours de médicaments TB Référence à polyclinique/Hôpital TB Schéma Il s’agit d’une étude descriptive de patients hospitalisés dont les dossiers comportent des résultats de culture TB. Recueil des données Les données hospitalières ont été recueillies par les investigateurs (LR et MEE). Les visites dans les polycliniques et au domicile des patients ont été assurées par trois travailleurs de terrain. Les listes électroniques des résultats de la culture et de l’examen microscopique TB ont été fournies par les NHLS, accompagnées des détails concernant les patients, pour une période de 3 mois de janvier à mars 2006. On a obtenu des résultats pour les crachats, les produits de tubage gastrique (chez les jeunes enfants), le sang, le liquide pleural, le liquide céphalo-rachidien et les produits de ponction-aspiration à l’aiguille fine (PAAF) pour les ganglions lymphatiques. On n’a pas recueilli les données au sujet du VIH. Les noms des patients chez qui la culture était positive ont été contrôlés avec les enregistrements du TBCC. Dans le cas de patients non enregistrés, on a réalisé une recherche dans quelques dossiers d’hôpitaux et de polycliniques pour investiguer si ces patients avaient été diagnostiqués comme tuberculeux et mis sous traitement ou s’ils étaient décédés. Les données recherchées ont comporté les notes cliniques, les dossiers de déclaration, le registre des patients de l’hôpital, les dossiers cliniques du VIH et les enregistrements TB cliniques du district. Dans le cas où l’on n’a pas trouvé d’information dans les sources déjà mentionnées, les adresses ont été contrôlées dans la base de données de l’hôpital et les patients dont on a obtenu l’adresse ont reçu une visite à leur domicile. On a fait au moins deux tentatives de localisation des patients lors de ces visites de suivi entre juillet et septembre 2006. Analyse des données Nous avons utilisé MS Excel 2003 (Microsoft, Redmond, WA, USA) pour le codage des données et l’analyse du nombre d’échantillons recueillis pour chaque patient, du nombre de patients ayant au moins une culture positive, du nombre de patients à culture positive enregistrés ou non enregistrés et du statut de survie et de traitement des patients non enregistrés à culture positive. Toutes les données ont été stratifiées en adultes et en enfants (et classées selon la définition des patients âgés de moins de15 ans au sein de l’hôpital) et par type de prélèvements obtenus. Les tests χ2 ont été utilisés pour tester la signification des facteurs de risque pour l’absence d’enregistrement et pour l’absence de mise en route du traitement. Ethique Sortie Polycliniques de soins de santé primaires du district Hôpitaux TB (pour les patients très atteints) Figure Diagramme des mouvements du patient TB au Chris Hani Baragwanath Hospital. Les lignes pleines concernent les patients ; les lignes hachurées concernent les échantillons de laboratoire et les résultats. NHLS = National Health Laboratory Services ; DPA = Dépar tement de patients ambulatoires ; TBCC = Centre de soins TB : TB = tuberculose. Nous avons obtenu l’autorisation des directeurs en cause ainsi que des cliniciens les plus importants et l’étude a été approuvée par le Comité Ethique de la Faculté des Sciences de la Santé, University of the Witwaterstrand, Johannesburg, Afrique du Sud. Les patients retrouvés et qui n’avaient pas été mis sous traitement ont reçu une indemnité pour se rendre aller et retour en taxi à l’hôpital ainsi qu’une lettre adressée à un clinicien hospitalier demandant une évaluation clinique et une prise en charge appropriée. Tests de culture pour tuberculose : Hôpital CH Baragwanath Tableau 1 Résultats des cultures pour la tuberculose par caté gorie d’âge et par nombre d’échantillons par patient Adultes Enfants n (%) n (%) 2 749 (70) 1 160 (30) Patients examinés Echantillons par patient* 1 ou 2 2 698 (98) ≥3 51 (2) ≥4 — Nombre de patients dont a u moins une culture est positive† 586 (21) Total n (%) 3 909 (100) 734 (63) 3 432 (88) — 29 (2,5) 122 (11) 708 (18) * Les échantillons envoyés proviennent tous de la même admission/ consultation à l’hôpital. † Un total de 729 échantillons ont été positifs en culture, 21 provenant de