TRANMISSIONS CIBLEES

MEMOIRE de FIN d’ETUDES
Initiation à la démarche de recherche
Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles
Anglais
Formateur de guidance : Mme GUIOT-BONJOUR Michèle
MATHIEU Caroline
FORNAGE Hélène
GRANDPERRIN Clémence
CESARI Laetitia
THEME : Rôle infirmier dans les transmissions
EN QUOI LA POSSIBILITE D’UN MANQUE DE CONNAISSANCES DES
INFIRMIERES SUR LA METHODOLOGIE DES TRANSMISSIONS CIBLEES, SUR
LEUR RESPONSABILITE ET SUR LA CLINIQUE INFLUE T-IL SUR LA QUALITE
ET SECURITE DES SOINS EN SERVICE HOSPITALIER ?
MEMOIRE de FIN d’ETUDES
Initiation à la démarche de recherche
Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles
Anglais
Formateur de guidance : Mme GUIOT-BONJOUR Michèle
MATHIEU Caroline
FORNAGE Hélène
GRANDPERRIN Clémence
CESARI Laetitia
THEME : Rôle infirmier dans les transmissions
EN QUOI LA POSSIBILITE D’UN MANQUE DE CONNAISSANCES DES
INFIRMIERES SUR LA METHODOLOGIE DES TRANSMISSIONS CIBLEES, SUR
LEUR RESPONSABILITE ET SUR LA CLINIQUE INFLUE T-IL SUR LA QUALITE
ET SECURITE DES SOINS EN SERVICE HOSPITALIER ?
A nos parents, nos ami(e)s pour leur disponibilité, leur patience et leur bonne humeur
répandue tout au long de ce travail.
« Les paroles s’envolent, les écrits restent. » Proverbe français
Nous remercions Madame GUIOT-BONJOUR pour son aide, sa franchise et son soutien
apporté tout au long de notre mémoire.
Nous remercions également Madame TETU pour avoir mis à notre disposition une liste
d’ouvrage utile à nos recherches et pour sa disponibilité.
Nous remercions également tous les cadres infirmiers pour nous avoir permis d’observer
certains dossiers de soins et tous les infirmier(e)s ayant répondu à nos questionnaires.
Sommaire
Introduction
P1
Situation d’appel commune
P3
Questionnements
P4
Question de départ
P5
I/ Méthodologie des transmissions ciblées
P7
1/ La macro cible
P8
2/ Le diagramme de soins
P9
3/ La cible
P10
II/ La clinique infirmière
P13
III/ La législation
P16
Problématique
P19
Conclusion
P21
Bibliographie
P23
Annexes
P27
1
INTRODUCTION
2
Nous, les infirmières de demain, devront prendre nos responsabilités quant à
l’écriture rigoureuse des transmissions ciblées. Celles-ci deviennent de plus en plus
présentes dans notre quotidien et demandent à être considérées comme un outil
indispensable. Professionnelles et légales, les transmissions ciblées écrites doivent adhérer
à un langage identitaire fondé sur nos connaissances cliniques.
Une prise en charge optimale et une continuité des soins de qualité ne se dissocient pas de
ces écrits. Ceux-ci deviennent de véritables références sur la cohérence des soins.
Nous nous sommes penchées sur ce qu’est l’écriture : c’est « un système de signes
graphiques servant à noter un message oral afin de pouvoir le conserver et/ou le
transmettre ».1
Pour écrire, il est nécessaire de prendre un temps pour réfléchir, structurer sa pensée et
ainsi trouver les mots adéquats qui retranscrivent objectivement la réalité. Ce travail
préalable permet de prendre de la distance par rapport à l’action réalisée précédemment. Il
permet donc d’avoir une visibilité sur l’évolution du patient et permet une valorisation du rôle
propre de l’infirmière.
Ensuite, ils nous semblaient nécessaire de faire la différence entre la traçabilité et les
transmissions ciblées écrites.
La première notion correspond « à la possibilité de suivre un produit aux différents stades de
sa production, de sa transformation et de sa commercialisation. »2 Adapté au système de
santé, c’est la validation par écrit de toutes les actions réalisées. Tout soins prodigués
doivent être consignés dans le dossier de soin du patient.
La seconde notion « est une méthode pour organiser la partie narrative du dossier de la
personne soignée, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à
dispenser. »3 C’est aux Etats-Unis que, dans les années 1980, apparaît pour la première
fois la notion de transmissions ciblées écrites par l’intermédiaire de Susan Lampe, infirmière
américaine, chercheur et consultante. Elles furent introduites en France par Cécile Boisvert
dans les années 1990. Le GRIEPS (groupement de recherche et d’intervention pour
l’éducation) a également fait évoluer cette méthode.
Au travers de ce mémoire, nous aborderons dans un premier temps la méthodologie
puis dans un second temps la clinique infirmière et enfin la législation concernant les
transmissions ciblées.
Pour ce faire, nous avons effectué des recherches théoriques, observé des dossiers
infirmiers et appuyé sur les résultats d’une enquête menée, à petite échelle, dans des
services et établissements hospitaliers différents. Ceci dans le but d’analyser l’application et
la connaissance des transmissions ciblées.
