Formulaire visa Schengen arabe

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Prière de remplir la demande en français
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‫رة‬$J
‫ ة‬
Demande de visa Schengen
‫ه ا
رة‬
Ce formulaire est gratuit
1. (‫اّ ) اّ ا‬/ Nom(s)[nom(s) de famille] (x)
PARTIE RÉSERVÉE À
L’ADMINISTRATION
2. ( ّ‫دة ) اّ ا ا‬$‫اّ "! ا‬/ Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x)
Date d’introduction de la
demande:
3. &‫ا‬/ Prénom(s) (x)
Numéro de la demande de
visa:
4. (‫م‬$‫ا‬-*+ّ,‫ا‬-!ّ‫دة )ا‬$‫)ر(' ا‬/
5. ‫دة‬$‫ن ا‬// Lieu de naissance
Date de naissance (jour-mois-année)
7. 0‫ا! ا‬/ Nationalité actuelle
6. ‫دة‬$‫ ا‬/ Pays de naissance
8. 7!‫ ا‬/ Sexe
12 3‫ إن آ‬،‫دة‬$‫ا! "! ا‬/
Nationalité à la naissance, si
différente
9. "
<‫ ا‬0‫ ا‬/ État civil
□ *‫ ذآ‬/ Masculin
□
□
□
□
□
□
□ 9:‫ أ‬/ Féminin
‫ أب‬/ Célibataire
(‫ ?وّج)ة‬/ Marié(e)
(‫@)ة‬A1! / Séparé(e)
(‫ّ)ة‬B / Divorcé(e)
(‫ أر@)ة‬/ Veuf (Veuve)
(‫ح‬F(G‫*ى )ا*<ء ا‬D‫أ‬/ Autre (veuillez préciser)
10. $‫ ا‬
ّ J$‫ ا‬/ *O‫ ا‬9‫ <!ّ و‬9‫ إ‬PQG (ّB‫ ا‬NJ ‫ان‬$!" I" MD‫ان )إن ا‬$!‫ ا‬،ّ‫ ا& وا‬:I(*J K!ّ
Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité
parentale/du tuteur légal
Demande introduite
auprès:
□ Ambassade/Consulat
□ Centre d'application
commun
□ Prestataire de services
□ Intermédiaire
commercial
□ Frontière
Nom:
□ Autres
Responsable du dossier:
Documents justificatifs:
□ Document de voyage
□ Moyens de subsistance
□ Invitation
□ Moyen de transport
□ Assurance maladie en
voyage
□ Autres:
11. <‫ إن و‬،ّ($+ !R$‫& ا‬Sّ*‫ ا‬/ Numéro national d’identité, le cas échéant
12. *1ّ‫ ا‬T‫ع و‬$/ Type de document de voyage
□ ‫* "دي‬1 ‫از‬$< / Passeport ordinaire
□ ‫* ر‬1 ‫از‬$< / Passeport officiel
□ $‫* د‬1 ‫از‬$< / Passeport diplomatique
□ ‫ص‬D *1 ‫از‬$< / Passeport spécial
□ 2 *1 ‫از‬$< / Passeport de service
□ (YQ$‫ ا‬9<*() ‫*ى‬D‫* أ‬1 T‫و‬/ Autre document de voyage (à préciser)
13. *1ّ‫ ا‬T‫& و‬S‫ر‬/ / Numéro du
document de voyage
14.‫ ار‬JG‫ )ر(' ا‬/ Date 15. NZA‫ء ا‬+‫ )ر(' ا‬/ 16. ‫ ار‬JG‫ ا‬+< / Délivré par
Date d’expiration
de délivrance
Décision concernant le
visa:
□ Refusé
□ Délivré
□A
□C
□ VTL
Valable:
du
au
17. ّB‫ ا‬NA ‫*و‬/G‫*( ا‬K‫ وا‬،SG‫@ ا‬
ّ 0 ‫ان‬$!"/ Adresse du domicile et
adresse électronique du demandeur
M)+‫م( ا‬S‫& )أر‬S‫ر‬/ Numéro(s) de
téléphone
Nombre d’entrées:
□ 1 □ 2 □ Multiples
Nombre de jours:
(x) *1ّ‫ ا‬T‫ و‬P !ّ
F
‫ )^ ا‬3 9‫ إ‬1 I ‫ت‬2‫ ت ا‬P‫ا‬$) ‫( أن‬
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
18. ّ0‫ف ا!ّ ا‬Z2 ‫ ان‬K‫ ى ا‬Na S‫< إ‬$) @‫ ه‬/ Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
□ / Non
(` YJ
&S‫ر‬
d‫ أو (د‬SG‫ ا‬eD*) .& □
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent No. …………………. Date d’expiration ……………………..