différents échantillons du même patient. Les résultats sont donnés pour 708 patients. RéSULTATS Résultats des cultures TB Les résultats de laboratoire ont été disponibles pour 5 404 échantillons provenant de 3 909 patients du CHBH durant la période de 3 mois. Chez 18% des 3909 patients, la culture s’est révélée positive pour un ou plusieurs échantillons (Tableau 1). Deux pour cent des adultes ont fourni plus de deux échantillons pour culture et 2.5% des enfants plus de trois. On a observé une proportion plus importante de cultures positives chez les adultes que chez les enfants (21% vs. 11%, χ2 = 40, P < 0,0001). Cinquante-sept pour cent des échantillons provenaient de sites extrapulmonaires. La répartition des taux de culture positive apparaît au Tableau 2. Chez les adultes, le taux le plus élevé de culture positive a été enregistré pour le liquide pleural (40%), les crachats (33%), et les produits d’aspiration des ganglions lymphatiques (30%). Les échantillons de liquide céphalo-rachidien (LCR) se sont révélés positifs dans une faible proportion (6%). Le type d’échantillon le plus fréquemment soumis à la culture a été le sang (32% d’hémocultures au total). Chez les 1 160 enfants, sur 711 produits de lavage gastrique mis en culture, 12% se sont révélés positifs. Le rendement de l’hémoculture a été très faible (2% de positivité). Examen microscopique Chez les adultes, les frottis ont été positifs dans 58% des échantillons de crachats et dans 41% des produits de ponction-aspiration des ganglions lymphatiques à l’aiguille fine. Chez les enfants chez qui la culture positive était positive, les frottis ont même été positifs dans des proportions plus faibles. Suivi des patients non enregistrés Sur les 708 patients pour qui les résultats de la culture ont été positifs, 279 (39%) n’ont pas été enregistrés au TBCC (Tableau 2). La proportion de patients non enregistrés est plus importante chez les enfants que chez les adultes (54% vs. 36%, χ2 = 13,3, P < 0,001). Le pourcentage le plus important de patients adultes non enregistrés a fourni des prélèvements provenant des ganglions lymphatiques (44%) ainsi que du sang (41%) et du liquide céphalorachidien (35%). La proportion la plus importante d’enfants non enregistrés s’est retrouvée parmi ceux dont les produits de tubage gastrique étaient positifs. Tableau 2 Nombre de patients à culture positive pour tuber culose et proportions de patients non référés au TBCC par caté gorie d’âge et par type de prélèvement Prélèvement Patients à culture positive Microscopie Non positive enregistrés A (frottis) au TBCC n (%) n (% de A) n (% de A) Patients testés n Adultes Crachats Sang Liquide pleural LCR Ganglions PAAF Total 696 869 162 515 507 2 749 228 (33) 130 (19) 64 (40) 31 (6) 133 (30) 586 (21) 133 (58) 0 2 1 54 (41) 190 (32) 77 (34) 53 (41) 13 (20) 11 (35) 59 (44) 213 (36) Enfants Crachats Lavage gastrique Sang LCR Ganglions PAAF Total 269 28 (10) 711 85 (12) 111 2 (2) 9 0 60 7 (12) 1 160 122 (11) 10 (36) 19 (22) 0 0 3 (43) 32 (26) 9 (34) 55 (65) 1 (50) — 1 (14) 66 (54) TBCC = centre de soins pour tuberculose ; LCR = liquide céphalorachidien ; PAAF = ponction-aspiration à l’aiguille fine. Parmi les 279 patients à culture positive non enregistrés, 67 (24%) étaient sous traitement, 40 (14%) ne l’étaient pas et 100 (36%) étaient décédés (Tableau 3). Le décès était survenu à l’hôpital pour 63 d’entre eux (pour 59, peu de jours après l’envoi pour culture) et après la sortie pour 37 autres. Les dossiers cliniques ont été disponibles aux archives de l’hôpital, mais seulement pour 153 des 279 patients non enregistrés (55%). Les adultes ont été plus susceptibles que les enfants d’avoir été mis sous traitement (79% vs. 21%, χ2 = 8,2, P = 0,004). On n’a pas pu retrouver 72 patients (26% de ceux qui n’avaient pas été enregistrés). La plupart (n = 47,65%) d’entre eux n’avaient pas d’adresse enregistrée, d’autres n’étaient pas chez eux lors des visites à domicile (n = 9), ou n’étaient pas connus à leur adresse (n = 7), ou avaient déménagé (n = 2) ou vivaient en dehors de Johannesbourg et n’avaient pas reçu de visite (n = 7). Parmi les patients introuvables, 38% étaient des enfants. Si nous supposons que