1er Dan 2ème Dan 3ème Dan - La Ligue de Bretagne de Karaté

FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
KARATE - DO 1er, 2ème et 3ème DAN
PG
DATE DE L’EXAMEN : ............................. LIEU : ...................................................................................
 14/15 ans voie combat ou traditionnel
 18/20 ans voie combat ou traditionnelle
(14 ans révolus au jour de l’examen)
(18 ans révolus au jour de l’examen)
 16/17 ans voie combat ou traditionnelle
 21/39 ans voie combat ou traditionnelle
(16 ans révolus au jour de l’examen)
(21 ans révolus au jour de l’examen)
PHOTO
SENIORS 40 ans et +
 40 ans et +
 50 ans et +
 60 ans et +
Participera au stage du samedi matin
Prendra la collation avec le groupe
: OUI / NON
: OUI / NON
GRADE PRESENTE
 1er Dan
ème
2
 Voie Traditionnel
Kumité Traditionnel :
Dan
 Jiyu Ippon Kumité
ou  Goshin Jutsu
 Voie Compétition
Indiquer votre Poids :
 3ème Dan
 Epreuve Combat  Epreuve Kata
STYLE : …………………………………………
NOM : ………………….......................................................................
PRENOM : ………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ............................
 FEMININ  MASCULIN
 HANDI KARATE
ADRESSE : ........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
TELEPHONE : …………………… PORTABLE : …………………… EMAIL :……………………………………..
N° LICENCE DE LA SAISON EN COURS : ………………………………………………………..
NOM DU CLUB :…………………………………………………….. N° AFFILIATION DU CLUB : ………………....
DATE D'OBTENTION
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D’OBTENTION DANS
LE GRADE PRESENTE
1er Kyu
KIHON
Date :
BUNKAI
Date :
1er Dan
KIHON IPPON KUMITE
OU IPPON KUMITE
Date :
JIK
Date :
2ème Dan
KATA
Date :
Randori
Date :
DATE D'HOMOLOGATION
Signature du Candidat :
IMPORTANT: PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT
� Les photocopies des pages de votre passeport sportif : licences, certificats médicaux, authentification des grades et Dan (validés par la
CSDGE de la FFKARATE), UV déjà obtenues dans le grade présenté.
� ATTENTION : Photo à joindre à la page « épreuve pour l’obtention de l’examen » dans votre passeport sportif
� Un chèque de 35€ à l’ordre de votre ligue
Ce dossier complet devra être retourné 30 jours francs avant la date de l’examen (cachet de la poste faisant foi) à la ligue territorialement
compétente.
Ligue de Bretagne de Karaté et Arts Martiaux Affinitaires
Maison des Associations – 2 av des Plages – 56700 KERVIGNAC – Tél/Fax 02.97.02.10.43 – GSM 06.80.11.02.49
Site Internet : http://liguebretagnekarate.new.fr/ - e.mail : [email protected]