*19. ّ0‫ ا‬1f$‫ا‬/ Profession actuelle
*20. &‫ ا‬g ‫ان‬$!" ‫ ا& و‬،KB K! .dّ‫ص‬2‫ ا‬M)+‫& ا‬S‫ ور‬d‫ا‬$!"‫ ا
@ و‬NJ &‫ ا‬/ Nom, adresse et numéro de
téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement
21. Nّ* (‫ب( ا*ّ)ة‬KO‫)ا‬Kّ‫ا‬/ Objet(s) principal(aux) du voyage
□ ‫ء‬S JO‫ ا‬9‫ ا أو إ‬9‫ ز(رة إ‬/ Visite à la famille ou à des amis
□ N / Tourisme
□ ‫درا‬/ Études
□ ‫ أ"
ل‬/ Affaires
□ ّKR ‫ب‬K‫أ‬/ Raisons médicales
□ PT / Culture
□ Q(‫ر‬/ Sports
□‫ر‬$K" / Transit
□ ‫ر‬B ‫ر‬$K" / Transit aéroportuaire
□ ّ
‫ ز(رة ر‬/ Visite officielle
□ (YQ‫*ى )أو‬D‫أ‬/ Autre (à préciser)
22. $F‫ ا‬+<$‫ ا‬/ État(s) membre(s) de destination
23. I`!,‫*ة ا‬jk ‫ول‬O‫ل ا‬$D ‫ ا‬+<‫ و‬/ État membre de la
première entrée
24. $B
‫ل ا‬$D ‫" د *ات ا‬/ Nombre d’entrées demandées
25. SG‫ر أو ا‬$K ّS$
‫ا
ّة ا‬/ Durée du séjour ou du
transit prévu
□ N‫ل وا‬$D‫ د‬/ Une entrée
□ I)* ‫ل‬$D‫ د‬/ Deux entrées
□ ‫ل ّد‬$D‫ د‬/ Entrées multiples
‫(ّم‬O‫ ّد " د ا‬N/ Indiquer le nombre de jours
26. ‫*ة‬DO‫ات ا‬$! ‫ث‬Z:ّ‫ل ا‬ZD ّ
‫ ا‬I`!j ‫*ات‬jk)/ Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années
□ /Non
9‫إ‬
I 0J .& □
□ Oui. Date(s) de validité du ……………………… au ………………………….
27. I`!j ‫*ة‬jk) 9" ‫ل‬$A0‫ ا‬B mJO‫
ت ا‬A mP‫ ^ ر‬K @‫ ه‬/ Empreintes digitales relevées précédemment aux fins
d’une demande de visa Schengen
□ /Non
□ N ‫ اّر(' إن آن‬.& / Oui. Date, si elle est connue
28. <‫ إن و‬،+ّ!‫ ا‬+<$‫ ا‬9‫ل إ‬$Dّ ‫ ا‬Y(*A) / Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant
‫*ف‬R I &ّ
9‫إ‬
I YJ
Délivrée par ………………….…………… Valable du …………………….. au …………………….
In ‫ أو‬n‫ورو‬O‫دي ا‬nAS‫ل ا‬n
‫ ا‬In ‫ أو‬n‫ورو‬O‫د ا‬n0ّ)‫ ا‬In I(‫ ر‬n0!
‫ت ا‬Zn" ‫ء‬nF"‫@ أ‬nKS In +1n‫ م ا‬n" n( ، * nZ" +Kn) n‫ ا‬I(‫و‬n! Kّ!
‫ل‬n
‫ أو ا‬n‫ورو‬O‫د ا‬n0)‫ ا‬In I(‫ ر‬n0!
