ENFANT Nom : Prénom : Date de Naissance

ENFANT
Nom :
ENFANT
Nom :
Prénom :
Prénom :
Date de Naissance :
Date de Naissance :
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
Non-licencié ASPTT LAVAL
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
Non-licencié ASPTT LAVAL
(Certificat Médical Obligatoire)
(Certificat Médical Obligatoire)
Autorisation Parentale
Autorisation Parentale
Je soussigné(e)
autorise
mon enfant ci-dessus à participer à toutes les activités du stage organisées
par l’ASPTT LAVAL. J’autorise les responsables à faire procéder à toutes interventions médicales d’urgence.
De plus, j’autorise l’ASPTT LAVAL à ce que les photos prises lors de ce stage
« les p’tits sportifs » puissent être publiées et diffusées sur les différents supports de communications du club (site internet, facebook, …)
Je soussigné(e)
autorise
mon enfant ci-dessus à participer à toutes les activités du stage organisées
par l’ASPTT LAVAL. J’autorise les responsables à faire procéder à toutes interventions médicales d’urgence.
De plus, j’autorise l’ASPTT LAVAL à ce que les photos prises lors de ce stage
« les p’tits sportifs » puissent être publiées et diffusées sur les différents supports de communications du club (site internet, facebook, …)
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
Participera au stage du Mardi 4 au Mercredi 5 Mars
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
10 €
Non-licencié ASPTT LAVAL
20€
Participera au stage du Mardi 4 au Mercredi 5 Mars
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
10 €
Participera au stage du Mardi 11 Mars au Mercredi 12 Mars
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
10 €
Non-licencié ASPTT LAVAL
20€
Participera au stage du Mardi 11 Mars au Mercredi 12 Mars
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
10 €
Participera au 2 stages
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
15€
Non-licencié ASPTT LAVAL
30€
Non-licencié ASPTT LAVAL
20€
Non-licencié ASPTT LAVAL
20€
Participera au 2 stages
Licencié ASPTT LAVAL KIDISPORT
15€
Non-licencié ASPTT LAVAL
30€
Possibilités de payer en chèques - espèces - coupon sport - chèques vacances
Règlement à joindre à l’inscription à l’ordre de l’ASPTT LAVAL.
Possibilités de payer en chèques - espèces - coupon sport - chèques vacances
Règlement à joindre à l’inscription à l’ordre de l’ASPTT LAVAL.
Fait à :
Fait à :
Signature :
Signature :
Le
Le
Bulletin à rendre à Pierre ou à envoyer à l’adresse suivante :
ASPTT LAVAL - Stages « les p’tits sportifs »
Complexe Sportif Viloiseau
Rue du Moulin de Barbé
53 960 BONCHAMP
Bulletin à rendre à Pierre ou à envoyer à l’adresse suivante :
ASPTT LAVAL - Stages « les p’tits sportifs »
Complexe Sportif Viloiseau
Rue du Moulin de Barbé
53 960 BONCHAMP