Fiche Pédagogique STAPS Licence pro - UFR STAPS Paris-Sud

FICHE PEDAGOGIQUE
LICENCE 3EME ANNEE
NOM : …………………………
N° CARTE D’ETUDIANT :
PRENOM : ……………………
………………………..
SEXE :
M
F
2016-2017
PHOTO
PARCOURS DE LICENCE STAPS-LICENCE PRO
Formation initiale :
Formation en apprentissage :
Formation continue :
Formation contrat de professionnalisation :
OPTION SPORTIVE A CHOISIR OBLIGATOIREMENT (entourez l’option de votre choix) :
FORMATION SPECIFIQUE DES PRATIQUES DE LA FORME—BNSSA-PERSONNEL TRAINER- RECHERCHE APAS
INFORMATIONS PERSONNELLES
N° DE SECURITE SOCIALE :.…………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………………… LIEU DE NAISSANCE : ………………………………
NATIONALITE : …………………………………………………………………………………….
ADRESSE :
……………………………………………………………………………………………………..
TEL DES PARENTS : ………………………... TEL PORTABLE DE L’ETUDIANT: ……………………..
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (NOM ET TEL) : …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
ETES-VOUS :
ETUDIANT BOURSIER ?
Si oui, fournir la notification de bourse
OUI
NON
SPORTIF DE HAUT NIVEAU ?
Si oui, fournir l’attestation
OUI
NON
ETUDIANT SALARIE ?
OUI
NON
Si oui, fournir le contrat de travail pour un temps de travail de 15h/semaine au minimum
et valable au moins du 01/10/2016 au 30/09/2017
ETUDIANT REDOUBLANT ?
OUI
NON
ETUDIANT AJAC (CF. MODALITES)
OUI
NON
UFR STAPS – Université Paris-Sud – Bâtiment 335 – 91405 Orsay cedex
Fiche pédagogique - Licence 3ème année
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BACCALAUREAT
ANNEE
ETABLISSEMENT - VILLE
SERIE
MENTION
AUTRES DIPLOMES OBTENUS
ANNEE
DIPLOME OBTENU – MENTION
ETABLISSEMENT - VILLE
TITRES ET DIPLOMES SPORTIFS
J’AUTORISE L’UFR STAPS
DE L’UNIVERSITE PARIS-SUD A UTILISER ET A DIFFUSER A
TITRE GRATUIT ET NON EXCLUSIF DES PHOTOGRAPHIES ME REPRESENTANT, AINSI QU’A
EXPLOITER CES CLICHES, EN PARTIE OU EN TOTALITE, A DES FINS D’ENSEIGNEMENT ET DE
RECHERCHE, CULTUREL OU SCIENTIFIQUE OU D’EXPLOITATION COMMERCIALE.
OUI
NON
JE RECONNAIS AVOIR REÇU ET LU LA MAQUETTE DU PARCOURS CHOISI, LES MODALITES
DE CONTROLE DES CONNAISSANCES DE LICENCE STAPS ET LA CHARTE DES EXAMENS DE
L’UNIVERSITE PARIS-SUD
Date : ………………………………….. Signature :
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT POUR VOTRE INSCRIPTION PEDAGOGIQUE
La fiche pédagogique ci-dessus renseignée
1 photo d'identité
Un chèque de 40 € à l'ordre de l'AS STAPS Orsay pour la FFSU
1 exemplaire de l'attestation d'assurance en responsabilité civile (pour l'inscription et les conventions de stage)
1 copie de votre contrat de travail, à hauteur de 15h/semaine au minimum pour le statut pédagogique, établi pour
la période allant au moins du 1er septembre 2016 au 31 août 2017. Attention, une attestation n’est pas recevable.
Un certificat médical datant de moins de trois mois de non contre indication à la pratique des activités physiques
et sportives
Toutes informations médicales que vous jugerez utile et nécessaire de nous communiquer pour nous permettre
d’assurer une pratique physique en toute sécurité ou mettre en place des conditions d’aide ou d’accompagnement
en cas de handicap.
Un justificatif d'inscription sur les listes de sportif de haut niveau le cas échéant
CONTACTS
Gestionnaire pédagogique Licence 3ème année :
Mme RENAULT Eve - Bureau 128
Adresse Mel : [email protected]
Tel : 01 69 15 31 21
Directrice des études :
Mme CORNET Elisabeth – Bureau 129
Adresse Mel : [email protected]
Tel : 01 69 15 62 87
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