Formulaire FSL maintien 30012013

FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT - DEMANDE D’AIDE FSL MAINTIEN
DANS LES LIEUX -VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL
10210 DFSL
N° allocataire CAF
0
PARTIE COMMUNE A RENSEIGNER OBLIATOIREMENT POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE)
ORGANISME INSTRUCTEUR
Désignation :
Adresse :
DEMANDE A TRANSMETTRE A LA:
Caisse d’Allocations Familiales
Pôle logement. AFI-FSL
53 boulevard Clémenceau
22096 Saint-Brieuc Cedex 9
Tél./Fax :
Tél. MAINTIEN : 02.96.77.36.94.
Réservé à l'organisme destinataire
CSD Dossier
Loi 2004-809
du
13 août 2004
Référence / N° Dossier :
CSD Suivi
Référent social
de la demande
Référence
instructeur :
Date de Réception :
Adresse e-mail
du demandeur :
DATE D’ENTREE DANS
LE LOGEMENT :
DEMANDEUR
NOM et Prénom :
NOM de naissance :
Adresse :
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
Téléphone :
SITUATION DE FAMILLE :
Situation (Professionnelle ou scolarité) et employeur :
N° allocataire CAF :
A indiquer tout en haut du document dans les cases réservées à cet effet
Numéro de sécurité sociale (A compléter pour une meilleure identification) :
Composition familiale ( Pour les personnes séparées et vivant seules, vous indiquerez si les enfants sont reçus
au domicile de manière ponctuelle
ex : 1 week end /2 et/ou vacances scolaires)
Nom - Prénom
Lien de parenté
Date de
Naissance
Si séparation
Activité
Enfants au domicile de manière ponctuelle ?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Naissance attendue :
LOGEMENT
Une demande de logement social est-elle en cours :
Oui
Non
1
Droits aux regards de l’informatisation : La Loi n° 78-17 du 7 Janvier 1978 relative à l’Informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux
réponses faites dans le cadre de cette demande d’aide. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles
figurant sur cette demande.
Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL
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Toutes les informations contenues dans ce dossier pourront faire l'objet de vérifications par le gestionnaire du FSL, la Caisse d'allocations
Familiales des Côtes d'Armor. En cas d'informations contradictoires, le dossier sera instruit sur la base des seules données connues par la
CAF des Côtes d'Armor.
VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL
(PARTIE COMMUNE A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE)
SITUATION FINANCIERE d'un des deux derniers mois précédant la date de constitution du dossier : ....
RESSOURCES
MENSUELLES
DEMANDEUR
CONJOINT
Parents si
demandeur à
charge
Autres
Montant AL ou APL (estimation)
TOTAL PAR PERSONNE
TOTAL RESSOURCES :
CHARGES MENSUELLES DU FOYER
Nature
Montant
AIDES FINANCIERES ACCORDEES
AU TITRE DU FSL
au cours des 24 derniers mois
Montant des
IMPAYÉS
Loyer net
Charges locatives
Montant
TOTAL CHARGES
Organisme
Montant
Date de fin
Remboursement des
crédits
Nature
Date
TOTAL
Une mesure d'accompagnement social lié au logement (ASLL)
a-t-elle été sollicitée
Oui
Non
La Commission de surendettement a-t-elle été saisie
Oui
Non
En projet
Montant du découvert bancaire :
1
Droits aux regards de l’informatisation : La Loi n° 78-17 du 7 Janvier 1978 relative à l’Informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites
dans le cadre de cette demande d’aide. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles figurant sur cette demande.
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A REMPLIR PAR LE BAILLEUR OU SERVICE SOCIAL FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX
Identité du locataire
N° d'allocataire :
Nom et prénom :
Nom de jeune fille :
................................................................................
Adresse actuelle :
Tél :
Identité du bailleur ou de son représentant légal
Raison sociale ou Nom – prénom :
Adresse :
Tél :
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A REMPLIR PAR LE LOCATAIRE, BAILLEUR ou SERVICE SOCIAL
FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX
DÉTAIL DE LA DETTE
Identité du locataire
N° d'allocataire :
Nom et prénom :
Adresse actuelle :
Mois concernés
Loyer Net
Charges locatives
Versement du
locataire
Versement CAF ou
MSA
Un autre organisme a-t-il été sollicité pour l'impayé ?
Montant impayé du
mois
Oui
Montant des
impayés
cumulés
Non
Si Oui, lequel ? : ____________________________________
pour un montant de : ________________________
A : _____________ le : ___________
A : ________________ le : __________
Signature du locataire
Signature du bailleur ou du travailleur social
Cachet
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A REMPLIR PAR LE BAILLEUR ET LOCATAIRE - FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX
Autorisation de versement de l'allocation logement au bailleur du logement
En cas d'obtention du FSL Maintien,
l'allocation de logement doit être versée directement à votre propriétaire.
Dans ce cas, elle vient en déduction du montant de vos loyers ou de vos remboursements.
Il convient alors de compléter avec le bailleur l'autorisation de versement ci-après.
En cas de refus du propriétaire, joindre un courrier de sa part le précisant.
N° d'allocataire :
Allocataire
Je soussigné :
Né(e) le :
Domicilié(e ) :
Autorise le bailleur :
à percevoir à ma place et par virement bancaire ou postal (joindre le
relevé d'identité) l'Allocation de Logement qui m'est due par la
Caisse d'Allocations Familiales des Côtes d'Armor (53, bd
Clémenceau – St Brieuc)
Obligations
du bailleur
Conformément à la législation applicable, le bailleur doit aviser la
CAF ou la MSA lorsque l'allocataire ne règle plus la dépense de
logement restant à sa charge et ceci dans un délai de 3 mois
suivant la constitution de l'impayé.
A défaut, la CAF ou la MSA pourra exiger du bailleur, le
remboursement de l'Allocation de Logement versée depuis le début
de l'impayé.
Fait à : _________________ Le : _________
Fait à : _________________ Le : _________
Signature du locataire
Signature du bailleur
(Textes de référence : Loi n°90.449 du 31 mai 1990 – Décret n°90.885 du 2 octobre 1990)
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A REMPLIR PAR LE BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL
FSL MAINTIEN AU LOGEMENT
EXPOSÉ de la SITUATION
A compléter obligatoirement par un travailleur social pour les demandes d'aides financières au titre
du règlement d'une dette de loyer
L'objectif du FSL est de permettre à un ménage de se maintenir dans les lieux dès lors que le logement
occupé est adapté en terme de :
o
o
o
Typologie
Montant de loyer
Secteur géographique
Vous vous attacherez donc à démontrer dans ce rapport en quoi le logement occupé par le ménage
concerné est adapté à ce dernier
Les aides financières pouvant être accordées par le dispositif FSL vont dépendre de la capacité du
demandeur de l'aide à reprendre le règlement des loyers courants.
IL est donc important que figurent dans cet exposé tous les éléments de nature à modifier à court ou
moyen terme la structure du budget familial .
Comment expliquez vous les difficultés financières actuelles rencontrées par le demandeur ?
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Des dépenses exceptionnelles liées à un changement de situation ou à un événement particulier
sont elles à l'origine de ces difficultés ?
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Une demande d'accompagnement social est elle envisagée? ASLL MASP
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Si le loyer est trop élevé au regard des ressources la recherche d'un nouveau lieu d'habitation est
elle envisagée? Oui
Non
Si non pourquoi?
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Des ressources supplémentaires (et) ou une baisse des charges fixes sont elles à prévoir?
Oui
Non
Si oui pourquoi?
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Une baisse des ressources est elle à prévoir à court terme? Oui
Non
Si oui pourquoi?
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une demande de relogement a-t-elle été déposée auprès des organismes HLM ?
Oui
Non
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Si oui à quelle date : …………………………..
Une procédure de résiliation de bail est-elle en cours ? Oui
Non
Si oui précisez la date de l'audience devant le tribunal
Un été rendu jugement d'expulsion a-t-il déjà été rendu? Oui
Non
Si oui fournir la copie du jugement d'expulsion.
A:
Le :
A:
Signature du travailleur social
Le :
Signature du locataire
ou du représentant du bailleur social
Cachet
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Liste des pièces justificatives à fournir
Toute demande adressée par le Travailleur Social ou le demandeur sera enregistrée à la date d'arrivée auprès
du gestionnaire du FSL. Si ce dossier est incomplet, il sera retourné ensuite au demandeur ou au référent qui
devra alors le renvoyer au gestionnaire dans un délai de vingt jours.
MERCI DE COCHER LES PIECES QUE VOUS AVEZ JOINTES A VOTRE DEMANDE
Pièces relatives aux ressources :
Justificatifs des ressources d’un des 2 mois précédant la date de constitution de la demande (bulletins de
salaires, notifications d'allocations chômage, pensions d'invalidité, de retraite, indemnités journalières….)
Etudiant : justificatifs des ressources mensuelles des parents telles que définies ci-dessus
Pour les non allocataires de la CAF des Côtes d'Armor :
La photocopie d’une pièce d’identité : Carte d’identité (recto-verso), livret de famille, passeport …
le dernier avis d’imposition ou de non imposition.
Si l'allocataire vient d'une autre caisse (MSA, Caisse maritime …) : dernière notification de ses prestations
familiales et créances (ATTESTATION DE PAIEMENT).
Autres pièces justificatives à fournir :
Le justificatif détaillé de la dette de loyer depuis son origine (solde débiteur nul), notamment le dernier avis
d'échéance adressé par le bailleur, l'agence ou le notaire, les commandements de payer adressés par
huissier, ainsi que le détail des charges,
Nouveau contrat de location si le bail est résilié par décision de justice
Une attestation précisant que pour les sommes visées aucune aide d'un tout autre dispositif (Garantie LOCA
PASS, GRL) n' a été réglée pour solder l'impayé de loyer de son locataire.
L’autorisation de versement de l’Allocation Logement au bailleur, dûment signée (si refus du bailleur :
attestation manuscrite du bailleur précisant les motifs du refus)
La copie du plan conventionnel de surendettement de la Banque de France
Le relevé d’identité bancaire ou postal précisant le BIC/IBAN (un original) du demandeur,
Le relevé d’identité bancaire ou postal original de votre bailleur ou de l’Agence immobilière précisant le
BIC/IBAN.
POUR LE PAIEMENT DE L’AIDE EVENTUELLEMENT ACCORDEE :
Si vous obtenez une aide du Fonds de Solidarité pour le Logement pour régler votre impayé de loyers, il sera
nécessaire de nous adresser également les pièces suivantes pour que nous puissions effectuer le paiement de
l’aide accordée.
Quittances de loyers, ou tout justificatif attestant d'une reprise du paiement de deux termes de loyers
courants (à fournir dans un deuxième temps uniquement si la famille a reçu une notification d’accord
d’aide du FSL). A défaut de fournir ces documents dans un délai de 90 jours à compter de la
notification de la décision d’accord, l’aide sera annulée.
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