‫ت ا‬Zn" ‫ء‬nF"‫ أ‬.@n!‫ ا‬nّ(*N P &+ّN ‫ ر‬P (‫*ة‬p ‫ل ا‬$JO‫ ا‬N‫ أو أ‬I‫ ا‬،I(*S) (*($‫ (*ا ا‬1!/‫ا‬
.35‫ و‬34 &S‫ت ر‬2‫ء ا‬1‫ ا‬9‫ إ‬PQG ‫ ا*ا‬+ ‫( ة‬g
‫ ا‬T$‫& ) (& ا‬+" (*($‫ (*ا ا‬1!/‫ ا‬I ‫ورو أو‬O‫دي ا‬AS‫ا‬
Les rubriques assorties d’un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de
la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l’exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de
ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et
remplissent les cases nos 34 et 35
29. I`!,‫ دول ا‬9‫ل إ‬$J$ ‫" ا
*ر‬$
‫ ا‬/ Date d’arrivée
prévue dans l’espace Schengen
30. I`!,‫" ا
* `درة دول ا‬$
‫ا‬/ Date de départ prévue de
l’espace Schengen
*31. ‫!دق( أو‬1‫! ق )ا‬1‫ ا& ا‬،^‫ ذ‬Y( & ‫ وإن‬.I`!,‫ دول ا‬9P ‫ء‬F"O‫ ان ا‬K‫ أو ا‬K‫ ا‬P ‫ة‬$"ّ ‫ب ا‬0J‫ص أ‬2jO‫ أو ا‬e2ّ,‫ا& و ا‬
.I`!,‫ء دول ا‬F"‫ ان أ‬K‫ أو ا‬K‫ ا‬P SG‫ ا‬/ (I(‫ان )ا!و‬$!‫ ا‬/ Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent
dans le ou les États membres. À défaut, nom d’un ou des hôtels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les
États membres
7‫آ‬1‫ وا‬M)+‫ ا‬/ Téléphone et télécopieur
‫!دق‬1‫! ق أو ا‬1 /‫ة‬$"ّ ‫ب ا‬0J‫ص أ‬2jO‫ أو ا‬e2ّ, ‫*و‬/G‫*( ا‬K‫ان وا‬$!‫ا‬
SG‫ ا‬I‫ن أو أآ‬/
/ Adresse et adresse électronique de la ou des
personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d’hébergement
temporaire
*32. 1F
‫ّ ا‬g
‫ّ
أو ا‬r!
‫ان ا‬$!"‫ ا& و‬/ Nom et adresse de
l’organisation/entreprise hôte
ّr!
‫ّ أو ا‬g
‫ ا‬7‫آ‬P‫ و‬M)‫ ه‬/ Téléphone et
télécopieur de l’entreprise/organisation
ّr!
‫ ا‬/ّg
‫ل‬A)‫ول ا‬g
‫*و‬/G‫ان ا‬$!‫ وا‬7‫آ‬1‫ وا‬M)+‫& ا‬S‫ان ور‬$!"‫ إ& و و‬/ Nom, prénom, adresse, téléphone,
télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/organisation
*33. ّr!
‫ أو ا‬
ّ g
‫ ا‬7‫آ‬P‫ و‬M)‫ ه‬/ Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés
□ &/P*R I / par vous-même
‫ق‬1G‫ارد ا‬$ / Moyens de subsistance :
□ ( $ / Argent liquide
□ /! SB / Carte de crédit
□ N *1 ‫ت‬/j / Chèques de voyage
□ mP ‫ ا‬K S‫ إ‬/ Hébergement prépayé
□ mP ‫ ا‬K @ / Transport prépayé
□ (YQ$ّ) ‫*ى‬D‫أ‬/ autres (à préciser)
□ (
r!
‫ ا‬،ّg
‫ ا‬،MF
‫ )ا‬IF‫ا‬/ par un garant
(hôte, entreprise, organisation)
□ 32 ‫ أو‬31 2‫ ا‬P d‫ر إ‬,/ visé dans la case 31 ou
32
□ (YQ$ّ) ‫*ى‬D‫ أ‬/ autres (à préciser)
‫ق‬1G‫ارد ا‬$ / Moyens de subsistance :
□ ( $ / Argent liquide
□ S‫* إ‬P$) / Hébergement fourni
□ SG‫!ء ا‬T‫ّ أ‬$
M/‫@ ا‬
ّ ‫ آ‬/ Tous les frais sont
financés pendant le séjour
□ mP ‫ ا‬K @ / Transport prépayé
□ (YQ$ّ) ‫*ى‬D‫ أ‬/ autres (à préciser)
34. .(*($‫ (*ا ا‬1!/‫ورو أو ا‬O‫دي ا‬AS‫ورو أو ا
ل ا‬O‫د ا‬0ّ)‫ ا‬I I(‫ ر‬0!
‫ ا‬N‫ت أ‬Z" ‫ء‬F"O ّA2j ‫ت‬B/
Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l’Union européenne, de l’EEE ou de la
Confédération suisse
(‫ اّ ) اّ ا‬/ Nom
&G‫ ا‬/ Prénom(s)
‫د‬Z
‫ )ر(' ا‬/ Date de naissance
!‫ ا‬/ Nationalité
ّ($+‫ ا‬SB ‫* أو‬1‫ ا‬T‫& و‬S‫ ر‬/ Numéro du
document de voyage ou de la carte d’identité
In ‫ أو‬n‫ورو‬O‫دي ا‬nAS‫ل ا‬n
‫ ا‬In ‫ أو‬n‫ورو‬O‫د ا‬n0ّ)‫ ا‬In I(‫ ر‬n0!
‫ت ا‬Zn" ‫ء‬nF"‫@ أ‬nKS In +1n‫ م ا‬n" n( ، * nZ" +Kn) n‫ ا‬I(‫و‬n! Kّ!
‫ل‬n
‫ أو ا‬n‫ورو‬O‫د ا‬n0)‫ ا‬In I(‫ ر‬n0!
‫ت ا‬Zn" ‫ء‬nF"‫ أ‬.@n!‫ ا‬nّ(*N P &+ّN ‫ ر‬P (‫*ة‬p ‫ل ا‬$JO‫ ا‬N‫ أو أ‬I‫ ا‬،I(*S) (*($‫ (*ا ا‬1!/‫ا‬
.35‫ و‬34 &S‫ت ر‬2‫ء ا‬1‫ ا‬9‫ إ‬PQG ‫ ا*ا‬+ ‫( ة‬g
‫ ا‬T$‫& ) (& ا‬+" (*($‫ (*ا ا‬1!/‫ ا‬I ‫ورو أو‬O‫دي ا‬AS‫ا‬
Les rubriques assorties d’un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de
la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l’exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de
ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et
remplissent les cases nos 34 et 35
35. ‫(*ي‬$‫ را ا‬1$/‫د ا‬0)‫ورو أو ا‬O‫دي ا‬AS‫ ا‬B!
‫أو ا‬،9‫ور‬O‫د ا‬0)‫ ر"( ا‬N‫ أ‬m ‫ ا*ا‬J / Lien de parenté avec
un ressortissant de l’Union européenne, de l’EEE ou de la Confédération suisse
□ I(*S / Conjoint /
□ @1R / Enfant
□I$1/
‫ل ا‬$JO‫ ا‬N‫ أ‬/ Ascendant à charge
36. '(‫ن وار‬/
‫ ا‬/ Lieu et date
□ ‫ ة‬1N ‫ أو‬1N / Petit-fils ou petite-fille
37. (9$‫ ا‬9J‫ا‬$‫ ا‬/*‫ ا‬9‫ء و‬F‫ إ‬،I(*J K!) ‫ء‬FG‫ا‬/
Signature (pour les mineurs, signature de l’autorité
parentale/du tuteur légal)
‫*ة‬jk‫ ا‬Y! tP‫ ر‬N 9P ‫*ة (& رده‬jk‫م ا‬$‫ن ر‬k &" 9" ‫أ‬
Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.
9" NّZ‫ر ا‬1O‫ل ا‬ZD‫ و‬9‫و‬O‫ ا‬SG K! ‫ن‬$/) *1ّ‫!ء ا‬T‫ ا
*ض أ‬9" Ik) *P$) ‫*ورة‬F Z"‫ إ‬mS‫و‬: (24 &S‫ ر‬D *r‫ل )أ‬$D ‫*ة ّدة ا‬jk) R ‫ل‬N P ّKB)
‫ء‬F"O‫ ا ول ا‬Q‫أرا‬
Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples (voir case no 24): Je suis informé de la nécessité de disposer d’une assurance
maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres.
‫
) إن‬nA mnP‫ ور‬nّP‫*ا‬w$)$P ‫(*ي‬$nA) ،‫
رة‬n‫ ا‬n‫ ه‬nP ‫ّ*ة‬P$n
‫ت ا‬nB
‫ ا‬mn
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ّم‬jkّ‫ ا‬B <‫ `( *ا‬:( 9" P‫ أوا‬،T$‫ ه ا‬9" ‫ع‬ZّRG‫ ا‬
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( n) mn )
nA ‫ و‬nP‫*ا‬w$)$1‫رة ا‬$nّA‫ ا‬9n‫ إ‬PnQG ‫*ة‬njk‫ ا‬nB nJ2‫
رة ا‬n‫ ه ا‬P !ّ
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nQ n+?D‫ و‬n+<‫ إدرا‬mn ‫*ة‬njkّ n( ) ‫ أو‬Yn!) ‫ء أو‬n`‫*ار إ‬nS ‫ي‬
ّ ‫*ة أو أ‬jk) 9" ‫ل‬$A0‫ ا‬R 9‫ إ‬m<‫ )^ ا
ّ *ار ا*ّا‬9‫ إ‬PQG ‫ت‬B
‫ه ا‬
‫ء‬nF"O‫ ّول ا‬n‫ ا‬nP‫ و‬n<‫ر‬2‫ ود ا‬n0‫ ا‬9n" ‫*ات‬jkّ‫ ا‬KS‫ *ا‬1ّ/
‫ّ ا‬A2
‫ ا‬xّ‫*ات و‬jkّ 1ّ/
‫ ا‬xّ N +ZD ‫ن‬$/) ‫ات‬$! 7
D ‫ه‬AS‫ل ّة أ‬ZD 1(VIS) ‫*ات‬jkّ‫ا‬
I(ّn‫ص ا‬2njO‫ ا‬n( 0) ‫ ف‬n+‫ء و‬F"O‫ ا ّول ا‬Q‫ أرا‬9" r!
