Trauma center - CHR Citadelle

I n f o r m a t i o n
m é d i c a l e
à
l ’ a t t e n t i o n
d e s
m é d e c i n s
g é n é r a l i s t e s
) Nos nouveaux médecins
) News
) Focus
Une Stroke-unit pour
mieux combattre l’AVC
Dossier
Trauma center
Février 2016
Edito
Equipe renforcée
Le CHR de la Citadelle rassemble sur
ses différents sites une multitude de
professionnels de la santé dont les expertises
se conjuguent pour servir au mieux les intérêts
des patients. Nous vous présentons ici les
derniers médecins arrivés au sein de notre
communauté. Bienvenue à eux !
) Dr
Hélène BERTOUIL
Site : Citadelle
Spécialisation :
Anesthésiste-réanimateur
) Dr
Site : Citadelle
Spécialisation : Neurologie
) Dr
) Dr
Gulay CANBAY
Site : Citadelle
Spécialisation : Urgences
Philippe CAPRASSE
Site : Citadelle
Spécialisation : Infectiologie
Florence COPPIN
Site : Sainte Rosalie
Spécialisation : Gynécologie
Marie-Pierre DAMAS
Site : Citadelle
Spécialisation :
Anesthésiste-réanimateur
Anne JACMIN
Site : Citadelle
Spécialisation : Gynécologie
Maud DE ZANET
Site : Sainte Rosalie
Spécialisation : Ophtalmologie
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecin généraliste
hospitalier en Psychiatrie
Caroline DUJARDIN
Site : Sainte Rosalie
Spécialisation : Gynécologie
Mounia EL HACHEMI
Site : Citadelle
Spécialisation : Imagerie médicale
Martina MILLICEVIC
Site : Citadelle
Spécialisation : Néphrologie
) Dr
) Dr
MELCHIOR
Site : Citadelle
Spécialisation : Psychiatrie
) Dr
) Dr
Anne-Laurence MINON
Site : Bloc op Sainte Rosalie
Spécialisation : ORL
) Dr Vincent
) Dr
Sébastien FIGIEL
Site : Citadelle
Spécialisation : Chirurgie
orthopédique
) Dr
Philippe GROSJEAN
Site : Sainte Rosalie
Spécialisation : Ophtalmologie
Françoise Nadine
NOUBA NJANTOU
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecin généraliste
hospitalier en Gériatrie
) Dr
MOONEN
Site : Citadelle
Spécialisation : ORL
) Dr
Stéphanie NEPPER
Site : Citadelle
Spécialisation :
Anesthésiste-réanimateur
Cédric PALMEN
Site : Citadelle
Spécialisation : Chirurgie
orthopédique
Ameera PAUROBALLY
Site : Citadelle
Spécialisation : Stomatologie
) Dr
Dr Florian LYSY
) Dr Valérie
) Dr
)D
r
) Dr
)
) Dr
Martine HOGGE
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecine physique
) Dr
) Dr
Julie HARVENGT
Site : Citadelle
Spécialisation : Pédiatrie
) Dr
) Dr
Bénédicte GUILLAUME
Nos
nouveaux
médecins
Aurélien PTAK
Site : Citadelle
Spécialisation : Stomatologie
Sommaire
Chères Consœurs,
Chers Confrères,
C’ e st avec un plaisir renouvelé que je vous invite à la découverte de
ce premier numéro du Citadoc de 2016.
En ouverture de magazine, vous découvrirez nos nouveaux
collaborateurs ainsi que certaines des innovations technologiques
que nous avons voulu mettre à disposition de nos patients et qui
plongent notre hôpital dans la modernité. Un focus est également
consacré à la présentation de notre Stroke unit, une unité intensive
de diagnostic et de traitement de l’accident vasculaire cérébral.
La prise en charge de cette pathologie est en effet essentielle et
s’inscrit dans le cadre des réseaux de soins intra-hospitaliers qui se
mettent en place et auxquels le CHR est partie prenante.
2 News
Nous avons décidé de consacrer notre dossier central au traumatisme
grave. En effet, le CHR a investi dans la mise en œuvre d’un trauma
center, désormais intégré dans un réseau eurégional en tant que
centre de niveau 1. Le processus d’accréditation internationale de ce
centre vient d’aboutir et couronne le travail accompli par nos équipes
tant au niveau de la prise en charge du traumatisé sévère que dans
la formation des équipes médicales et infirmières. Comme l’actualité
des dernières mois a pu nous le rappeller, la professionnalisation
de ce circuit de soins est à même d’améliorer la survie et de réduire
les séquelles chez des patients exposés à des traumatismes graves.
Le CHR de la Citadelle continue donc, à ce niveau également,
à poursuivre ses objectifs de qualité des soins hospitaliers.
4 Focus
Une Stroke-unit pour mieux
combattre l’AVC
Bonne lecture,
) Dr
Henri-Jean RENWART
Site : Citadelle
Spécialisation : Neurochirurgie
) Dr
Anthony SCHENA
Site : Citadelle
Spécialisation : Psychiatrie
) Dr
Catherine VAN DER REST
Site : Citadelle
Spécialisation : Médecine nucléaire
Information médicale à l’attention des médecins généralistes
) Février 2016
Éditeur responsable : Dr Jean-Louis Pepin
Gestion du projet et réalisation graphique : PYM
> Coordination rédactionnelle : Hugo Klinkenberg
> Équipe de rédaction : Colette Barbier, Jenifer Devresse, Hugo Klinkenberg,
Philippe Lambert, Luc Ruidant
Comité de rédaction : Nicolas Berg, Laurent Collignon, Christian Gillard,
Frederic Goffin, Eric Lecoq, Jean-Michel Leva, Jean-Paul Misson, Jean-Louis Pepin,
Jean-Marc Senterre, Xavier Warling
Coordination au CHR de la Citadelle : Service Communication
) Dr Vanessa VERDIN
Site : Citadelle
Spécialisation : Chirurgie digestive
8 Dossier
Trauma center
Alexandra ROBERTI
Site : Citadelle
+ bloc op Sainte Rosalie
Spécialisation : ORL
) Dr
Dr J.-L. Pepin, Directeur médical
Crédit photos : Aurélie Bastin, Marc Trippaerts, Cédric Tonon et Olivier Moch.
Shutterstock
9
La prise en charge d’un traumatisé grave
ne s’improvise pas !
12
Sur les lieux de l’accident
14
rise en charge immédiate
P
aux urgences
16
Diagnostic et traitements du trauma
18
Aux soins intensifs
20
La revalidation, préambule à la réinsertion
Merci à toutes celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de ce numéro !
CHR de la CITADELLE - Boulevard du 12e de Ligne, 1 - B-4000 Liège
Tél. 04 225 61 11
www.chrcitadelle.be
1
News
Prise de
rendez-vous :
des numéros
prioritaires
à destination
des médecins !
News
Le CHR recrute... des
humanoïdes
Deymos.HR / Shutterstock.com
Trois nouveaux assistants viennent
d’être engagés dans les services de
gériatrie, de revalidation et de pédiatrie. Plutôt doués, ils ont été baptisés
Pollux, Sirius et Vega, et sont de type
Zora. "Zora" est un robot belge humanoïde, haut de 58 centimètres et
lourd de 5,4 kilos, appelé à jouer le
rôle d’assistant dans les services. Et
c’est le CHR de la Citadelle qu’il a
choisi pour faire sa grande entrée
dans les hôpitaux wallons. Doté
de capteurs, Zora parle 19 langues,
marche, danse, voit, entend, fait des
exercices, raconte des histoires, etc.
S’il a un côté ludique, Zora n’a pourtant rien d’un jouet. Il s’agit d’un
outil en voie de développement
permanent, dont les capacités seront encore améliorées dans le futur.
Guidé via une tablette, Zora peut
distraire les enfants lors de soins et
leur expliquer ce qu’ils vont ressentir,
assister le personnel lors d’exercices
de revalidation, alléger le personnel
de tâches au caractère répétitif en
gériatrie et même accompagner
des patients en promenade. Si
son irruption dans les couloirs
du CHR de la Citadelle peut
surprendre, les premiers
succès de Zora laissent
penser qu’il est promis à
une belle carrière.
2
de neurostimulation. L’intervention
nécessite une collaboration étroite
entre neurochirurgiens spécialisés,
neurologues, anesthésistes, neuropsychologues et neuroradiologues.
"L’IRM,
un jeu d’enfant"
Stimulation
cérébrale profonde :
un record de
200 interventions
La 200e implantation d’électrodes
cérébrale profonde vient d’être
réalisée au Centre multidisciplinaire de neurochirurgie fonctionnelle. Ce nombre record en
Belgique francophone consacre
l’expertise du CHR de la Citadelle en
matière de traitement de la maladie
de Parkinson, le Centre attirant des
patients venus de l’étranger. La technique permet de traiter les maladies
de Parkinson sévères avec fluctuations motrices, les tremblements
essentiels invalidants et les cas de
dystonie généralisée idiopathique.
L’intervention implique une série de
procédures longues et complexes.
Au terme d’une batterie de tests, la
cible minuscule est repérée par IRM.
