Antiquariato Diffusion

ATESTADO MÉDICO
ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS DE HABILITAÇÃO DE CATEGORIA AMADOR,
QUE O SR. ____________________________________________________________,
FOI POR MIM ANALIZADO, E ENCONTRA-SE EM BOAS CONDIÇÕES DE SAÚDE FÍSICO,
MENTAL, AUDITIVO, E VISUAL.
INCLUINDO SUAS LIMITAÇÕES:
USO OBRIGATÓRIO DE LENTE CORRETIVA
(
)SIM
(
)NÃO
USO OBRIGATÓRIODE APARELHO AUDITIVO
(
)SIM
(
)NÃO
LOCAL E DATA: ___________________/__________/__________.
____________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO