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Plainte Transcription
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Fiche CONTACT Fiche CONTACT NOM : Prénom : Né(e) le : NOM : Prénom : Né(e) le : photo photo PERSONNES A PREVENIR NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE …………………. …………………… PERSONNES A PREVENIR NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE …………………. …………………… NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE ………………….. …….…………….. NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE ………………….. …….…………….. Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à faire hospitaliser mon enfant …………………………….………. en cas de nécessité dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en charge. Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à faire hospitaliser mon enfant …………………………….………. en cas de nécessité dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en charge. Fait à Belley, le : Fait à Belley, le : signature : Fiche CONTACT Fiche CONTACT NOM : Prénom : Né(e) le : NOM : Prénom : Né(e) le : photo signature : photo PERSONNES A PREVENIR NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE …………………. …………………… PERSONNES A PREVENIR NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE …………………. …………………… NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE ………………….. …….…………….. NOM : ……………………………….. TEL DOMICILE TEL PORTABLE ………………….. …….…………….. Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à faire hospitaliser mon enfant …………………………….………. en cas de nécessité dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en charge. Je soussigné(e) M/Mme …………………… autorise les responsables de AINROC ainsi que l’entraîneur à faire hospitaliser mon enfant …………………………….………. en cas de nécessité dans l’hôpital le plus proche pouvant le prendre en charge. Fait à Belley, le : Fait à Belley, le : signature : signature :