1- Dictionnaire le petit Larousse illustré édition Larousse, 2004, p 362.
2- Dictionnaire le petit Larousse illustré édition Larousse, 2004, p 1024.
3- RAE (A-C), Muller (R), l’appropriation progressive des transmissions ciblées, Revue du cadre de
santé, n°23, Mars/Avril 2006, pp 14-16, p 14.
3
Situation d’appel commune
Lors de nos différents stages, nous avons remarqué que les transmissions ciblées
influent sur la qualité des soins et la prise en charge d’un patient qu’elles soient écrites dans
le dossier de soin papier ou rédigées sur l’outil informatique.
Voici la situation qui a marqué le début de notre questionnement :
Lors d’un stage en service de chirurgie, j’ai pris en charge un patient âgé de 25 ans, au 5ème
jour de l’opération d’une hernie discale.
Lors de ma tournée matinale, j’arrive dans la chambre de ce patient pour lui prendre ses
constantes (température, pouls, tension artérielle, saturation en oxygène). Je lui demande,
par la même occasion, de quand date ses dernières selles.
Celui-ci me répond qu’il n’a pas eu de selles depuis cinq jours. Il souhaiterait avoir quelque
chose pour réguler son transit, car en général il va à la selle tous les deux jours. De plus, il
me précise que lors d’une précédente opération, il avait eu des difficultés à retrouver un
transit équilibré. En effet, après 5 jours sans selles, ce patient risque un fécalome ou/et une
occlusion. Ce patient est en danger.
Je consulte le diagramme de soins, puis la feuille des transmissions ciblées ou rien n’est
transcrit.
Je vais voir l’interne, lui explique la situation du patient. Il prescrit un laxatif et me fait
remarquer que rien n’a été tracé par l’équipe soignante depuis cinq jours.
J’exécute la prescription médicale et écrit une transmission ciblée dans le dossier de soin de
ce patient.
En écrivant ma transmission ciblée, je m’étais posé la question suivante : si une
transmission ciblée avait été effectuée avant la mienne, que le diagramme de soins (partie
concernant le suivi des selles) avait été rempli correctement tous les jours, en précisant qu’il
n’y avait pas de selles, ce problème aurait-il été pris en charge plus tôt ?
4
Questionnements :
- Suite à cette situation, on peut se demander pourquoi les transmissions n’ont pas été
réalisées ?
- Le service était-il surchargé et les soignants manquaient-ils de temps pour les réaliser ?
- L’écriture des transmissions ciblées est-elle vécue par le personnel soignant comme une
perte de temps ?
- Ce problème de santé est-il banalisé par l’équipe soignante ?
- La banalisation de ce problème est-elle due à un manque de connaissances cliniques et
des risques liés à ce problème ?
- Les soignants ont-ils les connaissances théoriques sur la nomenclature à utiliser lors d’une
absence de selles?
- En écrivant ont-ils peur d’un jugement des autres soignants ?
- Est-ce que l’orthographe, la syntaxe sont un frein à l’écriture des transmissions ciblées ?
- Les transmissions ciblées écrites pouvant être consultées à tout moment par le patient, estce une contrainte ?
- Si les transmissions avaient été effectuées correctement par l’équipe, est-ce que le patient
aurait été mieux pris en charge ?
- A chaque prise de poste les transmissions ciblées et diagrammes de soins sont-ils
visualisés par l’ensemble de l’équipe soignante ?
- D’un point de vue juridique, s’il y avait eu une complication, comment cela ce serait-il
passé ?
- En faisant ainsi, les soignants ont-ils perdu de vue leur objectif d’être dans une démarche
de qualité et de sécurité des soins ?
5
QUESTION DE DEPART
6
En quoi un éventuel manque de connaissances des infirmières sur la méthodologie
des transmissions ciblées, sur leur responsabilité et sur la clinique influe t-il sur la
qualité et la sécurité des soins en service hospitalier ?
7
I/ METHODOLOGIE DES TRANSMISSIONS CIBLEES
8
1/ La macro cible
La macro cible « présente les informations concernant la personne soignée, de façon
structurée et synthétique à une phase précise de la prise en charge : admission, retour de
bloc, sortie de soins intensifs, transfert d’une unité à l’autre, départ au domicile ou vers une
institution… elle permet d’assurer un relais rapide et pertinent. »4
Elle permet de prendre connaissance de l’histoire de la personne soignée, de son entourage
et permet de comprendre l’état de santé du patient dans sa globalité.
Elle est structurée selon 5 items.
La maladie (M), cet item doit contenir le lieu de provenance du patient, le motif d’admission,
le diagnostic médical et les symptômes associés.
La thérapeutique (T), comprend les traitements antérieures, actuelles, prévisibles en notant
seulement leurs visées. Le nom et la posologie de ceux-ci ne doivent pas apparaître. Les
examens prévus et leur finalité doivent être énoncés. Si le patient s’aide d’une canne pour se
mobiliser, s’il est porteur d’un plâtre, d’une sonde vésicale… ceci doit être noté.