La trajectoire des électrodes à implanter est définie grâce au CT-scan
avant la trépanation. Durant l’implantation des électrodes, sous sédation, le signal électrique des cellules
nerveuses est analysé. Le patient
est ensuite réveillé et doit exécuter
divers exercices avec la meilleure
dextérité et le moins d’effets indésirables possibles. Le neurochirurgien
peut alors mettre en place l’électrode définitive qui, sous anesthésie
générale, est connectée à un boîtier
Un jouet grandeur nature pour
apprivoiser l’IRM : c’est une première en Belgique, inaugurée au
service Pédiatrie du CHR de la Citadelle. L’"IRM, un jeu d’enfant" est un
simulateur qui permet à l’enfant de
passer une IRM factice avant le véritable examen. S’il est indolore, cet
examen est souvent perçu comme
angoissant. Très bruyant, il implique
une longue période d’immobilité
totale, glissé dans un "tunnel". À tel
point que pour les enfants, une IRM
impose presque systématiquement
une sédation médicamenteuse ou
une anesthésie générale. En invitant
les enfants – et même les adultes – à
se familiariser avec la machine, l’IRM
jouet permet de réduire de près de
90 % le nombre d’anesthésies générales pour les jeunes patients entre 3
et 8 ans. Le projet vient d’être récompensé par la Belfius Foundation pour
son bénéfice en matière de bienêtre du patient hospitalisé, en terminant lauréat du concours "Colour
Your Hospital" 2015.
Prothèses de
hanche :
le CHR classé
parmi les meilleurs
En Belgique, des milliers de prothèses totales de hanche sont placées chaque année. Pourtant, la
qualité des interventions varie fort
d’un hôpital à l’autre. Les mutualités chrétiennes (MC) viennent de
publier les résultats d’une longue
étude révélant les "bons" et les
"mauvais" élèves en matière de pose
de prothèses totales de hanche. Verdict : le CHR de la Citadelle figure
parmi les mieux cotés de la province, et même du pays. Le risque
pour le patient de devoir subir une
deuxième intervention peut être
trois fois plus élevé en fonction
de l’hôpital. Or, par rapport à une
moyenne nationale de 1, le CHR
affiche une probabilité de 0,54, soit
nettement plus faible. La durée de
vie des prothèses y est aussi plus
élevée que la moyenne : les patients
ont 98 % de chance de la conserver
plus de dix ans (contre 95 % à l’échelon national). Les autres indicateurs
de qualité concordent également
pour propulser le CHR dans le "top".
D’abord, la limitation du recours à la
transfusion sanguine : elle est pratiquée en moyenne dans 17 % des
cas contre seulement 4 % au CHR.
Ensuite, le CHR n’affiche que 2 % de
risque d’admission aux soins intensifs, par rapport à une moyenne
nationale de 8 %. Enfin, la durée médiane d’hospitalisation : de 7 jours
au CHR, elle peut s’élever jusqu’à 24
jours dans d’autres établissements.
Chiffre appelé à diminuer encore,
quand on sait que le CHR vient de
réaliser son premier placement
de prothèse totale de hanche en
ambulatoire.
Afin de permettre la
meilleure accessibilité
possible pour les
médecins généralistes,
le service des
rendez-vous du CHR
de la Citadelle met
à disposition un
ensemble de numéros
de téléphone
prioritaires pour leurs
prises de rendez-vous.
Le Centre
de ventilation
devient C.L.E.A.R.
Dans le cadre du projet de bassins
de soins, le Centre de ventilation
du CHR de la Citadelle s’organise
en pôle de spécialités en se dotant
d’un nouveau nom : "C.L.E.A.R. at
Home", pour "Centre Liégeois d’Expertise en Assistance Respiratoire à
domicile". Un nouveau nom et un
nouveau logo pour un des centres
de ventilation les plus importants
de Belgique avec plus de 150 patients. Depuis près de 30 ans, le
Centre assure la prise en charge
des patients qui nécessitent une
assistance respiratoire à domicile
ou en institution, qu’il s’agisse de
ventilation non invasive par masque
ou invasive via une sonde de trachéotomie. Avec l’aide de l’unité de
Pneumologie spécialisée en ventilation, C.L.E.A.R. at Home poursuit une
stratégie de formation du patient et
de son entourage ainsi que du personnel paramédical grâce au développement d’outils pédagogiques
unique
) Numéro
prioritaire :
04 223 78 78
:
) Chirurgie
04 225 69 00
:
) Médecine
04 225 69 90
:
) Radiologie
04 225 73 45
:
) Gynécologie
04 229 81 18
:
) Laboratoire
04 225 82 82
:
) Pédiatrie
efficaces et ce, dès l’hospitalisation.
C.L.E.A.R. at Home s’occupe également de la fourniture et du réglage
du matériel. Le suivi à long terme est
assuré par un infirmier qui effectue
des visites à domicile ou en institution de manière à garantir une installation optimale du patient dans
son environnement.
04 225 69 00
ERRATUM
Une erreur s’est glissée dans
le précédent Citadoc :
l’adresse de contact pour les
consultations psychologiques
en langage des signes est
[email protected]
Nouvelle consultation en podologie pour les diabétiques
Le CHR de la Citadelle renforce son offre de
soins à destination des patients diabétiques
avec l’ouverture d’une nouvelle consultation
en podologie. Diminution de la sensibilité, mauvaise vascularisation, troubles articulaires susceptibles d’entraîner des déformations des pieds
et des orteils, etc. Voici autant de problèmes de
pieds que peuvent rencontrer les personnes souffrant de diabète. Tout particulièrement, les points
d’hyperpression peuvent devenir des zones dangereuses de plaies qui ne seront pas toujours
douloureuses. Avec les conséquences que l’on
imagine… Dans ce contexte, l’hygiène des pieds
se révèle capitale pour les personnes diabétiques.
Une option thérapeutique consiste par exemple
à proposer le port de chaussures de décharge au
niveau des blessures. Les patients diabétiques de
type 2 peuvent bénéficier d’un remboursement
de l’ordre de deux consultations en podologie
par an dans le cadre du passeport et du trajet de
soins diabétiques. Les consultations sont proposées tous les jeudis matins sur le site de SainteRosalie où une podologue spécialisée accueille
les patients.
Rendez-vous : 04 254 72 28
3
Focus
Une Stroke-unit pour
mieux combattre l’AVC
Selon toutes les études internationales, la prise en charge rapide et globale
des patients victimes d’un AVC améliore leurs chances de survie et de récupération.
C’est pourquoi le CHR de la Citadelle vient de se doter d’une stroke-unit où
rapidité d’action et multidisciplinarité font route commune.
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un
problème majeur de santé publique dans les pays
occidentaux. Les chiffres sont éloquents. Ainsi, selon le
dernier rapport du Centre fédéral d’expertise des soins
de santé (KCE), son incidence annuelle en Belgique
serait de l’ordre de 200 à 230 cas pour 100 000 habitants.
Autrement dit, dans notre pays, 19 000 personnes
seraient touchées chaque année, soit 52 par jour. En
outre, parmi ces hommes et ces femmes, la mortalité
s’élève à 21 %, ce qui fait de l’AVC la troisième cause de
mortalité après l’infarctus du myocarde et les cancers.
Cette pathologie est également la deuxième cause de
démence, et, de façon plus globale, la principale source
d’invalidité à long terme. En effet, 60 % des individus
ayant subi un AVC en garderont des séquelles qui,
dans 50 % des cas environ, feront le lit de l’invalidité
et de la dépendance. On estime par ailleurs les coûts
d’hospitalisation de l’AVC à quelque 191,6 millions
Vue de la
Stroke-unit
du CHR
de la Citadelle,
salle 39.
d’euros en Belgique. Il faut y ajouter tous les coûts
indirects liés, entre autres, au placement éventuel en
institution, à l’absentéisme au travail, à l’impossibilité de
réintégrer l’univers professionnel, etc.
« Dans tous les cas, l’AVC nécessite une prise en charge
urgente, dans les premières heures suivant l’apparition
des premiers signes neurologiques déficitaires, indique le
docteur Sarvnaz Shalchian, chef de clinique adjoint au
service de Neurologie du CHR de la Citadelle. En effet,
si la prise en charge est tardive, la récupération physique
est plus lente et les risques de handicaps irréversibles
s’accroissent sensiblement ».
Un AVC n’est pas l’autre
Il existe deux grandes catégories d’AVC : les AVC
ischémiques, que l’on rencontre dans 80 % des cas,
et les AVC hémorragiques (20 %). Les premiers se
caractérisent par l’absence d’arrivée de sang et, partant,
d’oxygène dans certaines régions cérébrales, et ce en
raison de l’obstruction d’un ou plusieurs vaisseaux. Ils se
subdivisent en plusieurs sous-catégories.
Les AVC lacunaires, où de petites artères perforantes
s’obstruent dans les parties profondes du cerveau,
représentent 25 % des AVC ischémiques. Malgré la taille
réduite des vaisseaux touchés, ils peuvent déboucher
sur de lourds handicaps, y compris une paralysie
totale si la lacune concerne une zone stratégiquement
importante du cerveau. « La taille d’un AVC n’a pas autant
d’importance que l’endroit où il se produit, comme par
exemple le thalamus, la capsule interne ou, pire, le tronc
cérébral », précise le docteur Shalchian.
Un autre type d’AVC ischémique (30 %), les AVC lobaires,
découle de l’athérosclérose des gros vaisseaux arrivant
au cerveau, notamment les carotides et les artères
vertébrales, ainsi que leurs branches intracérébrales
principales. En quelque sorte, ces vaisseaux s’encrassent
et finissent par se boucher. Le cholestérol, le tabac et
4
l’hypertension jouent un rôle majeur dans ce mécanisme.
« Les AVC lobaires induisent généralement des déficits très
importants », souligne le docteur Shalchian.
Troisième sous-catégorie : les AVC cardio-emboliques
(25 %). En cette occurrence, de petits caillots ou de petites
plaques d’athérome partent du cœur ou de l’aorte et
s’en vont obstruer des vaisseaux dans différentes parties
du cerveau. Selon le langage imagé du docteur Sarvnaz
Shalchian, les caillots n’ont pas de GPS, de sorte qu’ils
ne s’orientent pas vers une destination précise. Aussi
peuvent-ils générer des problèmes multiples et, souvent,
dans différentes parties du cerveau. La cause principale
des AVC emboliques est la fibrillation auriculaire. Battant
de façon irrégulière, le cœur crée des turbulences au
niveau de ses cavités, en particulier au niveau de l’oreillette
gauche, qui favorisent la formation de caillots de sang au
départ du cœur.
On répertorie encore d’autres AVC ischémiques, plus rares.
Certains sont le fruit d’une hypotension sévère (<10 %) ou
encore de coagulopathies (problèmes de coagulation du
sang) résultant de maladies génétiques ou inflammatoires
systémiques entraînant une viscosité du sang.
Venons-en à la seconde catégorie d’AVC, les AVC hémorragiques. Ils sont la conséquence de la rupture spontanée de vaisseaux au niveau cérébral. La responsabilité
en incombe principalement à l’hypertension artérielle
et, moins fréquemment, à des accidents hémorragiques
s’inscrivant dans le cadre d’une rupture d’anévrisme ou
d’une malformation artério-veineuse.
Les principaux risques d’AVC sont, par ordre décroissant,
l’hypertension, le tabac, le diabète, l’excès de cholestérol,
le stress et les maladies cardiovasculaires telles que
l’arythmie cardiaque.
Quand rapidité rime avec efficacité
Le cerveau est l’organe le plus sensible à l’anoxie.
« Lorsque l’oxygène vient à manquer, environ 2 millions
de neurones meurent toutes les minutes, tandis que 15
milliards de synapses et 12 kilomètres de fibres myélinisées
disparaissent », insiste Sarvnaz Shalchian. Ces chiffres
renforcent l’importance d’une prise en charge aussi
rapide que possible des patients victimes d’un AVC.
Traitement chirurgical : dans quels cas?
20 % des AVC sont de type hémorragique - on observe alors un saignement dans le cerveau. La nature de
la prise en charge dépend essentiellement de la taille et de la localisation
de l’hémorragie. Si elle est petite, elle
se résorbe le plus souvent de façon
spontanée, ce qui ne gomme pas
pour autant la possibilité de sévères
séquelles fonctionnelles. Par contre,
si elle est importante, elle nécessite
parfois une intervention de neurochirurgie afin d’évacuer l’hématome
lorsqu’il exerce une trop forte pression sur les parties avoisinantes du
Hémorragie cérébrale
intra-parenchymateuse
avec effet de masse et
collapsus du système
ventriculaire.
cerveau. « Dans 80 % des cas, il n’y a
pas de traitement chirurgical des AVC
hémorragiques ; on doit laisser au
sang le temps de s’évacuer, commente
le docteur Sarvnaz Shalchian. De
toute façon, le patient doit faire l’objet
d’une surveillance continue au sein de
l’unité neurovasculaire. En particulier,
il convient de s’assurer que sa tension
artérielle ne s’élève pas dangereusement. »
5
Focus
Une Stroke-unit
pour mieux combattre
l’AVC
Traditionnellement, cette prise en charge s’opérait dans
les services de médecine interne et de neurologie après
un passage aux urgences. En phase préhospitalière,
l’essentiel est d’amener très vite à l’hôpital le patient chez
qui un AVC est suspecté. Plusieurs essais cliniques ont
été menés durant cette phase, comme l’administration
de fortes doses de magnésium ou d’oxygène à haut
débit, mais sans résultat convaincant. Par ailleurs, il
faut se garder de faire prendre de l’aspirine aux
patients avant leur arrivée aux urgences et la
confirmation du diagnostic d’un AVC ischémique cette initiative serait totalement contre-indiquée en cas
d’AVC hémorragique. Comme le souligne le docteur
Shalchian, il est primordial de poser un diagnostic exact
dans les plus brefs délais et, en cas d’AVC, d’administrer
Le système stent-retriever
permet de retirer de façon
mécanique les caillots
à l’aide d’un stent.
Dr Sarvnaz Shalchian, chef de clinique adjoint
au service de Neurologie et responsable de
l’unité Neuro-vasculaire du CHR de la Citadelle
au plus tôt le traitement qui s’impose afin de réduire
la mortalité et d’optimiser les chances de récupération.
L’avènement des traitements thrombolytiques ainsi que
l’avancée dans le domaine des gestes endovasculaires
(voir encadré) sont des raisons supplémentaires de
s’investir dans une "course contre la montre".
« Il est devenu impératif d’agir le plus vite possible, 24
heures sur 24, dit la neurologue du CHR. C’est la raison
pour laquelle sont apparues les "stroke-units" (unités
neurovasculaires en français, "stroke" signifiant AVC en
anglais). Transférer précocement le patient vers une
telle unité permet un diagnostic et une prise en charge
thérapeutique rapides et efficaces ».
Dégager la voie
Ces dernières années, des progrès
notables ont été effectués dans le
domaine des gestes endovasculaires permettant d’extraire un caillot
(thrombus) d’une grosse artère bouchée - artères cérébrales moyennes
ou vertébrales. Deux techniques
peuvent être utilisées : la thrombectomie endovasculaire et la thromboaspiration. Dans les deux cas, le neuroradiologue fait monter un cathéter
au niveau de l’arbre vasculaire cérébral. S’il recourt à la thrombectomie
endovasculaire, il déploie alors un
"stent retriever", sorte de parapluie
6
qui a pour fonction de retirer le caillot en l’entraînant dans la direction
opposée à celle qui conduit à l’arbre
vasculaire cérébral. L’autre méthode,
la thrombo-aspiration, consiste à placer l’extrémité du cathéter au contact
du caillot et de l’aspirer. Réalisées aux
États-Unis et aux Pays-Bas, les études
multicentriques les plus récentes
tendent à consacrer la supériorité de
la thrombectomie endovasculaire,
qui serait plus efficace tout en induisant moins d’effets secondaires.
Depuis mars 2015, le CHR de la Citadelle s’est doté d’une
stroke-unit conforme à la définition que le Belgian Stroke
Council donne d’une telle unité de soins : « une entité
géographique distincte au sein de l’hôpital, spécifiquement
dédiée aux patients atteints d’AVC (ou suspects d’AVC, tant
que le diagnostic neurologique n’a pas encore été posé ou
n’est pas clair), avec une équipe multidisciplinaire ayant
un intérêt et une expertise pour la prise en charge des AVC
(médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
logopèdes, case managers, travailleurs sociaux) ».
Une unité de pointe
La Stroke-unit du CHR de la Citadelle a élu domicile
en salle 39, à côté du service des Soins intensifs. Une
présence médicale y est assurée 24 heures sur 24,
tandis qu’un neurologue, rappelable à tout moment,
est disponible également de façon permanente. Afin
de garantir la continuité des soins, notamment lors de la
prise en charge au service des Urgences (où un premier
diagnostic est posé), l’équipe compte en ses rangs
6 neurologues. En cas d’AVC avéré ou hautement
probable, les patients sont transférés dans la
Stroke-unit, qui possède 4 lits monitorisés. Une prise
en charge multidisciplinaire s’y réalise en phase aiguë.
Pour asseoir le diagnostic, l’unité dispose, en
collaboration avec le service des Urgences, de plusieurs
moyens techniques, dont des scanners classiques, qui
révèlent la présence ou l’absence d’une hémorragie
cérébrale et dont les séquences angiographiques
permettent la localisation d’une éventuelle obstruction
artérielle. S’y ajoutent de nouvelles techniques, tel le
scan cérébral de perfusion. Il permet de visualiser,
dans le cadre d’un ACV ischémique, les parties du
cerveau qui sont en train de se nécroser (la pénombre
ischémique) mais demeurent récupérables moyennant
un traitement de levée de l’obstruction artérielle.
Autre technique de pointe : l’IRM cérébrale, avec
notamment les séquences de diffusion permettant de
détecter les lésions ischémiques cérébrales très peu de
temps après la survenue d’un AVC.
qu’une assistance sociale ne tarde pas à entreprendre les
démarches réclamées par chaque cas sur le plan de la
revalidation, si nécessaire. À tous les niveaux, l’équipe
multidisciplinaire se singularise donc par la rapidité
de la mise en œuvre de ses interventions. Et s’il y a
un message à délivrer aux patients, c’est bien de se
rendre le plus vite possible à l’hôpital s’ils présentent
des symptômes compatibles avec un diagnostic d’AVC.
Time is brain…
Philippe Lambert
Sur le plan thérapeutique, l’arrivée rapide du patient
à la Stroke-unit offre la possibilité de réaliser une
thrombolyse intraveineuse (baptisée fibrinolyse), c’està-dire l’injection d’une substance, l’Actylise®, dont le
but est de dissoudre le ou les caillots qui obstruent des
vaisseaux cérébraux. Ici, la rapidité de la prise en charge
est primordiale, car le traitement doit impérativement
être administré moins de 4 heures et demie après
l’apparition des symptômes de l’AVC. Plus tôt on
injecte le produit, plus grandes sont les chances de
récupération.
« De surcroît, on observe, depuis deux ans environ, d’importantes avancées dans les gestes endovasculaires », rapporte
le docteur Shalchian. Une fois un caillot détecté par
angioscanner au niveau des artères intracérébrales principales (notamment les artères cérébrales moyennes
ou les artères vertébrales), la thrombectomie endovasculaire et la thrombo-aspiration permettent d’aller
l’enlever, suppléant ainsi la fibrinolyse si celle-ci n’a pu
résoudre préalablement le problème.
Au sein de la Stroke-unit, kinésithérapeutes et logopèdes
évaluent également les patients très précocement, tandis
7
Dossier
La prise en charge
d’un traumatisé grave
ne s’improvise pas !
Trauma center
Dossier réalisé sous la direction
du Docteur François Pitance
) La prise en charge
d’un traumatisé grave
ne s’improvise pas ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
) Sur les lieux de l’accident . . . . . . . . . 12
) Prise en charge immédiate
aux urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
) Diagnostic et traitements
du trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
) Aux soins intensifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
) La revalidation,
préambule à la réinsertion . . . . . . . 20
Premier centre certifié en Belgique francophone !
La nouvelle vient de tomber : le Trauma center du CHR de la Citadelle a obtenu sa
certification suite à la visite récente de l’organisme DIOcert. Cette reconnaissance
par un organisme international implique l’adhésion stricte au référentiel de la DGU
(Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie) et fait entrer le Trauma center du CHR
de la Citadelle dans le réseau trauma de l’Euregio en tant que centre de niveau
1 pour l’échelon suprarégional belge. L’inscription dans un réseau international
ouvre la voie aux collaborations transfrontalières. À ce jour, le CHR de la Citadelle
est le seul hôpital francophone belge à avoir obtenu cette certification.
8
Premier centre certifié en Belgique francophone, le Trauma center du CHR de la Citadelle
a été inauguré au printemps dernier. L’objectif : mettre à disposition toutes
les ressources humaines et techniques nécessaires à une prise en charge rapide
et efficace des traumatisés graves, avec la perspective d’une très nette amélioration
du taux de survie des patients !
Personne à Liège n’a oublié la journée du 13 décembre
2011. Plusieurs dizaines de Liégeois furent victimes de la
violence d’un homme. Depuis, quelques années se sont
écoulées et, à l’issue d’une réflexion plus globale sur
l’amélioration de la prise en charge du patient traumatisé en région liégeoise, le CHR de la Citadelle de
Liège a inauguré un trauma center, le 22 avril dernier, en
initiant simultanément une démarche de certification
de la prise en charge spécifique pour ces patients (qui
vient tout juste d’aboutir positivement !).
pathologie prévisible, qui n’est pas inéluctable et qui
peut être prévenue (port du casque sur un chantier,
airbag dans le véhicule, ne pas rouler sous l’influence de
l’alcool, etc.) : « Comme les maladies cardiovasculaires
ou le cancer, il a des causes identifiables et il existe des
méthodes établies de prévention et de traitement.
L’épidémiologie du traumatisme grave présente
aussi des variations saisonnières et une
répartition démographique ».
Qu’est-ce qu’un traumatisé grave ?
On parle de traumatisé grave lorsqu’il s’agit d’un patient
dont l’une des lésions menace le pronostic vital ou est
susceptible d’engendrer un handicap invalidant important, accompagné ou non de douleurs chroniques. Les
traumatismes graves sont généralement associés aux
accidents de la route mais dans notre pays, ils sont le plus
souvent la conséquence d’un accident de travail, sportif
ou domestique. Ils sont la source d’invalidités parfois importantes avec évidemment des répercussions économiques, psycho-sociales et familiales non négligeables.
Le polytraumatisme est une maladie
La réflexion a d’abord porté sur le patient et la pathologie en elle-même. « Le traumatisé grave est un patient
particulier à plusieurs égards », explique le Dr François
Pitance, coordinateur du Trauma center du CHR de la
Citadelle. « D’une part, le délai avant l’arrêt de l’hémorragie
est capital et détermine directement les chances de survie et
les risques de séquelles. D’autre part, il est démontré que la
qualité du centre hospitalier, son organisation et le nombre
de blessés traités chaque année influencent fortement la
survie de ces patients. C’est une discipline qui ne permet ni
l’hésitation, ni le manque de coordination, ni la dispersion
des moyens ».
En ce qui concerne le trauma, le Dr Pitance insiste
sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une fatalité, mais d’une
Chaîne de survie
Bien défini dans la prise en charge
de l’arrêt cardiaque extra hospitalier,
le concept de chaîne de survie peut
s’appliquer au trajet de soin des traumatisés. Le patient qui survit à son
traumatisme initial et bénéficie d’une
prise en charge adéquate arrive dans
un hôpital où une équipe médicochirurgicale formée va poursuivre le
bilan diagnostique et mener toutes
les interventions requises pour traiter prioritairement les atteintes qui
menacent le pronostic vital. Avec le
recours éventuel à une chirurgie dite
de “damage control” ou à une procédure radiologique interventionnelle
destinée à contrôler une hémorragie massive, le patient arpente alors
une véritable « chaîne de survie ».
Le résultat final de cet itinéraire critique sera déterminé par le maillon
le plus faible du processus. C’est ce
constat qui sous-tend la création du
Trauma center au CHR de la Citadelle.
Dans un trauma center, une équipe
d’urgentistes extra et intrahospitaliers, de radiologues, de chirurgiens,
d’anesthésistes et d’intensivistes diplomés et formés à la prise en charge
spécifique des traumatisés est disponible 24 heures sur 24, 365 jours sur
365 pour assurer la meilleure prise
en charge possible, que le traumatisme concerne un adulte, un enfant,
ou une femme enceinte et son bébé.
Cette expertise résulte d’une formation spécifique et certifiante, assortie
de la collecte et de l’analyse systématique des données cliniques de
chaque traumatisé pris en charge.
Ces données permettent un contrôle
qualité interne, mais aussi la comparaison, à des fins d’amélioration, des
résultats du Trauma center du CHR
de la Citadelle avec ceux d’autres
centres du même type.
9
Dossier
Les critères de certification
d’un trauma center
Trauma center
Première cause de mortalité avant 40 ans
Le traumatisme grave est, en Belgique, la première
cause de mortalité avant 40 ans. « Il est responsable
de 60 % des décès chez les enfants, et jusqu’à 80 % chez les
adolescents » confirme le Dr Pitance. « C’est également la
première cause d’années de vie perdues tout âge confondu. Cette pathologie touche en effet surtout des patients
jeunes avec de nombreuses années de vie en bonne santé
et de productivité devant eux. L’impact sociétal est plus
important que les maladies cardiovasculaires ou le cancer
par exemple ».
« À cause de la folie de certains, d’une imprudence ou d’un
manque de chance, le traumatisme grave peut toucher
n’importe qui, » ajoute-t-il. « Heureusement, si l’on se réfère
aux chiffres internationaux, notre pays est sûr. Notre parc
automobile est récent, nos routes bien sécurisées et il y a
peu de criminalité. Ces pathologies sont donc proportionnellement moins fréquentes qu’ailleurs. Ceci dit, il serait
préférable de concentrer leur prise en charge dans des
structures dédiées ».
Diminution de la mortalité
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, le CHR de
la Citadelle a mis en place un projet d’amélioration
du traitement des traumatisés graves. L’objectif est
d’atteindre l’excellence de la prise en charge de certains
voisins européens, organisés en trauma centers.
« Notre idée est tout sauf originale, elle est tout sauf novatrice, elle est tout sauf aventureuse. Elle a fait maintes et
maintes fois ses preuves et elle continue à le faire quotidiennement dans un grand nombre de nos pays voisins »,
souligne le Dr Pitance. « Nous sommes convaincus que
l’optimisation des soins de ces patients peut diminuer les
chiffres de mortalité de 30 à 50 %. Dans les pays où des
données très précises concernant le fonctionnement de
ces centres sont enregistrées et analysées depuis de nombreuses années, les autorités ont en effet pu mettre en évidence une diminution significative de la mortalité ou des
lésions invalidantes ».
« En Allemagne, où les accidents de la route et le taux d’admission à l’hôpital pour les traumatismes sont semblables
à la Belgique, les décès qui en sont consécutifs sont deux
fois moins fréquents et, à l’exception des gros traumatismes crâniens, certains centres n’en déplorent quasiment
plus aucun chez les enfants. En Grande-Bretagne, depuis la
mise en place des centres, en trois ans, la mortalité a chuté
de près de 40 % ».
La simulation,
c’est fondamental
La direction du CHR de la Citadelle
investit beaucoup dans la formation de son personnel, qui est incité
à suivre des formations théoriques
et à s’entraîner avec un mannequin
ultra réaliste et hyper performant. Ce
mannequin robotisé dont le coût
avoisine les 100.000 euros est capable
de simuler en temps réel tous les
traumas que peuvent connaître les
patients. De quoi permettre d’éprouver les protocoles et les situations, de
devenir plus performant et surtout
d’optimiser la cohésion de l’équipe
multidisciplinaire (une des grandes
10
forces du Trauma center liégeois !).
Vu le nombre relativement limité de
traumatisés graves qui sont amenés
aux urgences, il est évident que seuls
des entraînements réguliers peuvent
permettre l’amélioration d’une prise
en charge. Les simulations reposent
sur le principe de la pédagogie
active. Vu leur importance, elles sont
filmées et un temps de "débriefing"
est organisé afin d’identifier les problèmes qui sont apparus et de formuler ensuite des pistes qui permettront
d’y remédier.
Ressources humaines et techniques
Pour obtenir des résultats aussi brillants, le CHR de la
Citadelle a donc ouvert un centre sans lésiner sur les
moyens humains et matériels.
Certains pays comme l’Allemagne,
le Royaume-Uni, les Pays-Bas, les
États-Unis, le Danemark, la Norvège,
la France (au sein du réseau nord-alpin) ou encore le Québec ont établi
des critères de reconnaissance très
stricts et ont hiérarchisé les centres
par niveaux. Ainsi, en fonction du
degré de gravité de son état, il est
possible d’orienter directement le
patient traumatisé vers l’hôpital dont
le niveau va permettre une prise en
charge optimale de sa pathologie,
sans devoir perdre du temps à le retransférer vers une autre clinique,
comme cela se passe pour l’instant
chez nous. Les critères de recon-
naissance pris en compte sont : la
présence permanente d’une équipe
multidisciplinaire médicale et paramédicale, formée pour faire face à ce
type d’urgence, l’accès à un plateau
technique complet, ainsi que le respect de protocoles organisationnels
stricts. À l’heure actuelle, en Belgique, il n’y a pas encore de critères
de trauma center : l’indispensable
démarche de certification passe donc
inévitablement par un pays étranger.
Le CHR a choisi de faire appel à la
société allemande DIOcert dont les
critères d’évaluation sont parmi les
plus exigeants au monde.
Sur le plan humain, les responsables de ce nouveau
centre assurent la présence 24 heures sur 24 et 7
jours sur 7, d’une équipe multidisciplinaire médicale expérimentée, incluant des urgentistes, des anesthésiste-réanimateurs, un radiologue, un pédiatre et un
gynécologue, tous médecins spécialistes reconnus, ainsi
qu’une équipe paramédicale entraînée à cette pratique.
Toutes les spécialités chirurgicales sont immédiatement
disponibles. Cette équipe, dont la coordination est primordiale, rassemble donc de nombreux professionnels
ayant des compétences bien spécifiques.
Le plateau technique du Trauma center du CHR de la
Citadelle est complet et comprend un bloc opératoire
disponible 24 heures sur 24. Sont également à disposition : des disciplines chirurgicales multiples, en particulier la neurochirurgie et la chirurgie cardio-thoracique et
vasculaire, mais aussi la radiologie interventionnelle et
une banque de sang.
infirmier pour le PIT, d’un infirmier et d’un médecin
pour le SMUR.
À l’arrivée à l’hôpital, le patient est attendu aux urgences par l’équipe multidisciplinaire qui le prend en
charge de façon systématisée selon le "CODE Trauma"
et s’appuie sur des approches spécifiques en matière
de diagnostic et de traitement. La phase de soins intensifs est également optimisée par la formation des
soignants pour ces patients et l’utilisation de monitorings spécifiques. Enfin, la revalidation est le dernier
maillon. C’est aussi le plus long, le plus important pour
le retour du patient dans sa vie avec une qualité et
une autonomie maximales.
« Le CHR de la Citadelle est le seul hôpital de la région
liégeoise capable d’offrir aux traumatisés graves des soins
sophistiqués de manière continue, sur un site unique, et à
toute la population, en ce compris les femmes enceintes et
les enfants » précise le Dr Pitance.
Les maillons de la chaîne
Pour se conformer aux standards de l’accréditation
d’un trauma center, il faut coordonner les soins dès le
moment de l’accident jusqu’au retour du patient dans
son environnement, à l’école, au travail, à la maison.
Les grandes lignes de ce cheminement sont retracées
étape par étape dans les pages de ce dossier consacré
au grand traumatisé et à sa prise en charge.
En dehors des mesures de prévention, le travail commence sur les lieux de l’accident avec l’envoi d’une
équipe de soin constituée d’un ambulancier et d’un
11
Dossier
Trauma center
Sur les lieux
de l’accident
Principale cause de mortalité pour pour les belges de moins de 40 ans, le traumatisme
grave nécessite un mode d’intervention spécifique alliant la prise en charge sur place
des lésions potentiellement mortelles (quand cela est possible) et le transport rapide
du blessé vers un trauma center tel que celui créé au CHR de la Citadelle.
Une telle mobilisation requiert une coordination multidisciplinaire harmonieuse,
amorçée dès l’arrivée des services d’urgence sur les lieux de l’accident.
Si la qualité du centre qui va admettre le patient
traumatisé est un facteur important dans son devenir,
la qualité de sa prise en charge initiale est, elle aussi,
déterminante. On considère en effet que le délai entre
le traumatisme et le traitement des lésions vitales,
souvent hémorragiques, dans un centre spécialisé
devrait se faire en moins d’une heure. C’est le concept
de la "Golden Hour".
Il est primordial de savoir que le traitement définitif de
nombreuses lésions, comme c’est le cas pour une hémorragie intra-abdominale par exemple, ne pourra se
faire qu’en milieu hospitalier. Il a d’ailleurs été démontré
que plus le temps s’écoule, plus la mortalité croît.
Scoop and Run ou Stay and Play ?
Ces deux modes d’intervention ont longtemps été
opposés. D’un côté, le Scoop and Run anglo-saxon est
régi par le principe de la Golden Hour et préconise un
transport rapide du patient vers un trauma center.
À l’opposé, le Stay and Play européen, plutôt latin,
recommande la stabilisation à tout prix du traumatisé
sur les lieux de l’accident. La discorde quant à la
pertinence du choix entre l’une de ces deux attitudes
a été à son comble lors de la très médiatisée prise en
charge de Lady Di, suite à son accident sous le pont de
l’Alma à Paris ; les Anglais reprochant aux urgentistes
français une trop longue intervention dans le tunnel.
Scoop and run vs Stay and play
Ces deux modes d’intervention se sont longtemps
opposés jusqu’à l’acceptation, basée sur le principe de la
"Golden Hour", d’un consensus selon lequel la cause du
traumatisme doit être traitée sur place quand c’est possible,
tout en retardant le moins possible le transport du patient
traumatisé vers un trauma center.
12
Depuis que les dernières publications ont démontré
l’effet néfaste de l’administration massive de solutés
cristalloïdes ou de macromolécules, parce qu’ils
contrecarrent les mécanismes naturels de coagulation,
l’attitude européenne s’est largement modifiée, au
point de réduire au strict nécessaire l’intervention
médicale urgente sur place, adoptant par là l’esprit
selon lequel "l’essentiel est de ne pas nuire".
Favoriser une multidisciplinarité
harmonieuse
Motivé par le constat d’une large incompréhension
entre les différentes disciplines de secours, le CHR de la
Citadelle a fait acte de pionnier en proposant dans les
années 90, sous l’égide du COSAMU et de son président
le Professeur Lamy, un protocole de désincarcération
des victimes définissant les différentes méthodes
d’immobilisation des traumatisés.
Désormais largement amendés, plusieurs protocoles
permettent une prise en charge harmonieuse des
patients traumatisés grâce à un réel travail d’équipe.
C’est pourquoi ils sont enseignés dans les écoles
d’ambulanciers, au cours de formations spécifiques
comme le Pré Hospital Life Support (PHTLS) et au sein des
différentes fonctions SMUR.
Le fil rouge de cette prise en charge est dicté par le principe de l’ABCDE qui consiste en l’évaluation systématique des grands systèmes (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure) du patient. Cette approche permet
de déterminer rapidement le statut critique, ou non, du
patient afin d’en traiter immédiatement la cause, quand
cela est possible sur le lieu de l’accident, ce qui est par
exemple le cas pour la mise en place d’un garrot ou le
drainage d’un pneumothorax ; cela tout en réduisant à
son strict minimum le délai de transport du patient traumatisé vers un trauma center comme celui mis en place
au CHR de la Citadelle.
Vers un consensus de l’immobilisation
de la colonne
Les méthodes d’immobilisation de la colonne ont connu
une progression constante depuis l’avènement du
collier cervical "mousse" dans les années 60, du matelas
à dépression en Europe et de la "long spine board" aux
Étas-Unis dans les années 70.
Le fil conducteur de la prise en charge multidisciplinaire
est l’ "ABCDE" qui consiste en l’évaluation systématique
des grands systèmes (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure) du patient traumatisé.
Prise en charge structurée
On voit donc à quel point il est impératif que la prise
en charge du patient traumatisé sur les lieux de
l’accident soit structurée et permette de traiter
rapidement les lésions vitales sur place, quand cela
s’avère possible. Comme il est tout aussi important
de veiller à mettre en place une coordination
multidisciplinaire qui garantira un transport rapide du
patient traumatisé vers un trauma center.
Depuis, le matériel n’a cessé de se perfectionner,
notamment au niveau des colliers cervicaux. Par ailleurs,
la planche (Long spine board) a croisé le matelas à
dépression au-dessus de l’Atlantique et fait aujourd’hui
partie du quotidien des ambulanciers.
Cependant, de nombreuses controverses sont apparues
dans la littérature internationale quant à l’usage
systématique de ces dispositifs en raison de leurs
importants effets secondaires. Raison pour laquelle des
modifications sensibles des guidelines, tant européens
qu’américains, ont vu le jour.
C’est dans pareil contexte qu’un processus de
consensus relatif à l’utilisation de ces différents moyens
de contention sera organisé en collaboration avec la
Province de Liège afin d’harmoniser les formations et
les pratiques de l’ensemble des partenaires de l’Aide
Médicale Urgente (AMU).
13
Dossier
Trauma center
Prise en charge
immédiate
aux urgences
Au sein du Trauma center,
le rôle de chacun des
cinq intervenants (deux
médecins, trois infirmiers)
est parfaitement défini
avant l’arrivée du patient.
Dès l’entrée de celui-ci
aux urgences, chaque
intervenant joue son rôle
dans la prise en charge de
manière systématique.
Face à un blessé grave dont le pronostic vital est engagé, l’équipe hospitalière active
ce que l’on appelle le "code trauma". Celui-ci permet, une fois le patient arrivé aux
urgences, une coordination optimale entre les membres de l’équipe d’intervenants,
chacun ayant un rôle prédéfini dans la prise en charge du patient. L’activation du code
trauma et cette approche multidisciplinaire systématique augmentent l’efficacité
et la performance de la prise en charge.
Lorsqu’elle arrive sur le lieu de l’accident, l’équipe
préhospitalière, ayant identifié un traumatisé grave,
contacte aussitôt le médecin coordinateur présent aux
urgences. Celui-ci recueille les informations pertinentes
concernant le blessé. Si les critères d’activation
du code trauma sont rencontrés, le médecin
coordinateur envoie à l’équipe de prise en charge et
aux différents intervenants (banque de sang, radiologie
interventionnelle, bloc opératoire, soins intensifs) un
message interne de type SMS reprenant les principaux
renseignements et les paramètres vitaux du patient.
Les critères qui entrent en jeu dans l’activation du code
trauma sont de type mécanistique (mécanisme ayant
provoqué le traumatisme) et physiologique (mesures
des paramètres du patient).
Pronostic vital en jeu
Le code trauma nécessite des ressources importantes et
une énergie considérable. C’est pourquoi il n’est activé
que pour les patients gravement atteints, c’est-à-dire
qui présentent des lésions qui engagent le pronostic
vital ou sont responsables de conséquences graves sur
la qualité de vie à long terme (traumatisme des mains
par exemple).
Les traumatismes crâniens et les hémorragies
massives sont parmi les lésions les plus graves car
elles menacent immédiatement le pronostic vital.
Certaines lésions du système ostéo-articulaire (os longs,
bassin) peuvent s’avérer responsables de problèmes liés
à l’intégrité fonctionnelle et avoir des conséquences sur
la qualité de vie future du patient. C’est chez ce type de
patients gravement atteints que la prise en charge par
le Trauma center fait la différence en termes de survie
et de qualité de vie.
Accueil du blessé et prise en charge
Aussitôt prévenue par le code trauma et par le message
informant de l’état du blessé, l’équipe d’accueil,
composée de trois infirmiers et de deux médecins,
se rassemble au déchoquage. Le "déchoquage" est
un local situé au sein des urgences où les patients en
état grave sont pris en charge. Le bloc opératoire, les
soins intensifs, la radiologie et la banque de sang sont
également prévenus de l’arrivée du patient.
"Parce qu’il mobilise des ressources et une énergie considérable, le
code trauma n’est activé que si les lésions engagent le pronostic
vital du patient ou si elles peuvent s’avérer responsables de
conséquences graves sur la qualité de vie à long terme."
14
Avant l’arrivée du blessé, le team leader réalise un
briefing. Il répartit les rôles, précise les attentes liées
à l’état du patient et élabore un plan. Chacun vérifie
ensuite son matériel et effectue tous les préparatifs
nécessaires pour anticiper et gagner le plus de temps
possible.
sont ainsi connus par tous les intervenants et chacun
remplit sa mission, sans que quiconque, durant les deux
premières minutes de la prise en charge, ne se parle et ne
s’interrompe. Chaque intervenant énonce simplement,
sans crier, les gestes qu’il effectue et les informations
qu’il collecte. Toutes les informations, transmises de la
sorte, sont écrites par l’infirmier secrétaire qui se trouve
un peu à l’écart de l’équipe.
Après une première évaluation, le team leader rassemble
les diverses informations et résume la situation. Les
tâches sont alors réparties entre les différents membres
de l’équipe et la stratégie de traitement est communiquée à chacun. Cette phase est capitale car elle associe
le traitement immédiat de lésions avec un risque imminent et le diagnostic qui permettra d’obtenir une stratégie de traitement pour le patient en différentes étapes.
Une formation sur mesure
Travailler de la sorte en équipe ne s’improvise pas.
Plusieurs possibilités sont offertes au personnel pour
se former à ce type de prise en charge. D’une part, le
CHR organise le cours européen de trauma (ETC) en
collaboration avec la Province de Liège. Cette formation
permet aux participants de s’immerger pendant trois
jours dans la prise en charge en équipe du traumatisé
grave. D’autre part, l’institution organise en son sein des
séances de simulation hebdomadaires où un mannequin
très réaliste simule un blessé grave et permet à tout le
personnel de s’entraîner en situation réelle.
Protocole
d’hémorragie massive
On sait désormais que si un patient
souffre d’un saignement très important, il est contre-indiqué de perfuser
de grandes quantités de cristalloïdes,
comme c’était recommandé auparavant. Il est nécessaire d’administrer
parallèlement les globules rouges
avec du plasma frais décongelé, ainsi
que des plaquettes afin de maintenir
une coagulation correcte.
Lorsqu’une hémorragie massive est
en cours (besoin suspecté de plus
de 10 unités de globules rouges), le
protocole transfusion massive est déclenché. Après les premières poches
d’O négatif des urgences, le clinicien
reçoit, de manière automatique,
un pack avec 4 unités de globules
rouges et 3 plasmas frais décongelés
toutes les 20 minutes. Tous les deux
packs, un pool de plaquettes est fourni. La distribution ne cesse que si le
clinicien en fait la demande. Ce pro-
cédé permet de délivrer les produits
sanguins à temps, sans délai préjudiciable au patient. Pendant ce temps,
des mesures de coagulation par
élastométrie ROTEM® sont réalisées
au laboratoire, afin d’adapter le traitement à l’évolution de la coagulopathie du patient. Pour pouvoir transfuser de telles quantités de liquide en
les réchauffant, l’équipe dispose de
réchauffeurs-infuseurs rapides autorisant une vitesse de transfusion pouvant aller jusqu’à 1l/min.
À l’arrivée du patient, l’équipe préhospitalière fait la
transmission des données cliniques essentielles, selon
une formulation systématique standardisée. Les rôles
15
Dossier
Trauma center
Diagnostic et
traitements du trauma
Premiers bilans, premiers diagnostics : de l’état plus ou moins stable du patient
dépendra l’orientation de sa prise en charge, de la chirurgie de sauvetage
à la radiologie interventionnelle.
Dès l’arrivée à l’hôpital, l’équipe de prise en
charge procède à une évaluation initiale
de l’état du patient traumatisé. Elle peut se
retrouver face à deux situations. Soit le patient est instable, in extremis. Soit il est stable
ou stabilisable et l’équipe dispose d’un peu
de temps pour établir un bilan précis et
envisager une prise en charge orientée.
En d’autres termes, la prise en charge du
patient polytraumatisé va dépendre essentiellement de son état hémodynamique et
du bilan iconographique initial. Elle nécessite dans tous les cas une coordination et
une collaboration étroite entre urgentiste, radiologue, chirurgien, anesthésiste et réanimateur.
pour une prise en charge chirurgicale de sauvetage
(Damage control surgery). Celle-ci a pour seul but
de contrôler le saignement et la contamination
abdominale. Elle doit être brève et utiliser des moyens
simples : ligature, agrafage, packing de compresses.
La procédure pour les réparations définitives ne
s’appliquera qu’après stabilisation (dans les 24 à 48
heures). Si le patient saigne encore malgré la chirurgie,
il pourra être pris en charge par le radiologue
interventionnel pour une embolisation d’hémostase.
En cas de fracas du bassin et en l’absence de saignement
intrapéritonéal, il peut être nécessaire de réaliser
d’emblée une embolisation radiologique couplée à
une stabilisation mécanique : d’abord par une ceinture
pelvienne, ensuite chirurgicale avec un fixateur externe
ou un pelvic clamp.
Sauvetage d’urgence
Du premier bilan aux traitements orientés
Lorsque le patient est instable, il est
immédiatement pris en charge en salle
de déchocage, où le radiologue procède
à une échographie pour détecter la
présence éventuelle de liquide (sang)
dans le péritoine, selon la technique FAST ou Focused
Assessment with Sonography in Trauma. Si l’examen se
révèle positif, le patient est transféré au bloc opératoire
Si le patient est stabilisable ou stable, on peut réaliser
un bilan par scanner du corps entier (total body scan).
Grâce aux CT de dernière génération, deux à trois
minutes suffisent pour l’examen. Le radiologue peut
alors donner rapidement ses premières impressions
sur les éléments critiques évidents : pneumothorax,
saignement massif, hémorragie cérébrale, etc. L’analyse
StraTos : stabiliser
la fonction respiratoire
Images : CHR de la Citadelle
TM
AVANT
16
APRES
Les lésions thoraciques constituent – après les trauma crâniens
– la seconde cause de décès
chez les patients traumatisés.