‫ ا‬SG‫ل وا‬$Dّ ‫*وط ا‬j ‫*ام‬N‫ ا‬I 3ّK:‫ ف ا‬+ ‫ء‬F"O‫ ا ّول ا‬P ‫ء‬$ّ‫*ة وا‬+‫ ل ا‬P ّA2
‫ ا‬xّ‫و‬
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‫ن ه ا‬$/) ،‫ّ*وط‬,‫ ا‬tK KR .<‫ ه ا
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‫ ا‬xّ‫ ( ا‬0)‫ء و‬$ّ‫ ا‬B ‫ ف درا‬+‫ّ*وط و‬,‫& ه ا‬+P *ّP$) ) & ‫& أو‬+P *ّP$)
$nnF‫ ا‬nK‫ ا‬Bn ‫ إن‬.‫ل‬n
‫ا ا‬nn‫ ه‬nP ‫ت‬n0ّ‫ ا‬9n‫ إ‬PnQG ‫*ة‬nnB2‫*ى ا‬nDO‫*ا& ا‬n‫ وا‬n‫ره‬G‫ت ا‬nnS‫*و‬2‫ ا‬n( 0)‫ و‬n(S$‫ ا‬n(` n‫ورو‬O‫ ا‬R*nn,‫ ا‬n/
‫ء و‬nF"O‫ ّول ا‬n‫@ ا‬nKS
EU- :nnn‫*و‬/G‫ ا‬n n(*K‫ان ا‬$nnn!" ،Bundesverwaltungsamt, 50728 Köln, Germany :‫ان‬$nnn!‫ ا‬،(BVA) ‫دي‬nnn0)‫داري ا‬G‫ ا‬nnn/
‫ ا‬:nnn‫ت ه‬nnnK‫ ا‬nnn‫ ه‬nnn
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[email protected]
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‫ إن ) ّ& ا‬+2P mS‫ أو و‬R$` 3‫ّ! إن آ‬A2) ّ‫ت ا‬B
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Huarenstraße 30, 53117 Bonn, :‫ان‬$nn!‫ ا‬،‫ت‬nn$
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.‫ء‬F"O‫ورو ول ا‬O‫ل اّ*اب ا‬$D‫ل ّدا "! د‬$Dّ ‫*وط ا‬j ‫*ام‬N‫ ا‬KS‫ و) ّ& *ا‬. ‫!اك‬N KB tP‫ ر‬mS‫ وو‬I`!j
En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce
formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui
figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités
compétentes des États membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de
prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système d’information sur les visas (VIS)1 pendant une période maximale de cinq ans,
durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières
extérieures et dans les États membres, aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les États membres aux fins de la
vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour réguliers sur le territoire des États membres, aux fins de l’identification des personnes
qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l’examen d’une demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet
examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la
prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu’aux fins des enquêtes en la matière.
L’autorité de l’État membre est compétente pour le traitement des données: Office fédéral des migrations Bundesverwaltungsamt, 50728 Köln,
Germany, [email protected].
Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées
dans le VIS ainsi que de l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées
ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont
je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de
recours prévues à cet égard par la législation nationale de l’État concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit État membre: Der
Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstraße 30, 53117 Bonn, Germany, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax:
+49 (0)228-997799-550, [email protected], www.bfi.bund.de pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à
caractère personnel.
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse
déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard
en application du droit de l’État membre qui traite la demande.
Je m’engage à quitter le territoire des États membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est délivré. J’ai été informé(e) que la possession d’un
visa n’est que l’une des conditions de l’entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé n’implique
pas que j’aurai droit à une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l’article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que
l’entrée me soit refusée. Le respect des conditions d’entrée sera vérifié à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des États
membres.
'(‫ن وار‬/
‫ ا‬/ Lieu et date
1
" VIS $r! ‫ن‬$/) N P/ Dans la mesure où le VIS est opérationnel
($‫ ا‬
ّ J$‫ ا‬/($O‫ ا‬Bّ‫ء ا‬F‫ إ‬،I(*J K!) ‫ء‬FG‫ا‬/ Signature (pour les
mineurs, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal)