Électromyographie Potentiels Évoqués Somesthésiques et

DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de mars 2009 - PARIS
Électromyographie
Potentiels Évoqués Somesthésiques et Moteurs
chez l’enfant.
Docteur Eric AZABOU
R Kohler, C Garin, B Dohin, V Manel.
Hôpital Femme Mère Enfant - CHU de LYON
EMG, PES et PEM chez l’enfant
Plan:
{
Rappel Anatomique
{
Principes de base
{
Contraintes spécifiques
{
Indications
{
Conclusion
Cordon postérieur
R appel Anatomique
Voie pyramidale
Coupe transversale
de la moëlle épinière
C2
C3
C2
C5
C3
C6
C4
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
C6
C4
T2
T3
T4
C6
C6
C8
C7
C7 C8
T2
T10
T1
T1
T11
L1
C8
C5
T6
T7
T8
T9
T2
L3
S1
S2
S3
S4
S5
C7
T5
C5
S2
L2
L2
S1
L3
S1
L3
S1
S2
C6
T12
S2
L4
L5
S1
L4
L5
S1
Les dermatomes sensitifs
C8 C7
Explorations Neurophysiologiques en pédiatrie
Préalables:
Environnement rassurant:
Prémédication, analgésie:
{
ATARAX ®, KALINOX®
Cibles électrophysiologiques
EMG
Explore les nerfs périphériques, la jonction neuromusculaire et les muscles.
PES
Explorent les voies somesthésiques: Périphérie - cordon postérieur - cortex pariétal.
PEM
Explorent les voies motrices: Cortex moteur – voie pyramidale - muscle.
L’Electromyographie (EMG) en pédiatrie
Déroulement d’un EMG standard:
1234-
Étude
Étude
Étude
Étude
de la conduction nerveuse Sensitive
de la conduction nerveuse Motrice
des Ondes F
de l’Activité musculaire par électrode aiguille (détection).
Protocole variable en fonction de:
{
Indication ,
{
Tableau clinique
{
Question posée par le clinicien
(LETTRE DE DEMANDE IMPERATIVE)
L’EMG en pédiatrie
1-Étude de la conduction nerveuse sensitive
{
Principe:
- Stimuler un nerf en un point (S) de son trajet
et Enregistrer la réponse conduite en un point (R) situé à distance d(mm) sur ce même nerf.
- Calculer la vitesse de conduction sensitive du nerf.
Électrodes
de Stimulation
Électrode
Terre
Principaux nerfs:
Électrodes
de Recueil
MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital)
MI: Nerf sural, Nerf plantaire interne (+/- Nerf musculocutané)
VCS du Nerf Sural
(Disposition des électrodes)
L’EMG en pédiatrie
2- Étude de la conduction nerveuse motrice
{
Principe: - Stimuler un nerf successivement en deux points S1, S2
de son trajet séparés d’une distance d (mm)
et Enregistrer la réponse induite sur un muscle de son territoire.
Principaux nerfs:
MS: Nerf médian (+/- Nerf cubital, Nerf radial)
MI: Nerf SPE, Nerf SPI
S1
d
S2
VCM du Nerf Médian
L’EMG en pédiatrie
3- Étude des ondes F
{
Principe: - Lorsqu’on stimule un nerf moteur ou mixte,
* Une partie de l’influx descend (conduction orthodromique)
pour donner une réponse immédiate: Onde M.
* L’autre partie de l’influx remonte (conduction antidromique)
et rebondit sur la corne antérieure de la moëlle
pour donner une réponse tardive : Onde F
L’EMG en pédiatrie
4- Étude de l’activité musculaire par électrode aiguille
{
Principe: - Enregistrer et analyser sélectivement les activités électriques émises
par un muscle (spontanément ou lors d’une contraction volontaire),
à l’aide d’une électrode aiguille monofilaire implantée en son sein.