Le vécu (V), inclue le ressenti du patient concernant sa maladie, son hospitalisation, au
moment présent.
L’environnement (E), comporte le type d’habitation, la préexistence d’aménagement médical,
la présence d’aide à domicile, d’un entourage familial, d’une vie sociale. Le nom du médecin
traitant, de la personne de confiance, de la personne à prévenir doivent apparaître.
Le développement-devenir (D) fait référence au sexe, à l’âge, la profession, les habitudes de
vie du patient. Nous pouvons exposer les besoins perturbés, ses déficiences, ses
antécédents médicaux, chirurgicaux et hospitalisations. Il comporte également les objectifs
de la prise en charge et le projet de vie du patient.
Suite à l’apport théorique effectué ceci dessus, nous avons observé 40 dossiers de
soins dans 8 services différents et distribué 40 questionnaires concernant les axes que nous
voulions étudier sur ce sujet. Nous avons eu un retour de 20 questionnaires.
D’après l’observation des dossiers et les questionnaires, la macro cible d’entrée est présente
dans 96% des cas mais réalisé selon la méthodologie uniquement dans 37% des cas. En
effet, sur 20 soignants interrogés, seulement 6 savent réaliser une macro cible selon la
méthodologie (30%). Ces chiffres coïncident entre eux. Les autres soignants l’écrive en
énumérant le motif d’hospitalisation, les antécédents, les traitements, les allergies… (6), ou
selon la méthode données, actions et résultats (4), et 4 ne la connaissent pas.
Nous pouvons souligner qu’ils ont tous été formés aux transmissions ciblées que ce soit
pendant leurs études ou en intra-hospitalier.
4- DANCAUSE.F, CHAUMAT E, Les transmissions ciblées au service de la qualité des soins.
Guide méthodologique. MASSON. Paris, Masson, 2000, 182 pages. (Démarche soignante).
9
Nous pouvons nous demander si les formations étaient plus axées sur l’écriture des cibles,
plutôt que sur les macro cibles. Les soignants semblent accorder plus d’importance à la
méthodologie de la cible qu’à la macro cible. L’écriture selon la méthodologie d’une cible
prend-elle moins de temps à écrire que celle d’une macro cible ? L’outil informatique facilitet-il l’écriture de la macro cible, dans le sens ou chaque item est déjà inscrit ?
2/ Le diagramme de soins
Le diagramme de soins « représente un tableau de bord du suivi de la personne
soignée qui permet de consigner les activités de soins au niveau des trois rôles infirmiers :
propre, prescrit et en collaboration. »5
Le diagramme de soins et la cible sont indissociables. Ils permettent une vision globale de
l’état de santé de la personne. Lorsque l’activité consignée nécessite l’écriture d’une cible,
l’équipe soignante peut utiliser un symbole significatif sur le diagramme de soins renvoyant à
une cible. Les items à cocher permettent un gain de temps lors de l’écriture des
transmissions ciblées car ils empêchent les réécritures inutiles et évitent l’erreur de cibler un
soin.
D’après notre étude, dans 96% des cas, le diagramme de soins est rempli tous les
jours mais seulement dans 38% des cas la cible est en lien avec celui-ci.
D’après les questionnaires, pour la majorité des soignants, la cible et le diagramme sont
complémentaires, mais seulement 7 d’entre eux utilisent un repère sur le diagramme qui
renvoie à une cible.
D’après nos expériences en stage, nous savons que les patients n’ont pas forcément de
problèmes de santé en lien avec les items du diagramme de soins. Ainsi, il peut ne pas y
avoir de cibles en lien avec celui-ci.
Nous pouvons nous demander si une légende est présente sur le diagramme de soins qui
permet d’utiliser un symbole renvoyant à une cible. Ces deux outils étant complémentaires si
l’un ou l’autre n’est pas rempli correctement le lien peut ne pas se faire de manière
instinctive.
5- DANCAUSE.F, CHAUMAT E, Les transmissions ciblées au service de la qualité des soins. Guide
méthodologique. MASSON. Paris, Masson, 2000, 182 pages. (Démarche soignante).
10
3/ La cible
3.1/ Définition et construction
Une cible est « un énoncé concis et très précis, qui attire l’attention par rapport à ce
qui se passe pour la personne soignée ou à son entourage ».6
La cible est centrée sur les préoccupations de la personne soignée, sur un changement de
son état de santé, sur les difficultés, les évènements marquants qu’ils soient négatifs
(réaction allergique à un médicament) ou positifs (premier lever) durant son hospitalisation.
La cible peut être un diagnostic infirmier d’ordre psychosocial, d’ordre physique, un
symptôme, un comportement, une réaction aux traitements. Cependant, elle n’est pas un
diagnostic médical, un soin, un examen, un jugement de valeur, un des 14 besoins
fondamentaux de Virginia Henderson.
