09_EU_CUP_GROUP Junior

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAÇÃO DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DE ENSINO DE UBERABA
REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA LECIONAR
□ ESCOLA ESTADUAL
□ ESCOLA MUNICIPAL
□ ESCOLA PARTICULAR
Atenção: Preencher por extenso com letra legível.
NOME: ____________________________________________________________________Sexo:________________
Data de nascimento:______________________________Naturalidade:_______________________________UF___________
CPF: _____________________________Cart.Ident.nº_________________________Órg.Exp.:__________UF___________
Endereço:______________________________________________________________Bairro:__________________________
Cidade:________________________________________________________________CEP:___________________________
Fone Resid:__________________________________________Celular:___________________________________________
E-MAIL______________________________________________________________________________________________
Escola
Estadual,
Municipal
Escola:_______________________________________Curso de Atuação:________________________
Endereço da Escola:_________________________________Bairro:_____________________________
Cidade:_____________________________CEP:_________UF:__________Telefone:______________
Conteúdo que pretende lecionar (no máximo 03):_________________________________
__________________________________________________________________________________
Nível de ensino para atuação:______Fundamental (1º ao 5º )_______Fund.(6º ao 9 ano)______E.M.
Documentação Apresentada: ____________________________________________________________
Ou
Escola Particular
(
) Declaro que não existe no município profissional legalmente habilitado para o exercício da
função.
____________________________________________________________________________________
Local e Data
Assinatura do Requerente
Campo reservado
para análise
Documentação analisada:
Formação Acadêmica:
Curso Superior:_____Licenciatura Plena:_____Licenciatura Curta______Bacharel________
Período de Escolaridade:
Curso (s) na área: __________Sim
Experiência:
__________Sim
Uso da SRE
___________Não
___________Não
Base Legal:
Validade de : _____/______/______ a _______/______/______
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Análise:
Conclusão:
Data:_______/________/_______Técnico Responsável: ______________________________________