la plupart de ceux dont on ne connaît pas le résultat n’ont pas été traités, la proportion de sujets à culture positive et non traités pourrait monter jusqu’à 40%. Etat du traitement par type d’échantillon Parmi les patients non enregistrés au TBCC, les proportions les plus importantes de patients effectivement sous Tableau 3 Statut de traitement de tous les patients à culture positive qui n’ont pas été enregistrés au TBCC Statut de traitement En traitement Sans traitement Décédés Sous traitement Sans traitement Traitement inconnu Traitement inconnu Total Adultes 53 21 92 Enfants 14 19 8 47 213 TBCC = centre de soins pour tuberculose. 25 66 Total n (%) 67 (24) 40 (14) 100 (36) 27 50 23 72 (26) 279 (100) The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 4 Statut de traitement des patients à culture positive non enregistrés au TBCC par type de prélèvement Type de En Sans Résultat prélève traitement traitement Décédés Inconnu Total ment n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Crachats 28 (33) 11 (13) 29 (34) 18 (21) 86 Lavage 10 (18) 18 (33) 6 (11) 21 (38) 55 gastrique PAAF 16 (27) 7 (12) 18 (30) 19 (32) 60 ganglions Liquide 6 (46) 1 (8) 6 (46) 0 13 pleural Sang 6 (11) 3 (6) 33 (61) 12 (22) 54 LCR 1 (9) 0 8 (73) 2 (18) 11 Total 67 (24) 40 (14) 100 (36) 72 (26) 279 (100) TBCC = centre de soins pour tuberculose ; PAAF = ponction-aspiration à l’aiguille fine ; LCR = liquide céphalo-rachidien. traitement ont été celles qui concernaient la pleurésie TB (46%) et la TB pulmonaire (33%) (Tableau 4). Le décès a été plus fréquent chez les patients pour qui les cultures de liquide céphalo-rachidien (73%) ou de sang (61%) étaient positives. Soins des patients détectés comme n’étant pas sous traitement Vingt-trois patients qui n’étaient pas sous traitement ont été identifiés à la demande des investigateurs par le personnel de la clinique à qui on a demandé ensuite d’assurer leur suivi. Les 17 autres patients identifiés à leur domicile par les investigateurs ont fourni des échantillons de crachats (s’il s’agissait d’adultes) pour des examens par frottis et culture TB (deux échantillons ont été prélevés et se sont avérés négatifs). On a demandé à l’ensemble des 17 patients de se rendre à l’hôpital ; deux enfants s’y sont rendus et ont été mis sous traitement antituberculeux. DISCUSSION Nombre d’échantillons et rendement en cultures positives L’extrapolation à une année des résultats de notre étude montre que près de 22 000 cultures sont réalisées chaque année dans cet hôpital. Au total, chez les adultes, 21% des échantillons se sont révélés positifs en culture et chez les enfants 11%. La plupart des patients suspects de TB pulmonaire n’ont pas fourni plus que les deux échantillons recommandés pour la culture chez l’adulte8 et les trois chez les enfants.4 Chez les adultes, trois quarts de l’ensemble des cultures ont été réalisés à partir de prélèvements extrapulmonaires. Les hémocultures et les cultures de liquide céphalo-rachidien se sont avérées le moins souvent positives. Le taux de positivité plus élevé de la culture du liquide pleural par comparaison à celui des crachats peut refléter la difficulté d’obtenir de bons échantillons de crachats chez les patients très atteints. Moins de 60% des crachats positifs à la culture ont été positifs à l’examen microscopique des frottis. Selon la politique de l’hôpital, les cultures auraient dû être réalisées pour tous les patients en retraitement et chez ceux suspects d’une TB à germes résistants aux médicaments. Nous n’avons pas pu recueillir rétrospectivement l’information concernant les indications de la culture. Absence d’enregistrement Trente-neuf pour cent des patients à culture positive n’ont pas été enregistrés au TBCC. Un quart d’entre eux était sous traitement mais n’avait pas bénéficié au TBCC de la formation et de l’accompagnement décrits ailleurs.5,6 Certains patients peuvent avoir été référés mais ne sont pas venus au TBCC et d’autres peuvent ne pas s’être présentés pour le suivi de leurs résultats après être sortis de l’hôpital et pourraient dès lors ne pas avoir été identifiés comme TB. Dans certains cas, les cliniciens peuvent avoir négligé de référer leur