D’après nos études, 56% des cibles sont des diagnostics infirmiers, 18% sont des
comportements, 16% sont des symptômes. Comparé aux autres pourcentages, les
diagnostics infirmiers sont les plus présents, ceux-ci sont significatifs du langage identitaire
infirmier mais reste cependant peu utilisé (une cible sur deux). Connaissent-elles de
multiples diagnostics infirmiers prévalents dans leur service? Ont-elles conscience qu’utiliser
ce langage identitaire permettrait une meilleure reconnaissance de la profession?
Nous remarquons que beaucoup de cibles ne sont pas conformes à la méthodologie. Nous
voyons apparaître dans l’évaluation des dossiers : des examens (35%), des diagnostics
médicaux (26%), des actes de soins (18%) et des besoins fondamentaux (16%).
Les soignants interrogés mettent sous l’énoncé d’une cible : une réaction à un traitement
(19), un diagnostic infirmier d’ordre psychosocial et physique (18), un symptôme (18), un des
14 de besoins de Virginia Henderson (16), un acte de soin (13), un examen (10).
Ces résultats démontrent que les soignants ont des lacunes à différencier ce qui peut être
écrit ou non comme l’énoncé d’une cible malgré une formation pendant leurs études ou en
intra hospitalier.
Nous remarquons que dans l’ensemble des questionnaires, des listes de cibles sont
préétablies dans les services. Cependant, les soignants n’ont pas élaboré en équipe des
listes de cibles prévalentes à leur service, ni selon le modèle conceptuel de Virginia
Henderson en rapport aux 14 besoins fondamentaux.
Il serait intéressant que chaque service élabore en équipe une liste de cibles prévalentes à
6- DANCAUSE.F, CHAUMAT E, Les transmissions ciblées au service de la qualité des soins. Guide
méthodologique. MASSON. Paris, Masson, 2000, 182 pages. (Démarche soignante).
11
leur service, cela éviterait les erreurs possibles dans l’énoncé de la cible.
La construction d’une cible commence par la formulation du problème (ex :
constipation), puis en découle les données, les actions, les résultats.
Les données (D) correspondent aux informations collectées par l’ensemble de l’équipe
soignante. Elles émanent du problème initial. (Ex : absence de selles depuis 5 jours)
Les actions (A) résultent des connaissances cliniques, du rôle propre infirmier et du rôle sur
prescription médical. Elles peuvent être réalisées en collaboration.
Les résultats (R) décrivent la réaction du malade aux actions de soins réalisées. Ils peuvent
être atteints, partiellement atteints, ou non atteints. Ceux-ci peuvent être écrits à distance
des données et des actions.
D’après les questionnaires, nous remarquons que 18 soignants sur 20 interrogés
(90%), connaissent la structuration d’une cible.
Dans 66% des dossiers observés, la cible est écrite selon la méthodologie : données,
actions, résultats. Les données précisent la cible 6 fois sur 10, les actions sont centrées sur
les données 7 fois sur 10 et les résultats sont atteints seulement dans 13% des cas. En effet,
si nous cumulons les résultats qu’ils soient totalement, partiellement, ou non atteints, nous
obtenons suite à l’évaluation des dossiers uniquement 29% de résultats. Au vue de ces
chiffres, nous pouvons penser que les soignants portent peu d’importance à ceux-ci.
Nous pourrions expliquer l’écart obtenu entre les questionnaires (90%) et l’observation des
dossiers (66%), par le fait que les soignants connaissent la structuration mais ne savent peut
être pas ce qu’il faut placer sous chaque item. Il est peut être difficile pour eux de choisir les
bons mots pour décrire la réalité sans l’altérer.
D’après les questionnaires, nous remarquons que les principales difficultés soulevées par les
soignants sont la difficulté à cibler des événements psychologiques par peur d’être dans le
jugement de valeur (50%), à trouver le vocabulaire adéquat, et à résumer le problème.
Les questionnaires nous dévoilent que 14 soignants sur 20 ont des difficultés à écrire de
façon ciblée. En effet, les trois principaux obstacles priorisés par les soignants sont : le
manque de temps, la difficulté pour trouver l’énoncé synthétique de la cible et l’impression de
prioriser le soin indirect au détriment du soin direct.
Nous pensions que la peur d’être jugé par le patient ou ses collègues aurait fait partie des
difficultés principales. Lors de nos différents stages, nous avons remarqué que certains
soignants prétendaient être mauvais en orthographe, syntaxe et que cela les freinait à écrire.
Cependant, d’après les questionnaires seulement 2 soignants l’ont soulevé.
Là où les soignants s’appuient sur le manque de temps pour ne pas réaliser les
transmissions ciblées écrites, l’article de Mr RIPOCHE4 stipule que le développement des
transmissions ciblées a été accéléré par la mise en place des 35 heures. Certains
12
établissements pensent que cette méthode permet un gain de temps dans le sens où le
temps d’écriture est réduit. De plus, pour Cécile BOISVERT « correctement maîtrisées, les
transmissions ciblées peuvent gagner du temps ou plutôt de mieux utiliser les temps des
relèves ».7
3.2/ Objectifs
L’objectif d’une cible est d’ordonner et structurer les informations. Les soignants
repèrent rapidement les informations importantes quant à l’état de santé du patient. En les
ciblant de manière organisée, cela facilite l’écriture. De plus, la cible évite de retranscrire
deux fois le même problème. Seul, les éléments nécessaires à la compréhension de la
situation sont écrits sur les documents adaptés à cet usage. Le lecteur quant à lui sait où
trouver l’information qu’il recherche. Cela permet une meilleure organisation des soins, et par
conséquent une efficacité optimale dans la planification des soins.
