Mandat de domiciliation européenne SEPA CORE

Mandat de domiciliation européenne SEPA
CORE
Référence du mandat (à compléter par le créancier)
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez A) Belgian Shell S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour débiter un
montant de votre compte, et B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Belgian Shell S.A.
Vous bénéficiez notamment d’un droit à remboursement par votre banque conformément aux conditions convenues avec votre banque.
Une demande de remboursement doit être introduite dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité de votre
compte.
Votre Nom
Nom du/des débiteur(s)
Votre adresse
Rue et n°
Code postal
Ville
Pays
Votre numéro de compte
Numéro de compte IBAN
Code Swift/BIC
Contrat sous-jacent
Vos produits / services Shell – références du contrat
Nom du créancier
Type d’encaissement:
Belgian Shell S.A.
Nom du créancier
BE07X940403048262
Identification du créancier
Avenue Arnaud Fraiteur 15-23
Rue et n°
1050
Bruxelles
Code postal
Ville
Belgique
Pays
Encaissement récurrent
Lieu
et date
Lieu de signature
Signature
Date de signature
Signature(s)
A retourner à :
Belgian Shell S.A- SEPA Fuel Cards
Avenue Arnaud Fraiteur 15-23
1050 Bruxelles
Zone réservée à l’usage exclusif du créancier
Belgian Shell S.A./N.V., Avenue Arnaud Fraiteurlaan 15-23, 1050 Bruxelles/Brussel
TVA/BTW : BE 0403 048 262 - RPM Bruxelles / RPR Brussel 0403 048 262