patient au TBCC. Résultats chez les patients non enregistrés Un tiers de sujets qui n’ont pas été enregistrés sont décédés, un grand nombre avant que le traitement ne puisse agir. Comme on pouvait s’y attendre, le décès est survenu fréquemment chez les patients dont les hémocultures et les cultures de liquide céphalo-rachidien se sont avérées positives. La proportion des sujets non traités a été au moins de 14% mais probablement plus élevée, jusqu’à 40%. Pour de tels patients, les cultures ont représenté un gaspillage de ressources puisque leurs résultats n’ont pas été utilisés pour décider le traitement. Très préoccupante est la proportion élevée de bébés chez qui la culture du produit de lavage gastrique s’est révélée positive, et qui n’étaient pas sous traitement et n’ont pu être retrouvés. D’autres études ont signalé que les résultats de laboratoire TB n’étaient pas toujours employés adéquatement pour les soins aux patients. Une étude chez des enfants dans un hôpital de soins tertiaires à Cape Town en Afrique du Sud a relevé que le traitement n’avait été commencé que chez la moitié seulement de 31 enfants à culture TB positive parce que les résultats n’avaient pas été étudiés.9 Au Malawi, les investigateurs ont démontré qu’une proportion significative des patients TB à bacilloscopie positive n’étaient pas enregistrés à l’hôpital. Dans ce cas, on a suggéré pour les résultats à bacilloscopie positive une confrontation des résultats du laboratoire avec les enregistrements pour garantir la comptabilisation de tous les patients.10 Dans un hôpital aux USA, un système centralisé d’enregistrement pour les patients atteints d’une TB confirmée par la culture a été recommandé il y a plus de 20 ans lors de la mise en évidence d’un problème similaire de patients perdus de vue.11 Prélèvements extrapulmonaires A l’exception de la lymphadénite, la confirmation bactériologique de la TB extrapulmonaire n’est pas recommandée au niveau des soins du district.2 Dans notre étude, chez les adultes, 56% de l’ensemble des échantillons étaient composés de prélèvements de sang, de liquide céphalo-rachidien et de liquide pleural. Le rendement des hémocultures a été de 19% et une proportion importante de ces patients positifs n’a pas été enregistrée. Nous suggérons que l’hémoculture a été une option utilisée chez les patients très malades incapables de tousser. Leur état est reflété par l’importante mortalité dans ce groupe. Cette pratique devrait être revue en considérant son coût élevé et le fait que les résultats sont obtenus trop tardivement pour influencer les décisions du traitement décrit par ailleurs.12 Tests de culture pour tuberculose : Hôpital CH Baragwanath Recommandations Les mêmes arguments s’appliquent à une suspicion de méningite TB caractérisée par un très faible rendement de la culture et une mortalité élevée et qui est bien diagnostiquée par des tests non bactériologiques.2 Le défaut de référence au TBCC des patients à cultures positives pour le sang et le liquide céphalorachidien pourrait être expliqué par la mortalité élevée dans ce groupe. La pleurésie TB est la forme la plus fréquente de TB extrapulmonaire rencontrée dans cet hôpital.5 Quoique la culture du liquide pleural se soit révélée positive chez 40% des patients atteints de pleurésie TB, l’utilité de ce test peut être limité pour la prise d’une décision immédiate du traitement antituberculeux. Dans notre situation, la biopsie pleurale ne constitue pas une option pratique pour le diagnostic malgré les preuves d’obtention d’un diagnostic dans 90 à 95% des cas par l’association des deux techniques.13 La plupart des cas de pleurésie TB à culture positive ont été enregistrés au TBCC, ce qui suggère que le diagnostic a été porté, que le traitement a été mis en route et que les patients ont été référés avant que les résultats de la culture ne soient disponibles. Près d’un tiers de toutes les cultures de produits de ponction-aspiration des ganglions lymphatiques (à l’aiguille fine) s’est avéré positif. Ce test est connu comme fiable chez les patients infectés par le VIH et porteurs de charges importantes de mycobactéries et également chez les patients séronégatifs pour le VIH.14 La culture de ces mycobactéries est importante pour différencier Mycobacterium tuberculosis des mycobactéries non tuberculeuses.4 La culture en routine n’est pas recommandée dans les contextes à haute prévalence.17-20 Il faudrait éviter les cultures inutiles, notamment dans la plupart des formes extrapulmonaires de la maladie. Nous nous attendons à ce que d’autres hôpitaux en Afrique du Sud et ailleurs dans les contextes à haute incidence de TB rencontrent des difficultés similaires dans l’utilisation des résultats de culture pour les décisions thérapeutiques. Il est essentiel que dans ces situations les services de santé développent un système de prise en charge des résultats tardifs de cultures et des patients renvoyés à leur domicile. Nous suggérons que les patients en attente des résultats des cultures soient référés après leur sortie de l’hôpital soit à la policlinique ambulatoire de l’hôpital, soit à des polycliniques de district adéquates où les résultats seront étudiés et les patients enregistrés et traités. Les patients devraient être informés des résultats en attente et de l’importance d’y prêter attention. Dans le cas où les patients ne se présenteraient pas, des listes de résultats de culture devraient être envoyées régulièrement au TBCC ou au service équivalent de l’hôpital pour permettre que les patients positifs et non enregistrés puissent être identifiés à la polyclinique correspondante qui pourra dès lors les retrouver et les traiter. Il y a lieu de plaider davantage au sujet du rôle du TBCC, pour veiller à ce que tous les patients diagnostiqués y soient envoyés. Au moment de l’admission, il faudrait prêter plus d’attention à l’enregistrement exact des adresses des patients et conserver un registre des fiches des patients. Coûts Remerciements Le nombre important de cultures réalisées entraîne des coûts élevés. Le coût de chaque test représente 92 Rand Sud Africain (92 ZAR = 13 US$) alors que le coût des hémocultures est de 252 ZAR (36 US$).15 Les investigations de laboratoire constituent le coût le plus élevé pour l’hôpital.16 En se basant sur nos observations, les coûts annuels des cultures devraient être de 2,6 millions ZAR (370,000 US$). Les auteurs reconnaissent le rôle respectif des différentes personnes qui ont contribué de diverses manières à cette étude. Il s’agit des personnes suivantes : A. Barnard, les directeurs de district, le personnel TB de la polyclinique et les travailleurs de santé de la collectivité (Johannesburg Health Department), X Poswa, V Gabashane (National Health Laboratory Services), A Black, D Moore, le direction de l’hôpital et le bureau d’enregistrement (Chris Hani Baragwanath Hospital). Le travail a reçu le soutien de l’United States Agency for International Development (USAID) (subside HRN-A-00-00-00018-00) via la Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). Limitations Une limitation de notre étude est son schéma rétrospectif, ce qui signifie que nous n’avons eu connaissance ni des raisons qui ont poussé à demander les cultures, ni des catégories de traitement des patients, ni de leurs résultats VIH. Nous n’avons pas pu retrouver un quart des patients non enregistrés, surtout parce que l’hôpital n’avait pas noté leurs adresses. CONCLUSIONS Bien que la culture puisse être utile dans de nombreuses situations et qu’elle ait identifié de nombreux patients dont les frottis étaient négatifs, nos résultats suggèrent qu’on a demandé un trop grand nombre de cultures de prélèvements de sang et de liquide céphalo-rachidien. Fréquemment, les patients dont les résultats étaient positifs n’ont pas eu de suivi, ce qui signifie que les tests ont été réalisés indépendamment des décisions thérapeutiques. Références 1Stop TB Department, World Health Organization. Expanding culture and drug susceptibility testing capacity in tuberculosis diagnostic services: the new challenge. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 247-250. 2Stop TB Department, Department of HIV/AIDS, World Health Organization. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource constrained settings. WHO/HTM/TB/2007.379. WHO/HIV/2007.01. 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