{
Interprétation « à l’oreille »
{
Repos: silence électrique (Difficile à obtenir)
Absence de silence à différencier des activités spontanées
{
Contraction:
Faire participer l’enfant.
Chez le petit, mouvement provoqué par stimulation
Rarement maximum (tracés proportionnels)
L’EMG en pédiatrie
Étude de l’activité musculaire
L’EMG en pédiatrie:
Principales indications
{
{
Suspicion d’atteinte du système sensitif ou moteur périphérique
ou de dysfonctionnement neuromusculaire.
Orthopédie: - Paralysie obstétricale du plexus brachial
- Bilan post-traumatique (fc. supra condylienne,
compression sur table etc..
- Déformations congénitales (pieds bots)
ou acquises (pieds creux, scolioses)
- Contrôle EMG post-chirurgical.
{
{
{
Contrôle de la maturation du Système Nerveux Périphérique
(retard de développement).
Bilan d’encéphalopathie
Myasthénie congénitale
Potentiels Évoqués
Somesthésiques et Moteurs
(PES – PEM)
Principes de base et principales applications
en pédiatrie.
Potentiels Évoqués Sensoriels : Généralités
Générateurs de potentiels sensoriels
z
Activités électriques provoquées, par la stimulation de récepteurs sensoriels,
enregistrables le long des voies nerveuses correspondantes.
Une Synapse intra-corticale
Changement de volume conducteur
Une décussation des fibres
Relais synaptique sous cortical
F. MAUGUIERE , C. FISCHER : EMC 2007
Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Explorent les voies somesthésiques de la périphérie jusqu'au cortex pariétal
(la sensibilité lemniscale : Sensibilité tactile superficielle et profonde).
Cortex Pariétal
Cordon postérieur
Voie pyramidale
Protubérance
Coupe transversale
de la moëlle épinière
Bulbe
Moelle
Architecture Fonctionnelle
de la Voie Lemniscale
PES du Membre Supérieur
z
Stimulation électrique:
N. médian, N. cubital ou N radial au poignet
{ Intensité > seuil moteur
{ Moyennage de plusieurs réponses.
z
Recueil multi étagé:
(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)
{
{
{
{
étage plexulaire périphérique (N9):
z
dans le creux sus claviculaire
étage cervical (N13):
z corne postérieure de la moëlle cervicale
étage cervico-bulbaire (P14):
z Jonction cervico-bulbaire
étage cortical (N20)
z cortex pariétal controlatéral à la stim.
PES du Membre Inférieur
z
Stimulation électrique:
Nerf tibial postérieur (SPI) à la cheville
{ Intensité > seuil moteur
{ Moyennage de plusieurs réponses.
P39
z
Recueil multi étagé:
(à l’aide de 2 électrodes active et de référence)
{
P30
{
N22
{
N7
{
étage périphérique (N7):
z
dans le creux poplité
étage lombo-sacré (N22):
z corne postérieure de la moëlle
lombo-sacrée
étage cervico-bulbaire (P30):
z Jonction cervico-bulbaire
étage cortical (P39)
z cortex pariétal controlatéral à la stim.
PES:
Principales Indications
{
{
Evaluation fonctionnelle des voies somesthésiques sur l'ensemble de leur trajet.
Bilan de Pathologie médullaire : PES +PEM
z Atteintes infectieuses, compressives, tumorales, dégénératives
z ischémiques, traumatiques
{
Pronostic vital et fonctionnel du patient comateux
z
Bilan fonctionnel de malformations : surtout à titre pré-opératoire (+IRM)
{
{
{
{
z
dysraphies , myélolipomes, moelle attachée,
A Chiari avec ou sans myéloméningocèle
Achondroplasie
Syringomyélie
Scolioses sévères chirurgicales
{
{
Monitorage systématique per opératoire si temps de distraction
Nécessité de tracés pré op de référence (PES PEM)
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
Exploration des voies motrices depuis le cortex moteur jusqu'aux muscles
(la voie pyramidale).