Les cibles favorisent la continuité des soins et ainsi permettent une communication
adaptée entre les membres de l’équipe, entre deux équipes ou deux établissements. Cette
continuité vise une prise en charge de qualité. La qualité des soins selon l’OMS se définit
comme: « Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostics et thérapeutiques qui
lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la
médecine, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa
plus grande satisfaction en terme de procédure, de résultats et de contact humain à
l’intérieur du système de soin. »8
De la qualité découle la cohérence des soins car, en effet, les cibles concernant l’état de
santé du patient, son évolution permettent aux différentes équipes de connaitre où se situe le
patient tant sur le point physique, psychologique, social et/ou familial. Les soins de l’équipe
suivante seront donc réaliser dans un but commun, dans une recherche de qualité.
Nous pouvons faire un lien avec les transmissions orales qui se réalisent en
s’appuyant sur les transmissions ciblées écrites. Lorsqu’un patient est nouvellement arrivé,
les infirmières se rapportent à la macro cible d’accueil pour le présenter lors de la réunion
clinique. En revanche, si le patient est présent depuis plusieurs jours dans le service, les
infirmières prennent appui sur le diagramme de soins et les cibles afin de faire un point sur
l’état de santé du patient.
7- RIPOCHE S. Transmissions ciblées : entre les objectifs visés par ce modèle et la réalité des
pratiques, où situer la démarche réflexive de l’infirmière. Recherche en soins infirmiers n°110 –
Septembre 2012. pp 113-121
8- BOISVERT C, PATRIARCHE E. Dossier de soins ciblés : du raisonnement clinique infirmier aux
transmissions ciblées. Lamarre : Boin ; 1997.
13
II/ LA CLINIQUE INFIRMIERE
14
Les transmissions ciblées écrites découlent du raisonnement clinique infirmier
effectué au préalable par les soignants. Ce dernier se construit en se basant sur les données
recueillies, lors de l’observation, au lit du patient. A partir de celles-ci, le raisonnement
permet de relier les signes cliniques entre eux et définir le problème. Si ce cheminement
n’est pas réalisé, la cible ne sera pas cohérente ou correcte.
Nous pouvons décliner plusieurs types de connaissances indispensables à l’infirmière pour
cibler les problèmes prioritaires de santé :
-
la connaissance des pathologies et des traitements
-
la connaissance des symptômes des différentes pathologies ainsi l’infirmière dans
son raisonnement clinique peut écrire un problème potentiel de santé
-
la connaissance des risques (risque hémorragique, risque de peur…) qui permet de
détecter si le problème potentiel devient réel
-
la connaissance des diagnostics infirmiers.
En effet, les diagnostics infirmiers font partie du langage identitaire de l’infirmière. Il
correspond à « un jugement clinique sur les réactions d’un individu, d’une famille ou d’une
collectivité à des problèmes de santé présents ou potentiels, ou à des processus de vie.»9
D’après 19 soignants interrogés, il est nécessaire de connaitre les diagnostics
infirmiers. Cependant, lors de l’observation des dossiers ceux-ci n’étaient présents que
seulement dans 56% des cas. Les risques associés au problème, la connaissance des
complications, la connaissance des traitements et la connaissance des pathologies arrivent
ensuite. Or, toutes ces connaissances sont utiles au raisonnement clinique donc à l’écriture
des cibles.
D’après nos expériences, si nous n’avons pas recueillies les données auprès du
patient ou des autres professionnels, nous ne pouvons pas trouver l’intitulé de la cible.
L’écriture ne correspond pas au cheminement du raisonnement clinique infirmier. En effet,
nous partons des données afin de trouver l’intitulé du problème. Or l’écriture voudrait que
nous partions du problème pour ensuite trouver les données.
L’article de Mr RIPOCHE conforte cette idée : « L’écrit n’offre pas forcément le reflet
du raisonnement clinique de son auteur […] Pourquoi le modèle des transmissions ciblées
ne vise-t-il pas en premier lieu la rédaction des données avant de statuer de la cible ?
Faire de la sorte permettrait de mettre en cohérence le chemin intellectuel usité dans le
raisonnement clinique et sa caractérisation écrite. »10
9- DOENGES, MOORHOUSE, GEISSLER-MURR –Diagnostics infirmiers : interventions et bases
relationnelles, 2° éd. DE-BOECK, 2007, 1080 pages.
10- RIPOCHE S. Transmissions ciblées : entre les objectifs visés par ce modèle et la réalité des pratiques,
où situer la démarche réflexive de l’infirmière. Recherche en soins infirmiers n°110 – Septembre 2012. pp
113-12.
