Annexe 1 bulletin inscription 2016

Annexe1
MASTERCLASS
De la Technique Emdr à la Psychothérapie Emdr,
Ou comment dépasser ses points de blocage et articuler la psychothérapie EMDR avec sa pratique initiale
AvecEugénieZARA-JOUILLAT
Bulletind’inscription
Melle
Mme
Mr
NOM:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom:……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
Adresse:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
CP:………………………………….………
VILLE:…………………………………...………………………………………..…………………
Email:………………………………………………………………………………………..…………@………………………………………………………
Tél:…….……/……….……/…….…..…/……...……/……………Mobile:……..….…/……..…….…/……………/…….……../……….….
Mélanie DEFRANCE HORDÉ
méthodederéférence/formationantérieure:……………………………...………………………………...………………………………
Formationindividuelle:
Adressedefacturationsidifférentedecellementionnéesurvotrechèqueousivouseffectuezle
règlementparvirement:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Formationcontinue:
Services Administratifs et Gestion Externalisés
Organismeprenantenchargelaformation:
NOM:………………………………………………………………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jeconfirmeavoirprisconnaissancedesinformationsetconditionsmentionnéesdansledossierde
présentationdecetteformationetsouhaitem’inscrirepour:
Sessiondu6et7janvier2017
INSCRIPTIONATITRE
INDIVIDUEL
INSCRIPTIONPRISEENCHARGE
FIFPL
Inscriptionavantle31/07/2016
Inscriptionaprèsle01/08/2016
Lieu: 365euros
ww.defrancehorde.fr
430euros
390euros
460euros
Date: Signature:
Bulletind’inscription,accompagnéduRèglementàl’ordredeEugénieZARA-JOUILLAT;sontàrenvoyer
à:
HDCONSEIL
Mélanie DEFRANCE HORDE
3 impasse des lavandières
33850 LEOGNAN
Lesconfirmationsd’inscription,facturesetautresdocumentssontenvoyésparmail,àl’adressemailquevousavez
indiquéeci-dessus.Sivoussouhaitezrecevoircesdocumentsparcourrier,mercidejoindreégalement,deuxenveloppes
formatA4,timbrées1,02€etlibelléesàvosnometadresse.
Eugénie ZARA-JOUILLAT, 9 rue Jeanne D’Arc, 44000 NANTES - Téléphone : 06 60 24 06 41– Siret : 805 327 731 00016
Création document : Mélanie DEFRANCE HORDÉ www.defrance-horde.fr