Cortex
Moteur
Cordon postérieur
Voie pyramidale
Protubérance
Coupe transversale
de la moëlle épinière
Bulbe
Moelle
Vers le Muscle
Architecture fonctionnelle
de la voie pyramidale
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
Stimulation Magnétique corticale et
rachidienne:
Cortex
{
{
Stimulation corticale :
Palette circulaire (recueil aux MS)
ou Palette en 8 cônique (recueil aux MI)
Stimulation rachidienne :
Palette circulaire centrée sur C7 aux MS
et sur L1 aux MI
Étude du temps de conduction périphérique :
Stimulation électrique périphérique pour recueil de l’onde M et de l’onde F
Recueil musculaire:
{
MS:
{
MI:
Muscle Court Abducteur du V
Muscle Jambier Antérieur
C7
L1
Potentiels évoqués Moteurs (PEM)
Principales Limites chez l’enfant
{
{
Nécessité de se tenir assis pour la stimulation
magnétique corticale par palette.
Problème de maturation de la voie pyramidale chez les
moins de 6 ans.(donc pas possible)
MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES
♀
, 19 ans
Aspect Pré-opératoire scoliose de 56 °(A,B,C)
Aspect 6 mois Post-opératoire (D, E, F)
MONITORING PES et PEM DES CORRECTIONS DE SCOLIOSE
Objectif et Principes:
Préserver l’intégrité fonctionnelle
de la mœlle
Détecter précocement
tout signe de
souffrance médullaire
Alerter
immédiatement
le chirurgien
Correction rapide
du geste chirurgical
présumé responsable
Réduire le Risque *
de Déficit Neurologique Post-chirurgical
(Intérêt médico-légal)
(*) Risque :
- 0,6 à 1,6% ( Dawson et al. 1991, Nuwer et al.1999, Weiss et al. 2008;Michel F.et al1989)
- Lésions médullaires mécaniques (torsion, distraction, contusion, compression)
vasculaires ou métaboliques
NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:
Les principales étapes d’un monitorage:
1
PE des MI de référence
(Bilan préopératoire)
2 Acquisition des tracés de référence
(Au bloc sous AG avant incision)
3 Surveillance PES continue , PEM par intermittence
(dès l’incision jusqu’à la fin de l’intervention)
Éventuellement contrôle post-opératoire
(si anomalie persistante en fin d’intervention
ou apparition de déficit neurologique inexpliqué)
4
Potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Monitoring per-opératoire
Cortex Pariétal (p39)
z
z
Stimulation : Nerf tibial postérieur à la cheville (SPI)
{ Intensité > seuil moteur (10 à 20mA)
{ Stimulation bilatérale alternative:
z 3 à 5 Hz; durée 0.2 ms; Moyennage: 500 stim
Recueil :
{ Cervico-bulbaire p30 (Fz - C6 ou Fz - oreille)
{ Cortical p39 (Cz- C3/ C4 ou Fz ou oreille)
Protubérance
N22
N7
P30
P39
Bulbe (p30)
PES MI
Moelle
Architecture Fonctionnelle
de la Voie Lemniscale
PEM des MI
{
z
Stimulation électrique du cortex moteur :(Digitimer 185)
{
{
{
z
Explorent les voies motrices depuis le cortex moteur
jusqu'aux muscles (la voie pyramidale).
trains de chocs: 4 à 6, durée: 0.1 ms
séparés de 1 à 2 ms,
Intensité: 250 à 1000 V
Cortex
Moteur
Electrodes cupules (12 mm) tripode
{
{
fixées sur le scalp
anode en Cz; cathode en C3, C4 (ou vis-versa)
6 montages possibles
Protubérance
{
Recueil musculaire : jambiers antérieurs D et G
z
(Disparaît si curarisation)
Bulbe
Moelle
PEM MI
Vers le Muscle
Architecture fonctionnelle
de la voie pyramidale
Jambier
antérieur
Mise en place
des électrodes
au bloc opératoire
NEUROMONITORAGE DES CORRECTIONS DE SCOLIOSES:
-Trace de baseInsertion d’un crochet sous-lamaire
Réduction d’amplitude >50%
Retrait du crochet sous-lamaire
Disparition totale de la réponse
Début de Réapparition de la réponse
Réapparition progressive de la réponse
Retour d’une réponse Normale
Exemple de détection d’anomalie PEM durant une chirurgie de scoliose
MONITORING PER-OPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Limites du Monitoring PES
Faux négatifs
z
Stimulations du SPI explorent la racine S 1 et les cordons postérieurs :
{
{
Toute lésion directe d'une racine autre que S1 du côté stimulé
(fil intracanalaire ou crochet) passera complètement inaperçue.
Toute lésion médullaire isolée de la corne antérieure, avec respect des cordons
postérieurs (risque faible mais indéniable), ne modifiera pas les PES.
Non-candidats
z
Nécessité d’avoir en préopératoire des voies sensitives évoquant des réponses
enregistrables:
{
{
{
Neuropathies sensitives ou sensitivo-motrices
Lésions graves des cordons postérieurs qu'elles soient traumatiques
tumorales inflammatoires post-anoxiques ou dégénératives
Encéphalopathies avec importante atteinte des voies somesthésiques intracrâniennes.
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Limites du Monitoring PEM
Faux négatifs
z
Stimulations électriques du cortex moteur et recueil de la réponse évoquée
motrice sur le jambier antérieur (racines L4 et L5):
{
{
Toute lésion directe d'une racine autre que L4 et L5 du côté où se fait le recueil
musculaire passera inaperçue.
Toute lésion médullaire limitée aux cordons postérieurs laisserait intact les PEM.
Non-candidats
z
Nécessité d’avoir en préopératoire des voies motrices évoquant des réponses
enregistrables:
{
{
{
{
Neuropathies motrices (amyotrophies spinales ,poliomyélites), sensitivo-motrices
Lésions graves des cordons médullaires antérolatéraux (traumatiques, tumorales
inflammatoires, post-anoxiques ou dégénératives).
Encéphalopathies avec une importante atteinte de la voie pyramidale intracrânienne
Inexcitabilité musculaire: myopathies, curarisants.
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
Intérêt du monitorage couplé PES et PEM
z
Mise à l’abris vis-à-vis des faux négatifs
(hormis les atteintes radiculaires isolées)
z
La surveillance reste possible en cas de survenue d’un problème
technique pour l’une des 2 modalités.
Méthode de stimulation de vis pédiculaire
Si l’ intensité du courant activant la racine, en stimulant la vis pédiculaire
est supérieure à 5 mA, alors la vis est à une distance acceptable de la racine.
MONITORING PEROPERATOIRE DES SCOLIOSES:
COÛT
{
Un Monitoring peroperatoire: 300 euros
{
Le coût du handicap d’un paraplégique fut estimé en 1988 à 300.000 euros
{
Le coût pour la société d’une tétraplégie : 700 000 euros
{
Conséquences humaines, familiales inestimables
1 cas de paraplégie coûte autant que 8OO Monitorings
peroperatoire.
PES, PEM et EMG chez l’enfant
Conclusions
{
Constituent des Valeurs fonctionnelles de circuits spécifiques
{
Non invasives, quantifiables, répétables, Peu coûteuses
{
Détection de dysfonctionnement neurologique infra clinique
{
Localisation, caractérisation, évolutivité des lésions (Intérêt pronostique)
{
Diagnostic de plusieurs affections.
Monitorage PES/PEM: Certes pas fiable à 100% , mais constitue
un important outil de prévention des complications neurologiques
post-opératoires graves (indication encore non obligatoire).
MERCI
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