15
D’après les questionnaires, 13 soignants pensent que l’expérience facilite l’écriture
des cibles car ils repèrent plus facilement les éléments clés. Cela permet d’avoir une vision
plus globale du patient, de mettre en corrélation les différentes informations ou données
infirmières et ainsi trouvé l’énoncé du problème et agir avec rapidité et efficacité. Grâce à
l’observation, à l’écoute, à ses connaissances, l’infirmière a les outils pour réaliser un
raisonnement clinique. Avec l’expérience, l’infirmière perfectionne ses connaissances, le
raisonnement clinique devient de plus en plus spontané.
Elle est ainsi dans la capacité de synthétiser l’ensemble et d’établir une cible à l’écrit, selon
le modèle : donnée, action, résultat.
56% des actions sont curatives, 26% des actions sont préventives, 10% des actions
sont éducatives et 16% des actions sont relationnelles.
Nous remarquons que les actions curatives sont les plus nombreuses, il est peut être plus
facile pour les infirmiers d’écrire celles-ci car elles découlent du rôle infirmier sur prescription
médicale.
Les actions préventives, éducatives, relationnelles, sont les moins présentes. Celles-ci
découlent du rôle propre infirmier.
Nous pouvons penser qu’il est plus difficile de cibler ce rôle, qui pour la plupart se fait
machinalement. Mais, nous pouvons également penser qu’il est plus dur de savoir où
commence et s’arrête le rôle propre infirmier.
D’après l’article de Mr RIPOCHE, pour réaliser un raisonnement clinique, il est
nécessaire de prendre un temps (souvent pris à la fin du temps de travail), de réfléchir après
avoir réaliser l’action, afin de pouvoir analyser le travail effectué auparavant.
En effet, d’après les dossiers observés, les cibles sont notées dans 43% des cas à la fin du
temps de travail, et 34% ne sont pas évaluables car l’heure n’apparaît pas. Au vue du
dernier pourcentage, le nombre de dossiers non exploitables n’est pas négligeable.
D’après les questionnaires, 12 soignants sur 20 écrivent à la fin du temps de travail. Nous
pouvons expliquer ce chiffre car les infirmières prennent un temps de réflexion lorsque tous
leurs soins sont terminés.
Nous pouvons nous demander si d’un point de vue législatif, le fait de tracer les cibles à la fin
du temps de travail, a une incidence sur la responsabilité des soignants.
16
III/ LA LEGISLATION
17
Le dossier du patient comprend le dossier médical et paramédical ainsi que les
informations administratives. La réalisation et la bonne tenue du dossier de soins relève du
rôle propre de l’infirmière. Selon l’article R.1112-3 du CSP : « chaque pièce du dossier est
datée et comporte l’identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou
son numéro d’identification, ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou
produit les informations ». Chaque transmission ciblée doit être clairement identifiable (nom,
fonction de la personne) et authentique (signature, date et heure). Compte tenu du caractère
juridique du dossier de soin, l’écriture doit être indélébile. Celui ci ne doit pas être à la vue de
tout le monde. En effet, le secret professionnel « couvre non seulement ce qui lui a été
confié, mais aussi ce qu’il a vu, lu, entendu, constaté ou compris ».11
Suite à l’évaluation des dossiers, nous remarquons que dans 100% des cas, la date apparaît
mais l’heure seulement dans 73%. L’identification du soignant est présente dans 92% des
cas et la signature dans 98% des cas. Ces chiffres dévoilent que les soignants respectent en
général les directives concernant leur identification sur les dossiers de soins. Ils ont
conscience de l’engagement que cela implique.
Les transmissions ciblées infirmières sont légiférées selon plusieurs textes.
Le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties 4 et 5 du code de la santé
publique, article 4311-3 stipule que l’infirmier(e) « identifie les besoins de la personne, pose
un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées
et les évaluent (…) Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier
de soins infirmiers ».12
La référence 34 de la certification des établissements de santé intitulé « la traçabilité
des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une
organisation adaptée du dossier du patient »13, précise que l’information contenue dans le
dossier du patient et actualisé tout au long de la prise en charge et également après sa
sortie.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients mentionne que les
transmissions ciblées sont une obligation légale. « Toute personne a accès à l’ensemble des
informations concernant sa santé détenue, à quelque titre que ce soit, par des
professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges
écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examens, comptes rendus
de consultations, d’interventions, d’explorations ou d’hospitalisations, des protocoles et
prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuille de surveillance, correspondance entre
professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été
recueillies auprès d’un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
11- art R4312-4 annexe n°7
12- art R4311-3 annexe n°7
13- annexe n°5
18
concernant un tel tiers »14.
En cas de procédure pénale ou civile, le juge d’instruction a la possibilité d’ordonner des
saisies de documents dont le cahier de transmissions infirmières, le dossier de soins
infirmiers et tout autre document susceptible de constituer une preuve.
Selon les questionnaires, pour 80% des infirmières l’affirmation « écrire est une obligation »
renvoie à la traçabilité des soins. Elles mettent en avant que les transmissions justifient et
authentifient leurs actes, pour elles, « tout ce qui n’est pas écrit n’est pas fait ». Elles
soulignent également que l’écriture constitue une couverture en cas de litige.
Toutes les infirmières ont également conscience que l’écriture renvoie au domaine pénal.
Elles argumentent leur réponse en expliquant que les transmissions ciblées écrites sont une
preuve objective de la réalisation du soin et garantie la sauvegarde des informations.
Les infirmières ont conscience de la valeur de l ‘écrit en cas de problème juridique.
Cependant ne réalise pas toujours les transmissions. Dans l’ensemble des dossiers
observés, il y a toujours la présence de transmissions ciblées mais il y a 33% des dossiers
ou il y a seulement la macro cible d’entrée .Or il est presque impossible que lors d’une
hospitalisation, un patient ne rencontre aucun problème.
En écrivant ou non chaque soignant fait le choix de prendre ses responsabilités issues de sa
fonction et de son rôle. Idéalement, chaque soin devrait être tracé. Cela permettrait aux
soignants d’anticiper, de repérer les problèmes du jour et les risques associés. La sécurité
des soins serait accrue. La sécurité impose de «gérer et prévenir les risques en
établissement de santé, au-delà du respect de la réglementation, exige de s’interroger sur
les pratiques et les organisations, en prenant en compte la globalité et la complexité de
l’activité de production de soins, ainsi que l’environnement hospitalier et sanitaire dans
toutes ses dimensions».15
En effet, en faisant cela, nous voyons directement quels soins ont été réalisés ou non. C’est
un moyen de contrôler qui a réalisé tel ou tel soin et fait écho à la responsabilité de chaque
professionnel. Les soignants rendent compte de leurs actes, impliquant une confiance en
soi, en ses capacités.
Les infirmiers sont dans l’obligation de transmettre avec exactitude les informations
concernant les soins réalisés à un patient.
14- annexe n° 6
15- http://www.sante.gouv.fr/la-securite-des-soins-la-securite-des-patients.12496.html
19
PROBLEMATIQUE
20
Le but des transmissions ciblées est de gagner du temps lors de l’écriture et lors des
réunions cliniques. Notre étude démontre que le manque de temps est invoqué par les
infirmières comme l’obstacle principal à l’écriture des transmissions ciblées.
Quel est le problème invoqué par les infirmières lorsqu’elles avancent le manque de
temps comme obstacle à l’écriture des transmissions ciblées, ont-elles conscience du
but, de la finalité de celles-ci?
21
CONCLUSION
22
Suite à ce travail, nous remarquons que la méthodologie des cibles est maitrisée. Or,
celles-ci ne sont pas toujours présentes dans les dossiers de soins observés. Les soignants
soulèvent des difficultés à cibler des évènements psychologiques, à trouver le vocabulaire
adéquat et à résumer le problème.
Cependant, les macro cibles sont toujours présentes mais non réalisés selon la méthode. En
effet, peu de soignants la connaisse. Pourtant ils ont tous été formés pendant leurs études
ou en intra hospitalier.
Les diagnostics infirmiers font partie de notre langage identitaire, cependant peu de
soignants les connaissent, leur utilisation est moindre (1 sur 2). Le fait que ce langage
identitaire soit peu utilisé a des conséquences sur la reconnaissance professionnelle des
infirmières.
Au niveau juridique, les soignants ont conscience que l’écrit est une trace de ce qui a été
réalisé ou non, et inclue leur responsabilité en cas de problème. Nous sommes surprise que
tous les soignants soient au point avec la législation mais qu’ils n’écrivent pas toujours des
cibles dans les dossiers de soins.
Quels sont les obstacles (autres que ceux invoqués par les soignants) à l’écriture des
transmissions ciblées ?
23
BIBLIOGRAPHIE
24
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soins. Guide méthodologique. MASSON. Paris, Masson, 2001, 182 pages.
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et bases relationnelles, 2° éd. DE-BOECK, 2007, 1080 pages.
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soignée – L’Aide Soignante- n°42 – Décembre 2002, pp 14-22
25
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des soins- Objectifs Soins n°128, Aout Septembre 2004, pp18-23.
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Objectifs soins, n°128, Aout 2004, pp I-V.
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sommes-nous 5 ans après, Objectifs soins n°109 – Octobre 2002, pp I-VIII.
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écriture clinique, Soins psychiatrie n°251, Juillet Aout 2007, pp 26-30
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de l’infirmière n°146, Décembre 2008, pp 31-34.
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clinique infirmier aux transmissions ciblées – Guide de l’AP-HP/ Paris, Editions
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réalité des pratiques, où situer la démarche réflexive de l’infirmière. Recherche en
soins infirmiers n°110 – Septembre 2012. pp 113-121
Sitographie :
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http://www.ars.iledefrance.sante.fr/Qualite-et-securite-des-soins.81558.0.html
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200908/dossier_du_patient_amelioration_de_la_quaite_de_la_tenue_et_du_contenu__reglementation_et_recommandations_-_2003.pdf
http://www.sante.gouv.fr/la-securite-des-soins-la-securite-des-patients,12496.html
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=EB3059C4142DE2A448
B8EF6BA629D24E.tpdjo08v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIA
RTI000006685759&dateTexte=20130505&categorieLien=id#LEGIARTI00000668575
9
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000421679&ca
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http://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/documentation/le-raisonnementclinique-et-la-qualite-des-transmissions-ciblees.html
Textes officiels :
La certification des établissements de santé par rapport à la traçabilité et aux
transmissions
Article L1111-2 du code de la santé publique
Article R. 4311-3 du code de la santé publique
Article R4312-4 du code de la santé publique
27
ANNEXES
28
Annexes 1: Grille d’évaluation des transmissions ciblées
Oui
Forme
Présence de transmissions
ciblées dans le dossier de soins
Date, heure
Identification précise du
soignant
Signature
Fond
Formulation des transmissions
ciblées selon la méthodologie
suivante : énoncé du problème,
données, actions, résultats
La cible est
-
un symptôme
-
un comportement
-
un diagnostic infirmier
-
une réaction aux
traitements
La cible n’est pas :
-
un soin
-
un examen
-
un diagnostic médical
Non
Commentaires (incomplet, illisible..)
29
-
un jugement de valeur
-
un besoin fondamental
Les données précisent la cible
Les actions sont centrées sur
les données
Les actions sont :
-
curatives
-
préventives
-
éducatives
-
relationnelles
Les résultats sont :
-
atteints
-
partiellement atteints
-
non atteints
Les cibles sont notées :
-
de façon chronologique
-
à chaque changement
d’équipe
Présence de transmissions
ciblées écrites par des AS
Présence de la macro cible
d’entrée
Présence de la macro cible de
sortie
Macro cible écrite selon le
modèle MTEVD
Le diagramme de soins est
rempli tous les jours
30
Les cibles sont-elles en lien
avec le diagramme de soins ?
31
Annexe 2 : reprendre l’annexe seule qui est juste.
graphique.
32
Annexe 3 : questionnaire infirmier
Déterminants sociaux :
Age :
Ancienneté du diplôme :
Ancienneté dans le service :
1/ La cible
1.1/ Comment définiriez-vous les transmissions ciblées écrites ?
1.2/ Comment ce structure une cible ?
1.3/ Avez-vous une liste de cibles préétablies dans le service?
OUI
NON
1.4/ Certaines cibles sont-elles plus difficiles à écrire que d’autres ? Si oui, précisez.
1.5/ Selon vous, l’énoncé du problème de la cible peut être :
-
un diagnostic infirmier
un diagnostic médical
un des 14 besoins de Virginia Henderson
un acte de soin
un examen
un jugement de valeur
un symptôme
un problème rencontré par l’équipe soignante
un diagnostic infirmier d’ordre psychosocial
un diagnostic infirmier d’ordre physique
une réaction à un traitement
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
1.6/ Quand écrivez-vous les cibles ?
De façon chronologique (dans l’immédiateté du problème traité)
A la fin du temps de travail
□
□
2/ La macro cible
2.1/ Comment se structure une macro cible ?
3/ Le diagramme de soins
3.1/ Les transmissions ciblées écrites et le diagramme de soins sont-ils complémentaires ?
OUI
NON
3.2/ Utilisez-vous un repère (O ;*) sur le diagramme de soins qui renvoie à une cible ?
OUI
NON
33
4/ La formation
4.1/ Avez-vous été formé aux transmissions ciblées écrites lors de vos études ?
OUI
NON
4.2/ Avez-vous eu des formations en intra-hospitalier depuis votre prise de poste sur les
transmissions ciblées écrites ?
OUI
NON
5/ Clinique infirmière
5.1/ Avez-vous travaillé les cibles en équipe ?
OUI
NON
5.2/ Avez-vous élaboré une liste des cibles prévalentes ?
OUI
NON
5.3/ Les avez-vous élaboré en référence au modèle conceptuel de Virginia Henderson en
rapport aux 14 besoins ?
OUI
NON
5.4/ Cochez dans la liste suivante les éléments facilitants l’écriture des cibles :
Connaissance des pathologies
Connaissance des traitements
Connaissance des risques associés au
problème
Connaissance des complications
Connaissance des diagnostics infirmiers
5.5/ D’après vous les années d’expérience facilitent-elles l’écriture des cibles ? Si oui,
précisez.
5.6/ Rencontrez-vous des difficultés pour écrire vos transmissions ciblées dans les dossiers
de soin ?
OUI
NON
5.7/ Numérotez par ordre de priorité de 1 à 3 vos difficultés.
Manque de connaissances sur la méthodologie
Manque de temps
Peur de se tromper de cible
Peur du jugement des autres professionnels
Peur du jugement du patient
Difficulté à trouver l’énoncé synthétique de la cible
Orthographe, syntaxe
Impression de prioriser le soin indirect (écriture) au détriment du soin direct au lit
du patient
5.8/ Avez-vous des difficultés à cibler des événements psychologiques ? Si oui, précisez.
6/ Responsabilité
34
6.1/ « Ecrire est une obligation. » Justifiez cette affirmation.
6.2/ La responsabilité d’écrire vous renvoie t-elle au domaine pénal ?
`