Or, les fractures des côtes sont
les lésions les plus fréquemment
observées. À la différence des
anciennes techniques de stabilisation, le système StraTosTM
propose une approche moderne
pour l’ostéosynthèse des côtes :
les lames flexibles en titane ne
sont pas vissées dans les arcs
costaux, mais fixées au moyen de
crochets distaux qui engainent
littéralement les portions intactes des côtes. La stabilisation
de la paroi thoracique traitée
est immédiate et la plupart des
patients sont sevrés de la ventilation mécanique dès le lendemain de l’intervention.
précise lui demandera plus de temps, avec pas moins de
2000 images à lire. Une fois interprété, l’examen permet
un bilan complet des lésions cérébrales, cervicales,
thoraciques, abdomino-pelviennes et du squelette axial
(membres exceptés).
Fig. 1
Grade 1
Ce bilan marque la première étape vers un traitement
orienté : c’est lui qui permet de déterminer l’importance
du traumatisme et de le classifier. Bien que ces classifications (cf. fig. 1) soient critiquables et déjà anciennes, elles
aident à décider de l’attitude thérapeutique à adopter.
L’embolisation, alternative à la chirurgie
Le bilan initial des lésions par scanner permet de
déterminer quels patients devront bénéficier d’une
embolisation. De manière générale, la plupart des
extravasations de produit de contraste visualisées
(témoins d’un saignement actif ) feront l’objet d’une
prise en charge par le radiologue interventionnel. En
particulier, la radiologie interventionnelle joue un rôle
prépondérant en cas de fractures du bassin ou de
lésions importantes (grade 4/5) des organes pleins. La
prise en charge devra être aussi rapide que possible afin
de diminuer le saignement, de préserver la coagulation,
de limiter les nécroses parenchymateuses et le risque
d’infection. Qui dit diminution de l’hémorragie dit moins
de transfusions, dont on connaît les effets délétères
lorsque les volumes sont importants.
Le radiologue interventionnel dispose d’un
vaste arsenal lui permettant de réaliser une
hémostase précise et efficace (fig. 2). À commencer
par l’usage de microcathéters, destinés à cathétériser
de manière sélective, et donc très distale, des artères
d’un millimètre de diamètre. Pour l’embolisation, le
radiologue dispose de différents types de matériel,
du plus simple au plus complexe : des fragments de
gélatine, des microparticules calibrées permettant une
embolisation distale ciblée, des coils – que l’on pourrait
comparer à des ressorts ou à des agrafes de chirurgien,
mais insérées à l’intérieur du vaisseau – ou encore de
la colle qui polymérise au contact du sang. En cas de
lésions de gros vaisseaux assurant à titre principal la
vascularisation d’un organe, il pourra également utiliser
des stents couverts destinés à ralentir le flux sanguin
pour stopper l’hémorragie, sans compromettre la survie
de l’organe.
Grade 2
Grade 4
Le trauma reste une pathologie chirurgicale. La chirurgie
demeure la seule solution en cas d’hémorragie massive
et occupe le devant du tableau en cas de saignement
veineux ou de lésions des organes creux. Néanmoins,
une alternative existe dans de nombreux cas. Il est
notamment de plus en plus fréquent de pouvoir éviter
l’intervention en assurant simplement une surveillance
attentive du patient aux soins intensifs. Autre alternative,
des gestes de radiologie interventionnelle d’hémostase
(embolisation) permettent également d’éviter le
passage au bloc opératoire.
Traumatisme rénal
Grade 3
Grade 5
Arterial Thrombosis
) Grade 1 :
) Grade 2 :
) Grade 3 :
) Grade 4 :
) Grade 5 :
Hématome sous-capsulaire ou péri-rénal sans fracture
Lacération < 1 cm avec hématome péri-rénal
Lacération > 1 cm sans lésion du sytème excréteur
Lacération > 1 avec lésion avec lésion du système excréteur
Rein détruit ou lésion du pédicule rénal
Des radiologues disponibles 24 h /24
En matière de contrôle de l’hémorragie, la prise en charge
non chirurgicale associée à l’embolisation a un taux de
succès de 90%, ce qui en fait une alternative sérieuse
au bloc opératoire lorsque l’état du patient le permet.
Le CHR de la Citadelle dispose à cet effet d’une
équipe de radiologues interventionnels disponibles
24 heures sur 24, condition indispensable à la pratique
de l’embolisation. De plus, ce traitement s’inscrit dans le
cadre d’une prise en charge globale et multidisciplinaire
du patient au sein du Trauma center.
Fig. 2
Rupture de rate
3a
3c
3b
3d
) Figure 3 a-b : CT rupture de rate
) Figure 3 c-d : Angiographie correspondante et embolisation
17
Dossier
Vous avez dit ROTEM® ?
Trauma center
Le polytraumatisé typique qui arrive aux soins intensifs reste un patient très fragile.
Si les interventions des équipes médicales du SMUR, des urgences et du bloc opératoire
ont permis de maîtriser les menaces vitales les plus immédiates, des complications plus
insidieuses mais tout aussi redoutables menacent encore.
physiologique”) y contribue également. Si les effets
délétères de l’acidose sont multiples, sur la performance
myocardique en particulier, sa résolution est un indicateur très fiable de la correction de l’état de choc. C’est
ainsi que la correction du "déficit en base", facilement
mesurée au chevet du patient par un analyseur des gaz
sanguins, est un signe fiable et précoce de l’amélioration de l’état hémodynamique du patient choqué.
Si l’état du polytraumatisé admis aux soins intensifs peut
paraître stabilisé, des complications menacent toujours.
Retour sur une triade mortelle particulièrement redoutable : l’acidose, l’hypothermie et la coagulopathie induite
par le trauma (trauma induced coagulopathy ou TIC).
Acidose
L’acidose chez le traumatisé résulte principalement de
l’hypoperfusion secondaire au choc hémorragique. La
correction inappropriée de l’hypovolémie par des solutions non tamponnées (le bien mal nommé “liquide
Hypothermie
La majorité des traumatismes graves survient en plein
air ou durant la nuit. Les températures basses rencontrées dans ces circonstances, ajoutées au bilan primosecondaire qui implique un déshabillage complet à
la recherche systématique de lésions, la perfusion de
liquides non réchauffés, le transport en ambulance, la
chirurgie ou les procédures radiologiques prolongées
chez un patient sédaté et paralysé (et donc incapable
de maintenir son homéothermie) sont autant de raisons qui expliquent qu’en dépit des précautions prises
par l’équipe en amont, plus de deux tiers des patients
traumatisés sont hypothermes au moment de leur admission aux soins intensifs.
Si l’hypothermie a un effet protecteur cérébral, elle est
clairement délétère chez le patient polytraumatisé en
raison du ralentissement des réactions enzymatiques
impliquées dans les processus de coagulation, la fonction plaquettaire et les réactions immunitaires.
18
Marc Trippaerts - CHR de la Citadelle
Coagulopathie
Le troisième point de la triade mortelle est la coagulopathie. La coagulopathie associée au trauma (trauma
induced coagulopathy : TIC) est considérée depuis peu
comme une entité nosologique particulière. Elle est
différente de celle qui peut s’observer après un saignement chirurgical massif ou une circulation extracorporelle prolongée par exemple. Les mécanismes
étiologiques n’en sont pas encore tous compris mais ils
associent les effets de l’hypothermie à ceux de l’hémodilution, au largage massif de thrombine par les tissus
lésés et à une activation anarchique de la protéine C.
Le ROTEM® (thromboélastogramme) se
révèle un outil particulièrement utile
pour suivre l’évolution de la coagulation
du patient traumatisé. Cet instrument
permet de mesurer en quelques
minutes et au chevet du patient
différentes valeurs qui indiquent si
la coagulation est adéquate, s’il se
produit une fibrinolyse précoce ou
s’il existe une thrombocytopénie. Ces
indications précises et immédiatement
Cependant, la coagulopathie induite par le trauma
est un phénomène complexe et dynamique. Le statut
hypo ou procoagulant des patients évolue d’heure en
heure, en fonction de la persistance de foyers hémorragiques, de la correction des déficits en facteurs ou
en plaquettes, de la température centrale, etc. Les tests
classiques de coagulation in vitro (aPTT, temps de Quick,
etc.), et la numération plaquettaire sont alors de mauvais
marqueurs biologiques pour évaluer l’atteinte des capacités d’hémostase in vivo. C’est dans ce contexte que le
ROTEM® se révèle particulièrement utile.
disponibles permettent au clinicien
de “cibler” et de “titrer” la transfusion
de drogues ou de dérivés sanguins :
plasma, plaquettes, fibrinogène, etc.
En cours d’évaluation clinique, cet outil
prometteur est utilisé au CHR de la
Citadelle, retenu avec 8 autres centres
européens pour participer à l’étude
“TAHITI-B” (Thrombelastometry in Acute
Hemorrhage Induced by Traumatic Injury
of the Brain).
Fibrinolyse précoce : le profil en fuseau
démontre la formation initiale normale du
caillot puis sa liquéfaction précoce.
Le traumatisé crânien
Le principe fondamental de la prise en charge du
patient cérébrolésé aux soins intensifs consiste
avant tout à éviter que s’étendent ou s’aggravent
les dégâts cérébraux initiaux causés par le traumatisme. Si les périodes d’hypoxie et d’hypotension sont particulièrement nocives, les anomalies
d’autres paramètres physiologiques comme l’osmolarité plasmatique, la glycémie, la température ou
le contenu sanguin en CO2 sont autant d’agresseurs
pour un cerveau traumatisé.
Des moyens de monitoring spécifiques complètent une
surveillance clinique et neurologique générale permanente. Le cathéter de ventriculostomie inséré par nos
confrères neurochirurgiens est un outil incontournable
pour le monitoring et la correction de la pression intracrânienne. Cet outil permet la mesure directe de la pression intra-crânienne et dans une certaine mesure, de
drainer le liquide céphalo-rachidien afin de rétablir une
pression de perfusion cérébrale adéquate.
L’épilepsie secondaire au trauma cérébral est particulièrement redoutable et parfois difficile à mettre en évidence
chez des patients sédatés. Aux soins intensifs, l’enregistrement EEG continu permet de l’identifier et de la traiter rapidement. La spectroscopie transcutanée dans le proche
infrarouge (NIRS) est une technique non invasive en plein
essor pour suivre en temps réel la qualité de l’oxygénation cérébrale. La collaboration permanente avec le service de neurochirurgie est essentielle. Outre l’insertion d’un drain de
ventriculostomie, vidanger l’hémorragie responsable
d’un effet de masse et pratiquer une lobectomie centrée sur une contusion circonscrite sont des interventions aussi urgentes que salvatrices. En dernier recours,
et pour une population de patients sélectionnés, la crâniectomie décompressive est une intervention délicate
et agressive, mais qui donne régulièrement des résultats
spectaculaires.
La prise en charge du traumatisé crânien aux soins intensifs met en évidence un paradoxe : elle est à la fois
très codifiée et suit “à la lettre” des recommandations
internationales, alors que l’efficacité des mesures préconisées n’est que rarement démontrée par des études
randomisées. À ce titre, le CHR de la Citadelle est l’un
des soixante hôpitaux retenus pour participer à
l’étude européenne CENTER-TBI, qui cherche entre
autre à identifier les bonnes pratiques de prise en
charge des traumatisés crâniens. Une chose n’est plus
à prouver cependant : le devenir des patients neurotraumatisés est meilleur lorsqu’ils sont pris en charge dans
des unités de soins intensifs spécialisées, qui adhèrent
à de stricts protocoles de prise en charge et collaborent
avec une équipe neurochirurgicale expérimentée.
Craniectomie
décompressive.
Marc Trippaerts - CHR de la Citadelle
Aux soins intensifs
Il existe dans le TIC, un déséquilibre de la crase sanguine
avec une tendance à l’hyperfibrinolyse. C’est ce phénomène qui justifie l’administration précoce aux traumatisés d’acide tranexamique, un anti-fibrinolytique.
19
Dossier
Une offre de qualité
en matière de prothèse
Trauma center
La revalidation,
Le service de revalidation du CHR de
la Citadelle assure une prise en charge
spécifique des patients amputés grâce
à une collaboration étroite avec une
équipe de prothésistes reconnus. De
préambule à la réinsertion
Étape décisive de son parcours, la revalidation du patient traumatisé conditionnera
largement sa qualité de vie future. L’interaction étroite avec les proches et avec
le milieu de réinsertion, qu’il soit scolaire ou professionnel, joue un rôle crucial dans
la réussite du processus de réadaptation. Dans ce souci, le CHR de la Citadelle assure
un accompagnement complet des patients cérébrolésés, depuis leur prise en charge
jusqu’à leur retour à la maison, au-delà des murs de l’hôpital.
Fonctionner en trauma center implique pour le CHR
de la Citadelle d’assurer une prise en charge globale du
patient traumatisé. Cette prise en charge est non seulement interdisciplinaire (spécialités médicales) mais aussi
pluridisciplinaire et paramédicale (kinésithérapeute, ergothérapeute, logopèdes spécialisés) ; et ce dès les soins
intensifs jusqu’au retour à domicile du patient, y compris
dans l’accompagnement de sa réinsertion sociale.
Si la revalidation apparaît comme la dernière étape du
parcours du patient traumatisé, elle se prépare dès son
passage aux soins intensifs. Il a en effet été démontré
qu’une prise en charge des plus rapides diminuait le taux
de mortalité, la durée d’hospitalisation aux soins intensifs mais également en salle de revalidation spécialisée,
avec corollairement une augmentation du pronostic. Il
s’agit d’établir des mesures de prévention dès les soins
intensifs : stimulations de l’éveil, mobilisations adéquates,
postures, mécanothérapie réalisées par les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes, mais également nursing
qui s’avère un curatif acteur de la réadaptation.
Les mesures de prévention concernent les lésions cutanées, les complications neuro-orthopédiques et respiratoires. Mais il est aussi capital de conserver un bon
état ostéo-articulaire et l’extensibilité tendinomusculaire, éléments importants du pronostic fonctionnel. La
verticalisation rapide permettra de stimuler les réflexes
labyrinthiques et la motricité axiale, mais aussi de lutter
contre les positions vicieuses, en particulier au niveau
des membres inférieurs. À chaque étape de suivi du patient, il s’agira également d’évaluer les aides techniques
nécessaires (attelles diverses, etc).
Un processus centré sur les besoins
spécifiques du patient
La prise en charge interdisciplinaire se prolongera dans
les salles de réadaptation spécialisée du CHR de la
Citadelle, lesquelles disposent d’une convention neurologique spécifique aux cérébrolésés de tout type,
blessés médullaires et amputés. Ces salles de revalidation fonctionnent avec du personnel formé, qualifié
et reconnu, particulièrement attentif à adapter la prise
en charge du patient à chaque étape de son trajet de
soin à l’hôpital et, au-delà, lors de sa réinsertion. Tout
polytraumatisé est ainsi pris en charge dans sa
globalité, grâce à une interaction constante entre les
spécialistes, intensivistes, internistes, neurochirurgiens
et chirurgiens orthopédiques.
Conduire à nouveau ?
L’aptitude à la conduite de véhicules
constitue un élément important de
la réinsertion et de l’autonomisation
progressive du patient, que ce soit dans
sa vie privée ou professionnelle. Pour
cette raison, le service de revalidation du
20
CHR propose des sessions d’évaluation
de l’aptitude à la conduite (à raison
d’une session par mois) en présence
d’un ergothérapeute spécialisé, en
collaboration avec l’Institut Belge pour
la Sécurité Routière de Bruxelles.
L’articulation de ces différents intervenants autour du
patient doit pouvoir s’appuyer sur des réunions pluridisciplinaires. Mais le milieu familial doit également
être intégré au processus. Des interactions étroites
avec les proches permettent en effet d’adapter
constamment le contenu du programme de rééducation aux besoins spécifiques du patient ; et ce à
tout moment de la prise en charge.
plus, le site dispose d’un atelier de
réparation de prothèses sur place, ce
qui garantit un service optimal aux
patients.
L’hôpital, et après ?
Pour les enfants comme pour les adultes, l’accompagnement se poursuit au-delà des murs de l’hôpital. Car si la
revalidation s’amorce dès les soins intensifs pour s’exercer ensuite dans les salles de rééducation, le processus
n’est pas achevé à ce stade : le patient devra encore
faire face à son retour de l’hôpital et se réadapter progressivement à sa vie sociale et familiale. Pour que cette
phase de réadaptation se passe au mieux, le CHR de la
Citadelle assure une prise en charge continuée du
patient, en externat.
Dans le souci de répondre aux besoins spécifiques de
chaque patient, le service de revalidation propose un
suivi externe adapté aux différents objectifs à atteindre
pour les personnes cérébrolésées. Pour ce faire, les patients sont repartis en sous-groupes, pris en charge par
trois unités distinctes. L’unité de revalidation "Préambule
adultes" accompagne les adultes cérébrolésés dans leur
réintégration sociale et professionnelle et propose notamment des stages en ateliers, s’occupe des contacts
avec les employeurs, etc. Baptisé "Pré en bulles", le
centre dédié aux enfants et aux jeunes adolescents
guide leur réinsertion scolaire à la sortie de l’hôpital, en collaboration avec les écoles concernées. Le
troisième sous-groupe réunit quant à lui les patients ne
devant plus être scolarisés ou repris dans une activité
professionnelle.
La revalidation n’est pas seulement la dernière étape du
passage du patient traumatisé à l’hôpital ; amorcée dès
les soins intensifs, elle est aussi l’objectif ultime de tout
le processus de soins et d’accompagnement hospitalier.
Pour cette raison, l’organisation du CHR de la Citadelle en trauma center vise une prise en charge globale et complète du patient, attentive aux aspects
sociaux et humains qui constituent la clé de sa réadaptation à la vie.
Contacts revalidation
(Site de Château Rouge)
) Pour une hospitalisation en revalidation neurologique :
l’Unité de Soins 02 - 04 240 59 88
ou l’Unité de Soins 03 - 04 240 59 89
) Pour la revalidation cognitive et la réinsertion socio-scolaire
des enfants et des adolescents :
le Centre Pré en bulles - personne de contact :
Madame Anne OLIVIER, assistante sociale - 04 240 59 73
) Pour la revalidation cognitive et la réinsertion
socio-professionnelle des adultes :
le Centre Préambule - personne de contact :
Mademoiselle Stéphanie GENCHI, service social - 04 240 59 99
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I n f o r m a t i o n
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l ’ a t t e n t i o n
d e s
m é d e c i n s
g é n é r a l i s t e s