Le jardin des amours où l`on cultive les bébés - PMA

Le jardin des amours
où l'on cultive les bébés
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Bienvenue à vous
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C’est le printemps, les fleurs éclosent [L’ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE]
4
Chez Elle...
4
Chez Lui...
6
La grande rencontre... au naturel
7
Un petit problème dans ma plantation [L’INFERTILITÉ]
8
L’étude du terrain... chez Elle
9
L’étude du terrain... chez Lui
10
Si vous avez besoin de nos doigts verts [LA FÉCONDATION IN VITRO]
11
Obtenir les bonnes graines... [1] à [4]
11
La grande rencontre... dans l’éprouvette ! [5]
14
Le retour à la nature... [6]
16
Comment se profile l’horizon ? [TEST DE GROSSESSE]
17
Est-ce le bout du chemin ?
17
Un chemin sinueux ?
18
Quelques embûches : rares mais pas inexistantes
23
Les prévisions: à quoi s’attendre ? [RÉSULTATS ET CAUSES D’ÉCHEC]
26
Le pouvoir de quelques chiffres...
26
Le ciel est gris : comment expliquer un échec ?
26
Le soleil tant attendu ! Petite pousse deviendra grande...
28
Parfois il y a d’autres chemins [DONS ET ADOPTION]
30
Pour que la promenade reste douce [L’ÉQUIPE DES PSYCHOLOGUES]
32
Terre à terre mais bien utile [CÔTÉ LOI, CÔTÉ SOUS]
35
Un coin pour agir et prévenir
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Un coin pour réfléchir... [QUESTIONS D’ÉTHIQUE]
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Pour tout comprendre, l’Alphabet du jardin ! [LEXIQUE]
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Bienvenue à vous
Chère Madame, cher Monsieur,
À vous qui entrez dans notre Centre de Médecine de la Reproduction, nous souhaitons
la bienvenue.
Si vous parcourez ces quelques pages, c’est probablement parce que votre médecin a mis en
évidence au sein de votre couple un problème d’infertilité.
Vous trouverez dans ce livret une série d’informations théoriques et pratiques qui vous permettront
de comprendre et nous l’espérons de vivre au mieux les différentes étapes d’une fécondation in
vitro.
Si vous choisissez de nous faire confiance, nous nous rencontrerons régulièrement ;
le parcours peut être long, c’est pourquoi nous tenons à ce que vous vous sentiez « bien » au sein
de notre équipe. Nous ferons le maximum pour que chacun de vous perçoive une prise en charge
personnalisée et humaine afin que cette étape de votre vie ne soit pas source de déséquilibre.
Comme vous, nous savons qu’un enfant est avant tout le fruit de l’amour entre deux êtres. Au
cours d’une fécondation in vitro cet amour doit garder une place majeure que vous et nous veillerons à respecter particulièrement.
Pendant les traitements, nous garderons un contact étroit avec votre médecin traitant et avec votre
gynécologue, chez qui vous devrez continuer à être suivie pour les dépistages et qui vous reprendra
en charge dès la survenue d’une grossesse.
Lorsque vous quitterez notre service, quelle qu’en soit l’issue, nous aimerions avoir de vos
nouvelles, car nous voulons vraiment que ce bout de chemin parcouru ensemble reste constructif
pour chacun...
Bonne chance !!!
L’équipe PMA
CHC-Clinique Saint-Vincent
Rocourt-Belgique
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C’est le printemps, LES FLEURS ÉCLOSENT
[L’ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE]
Chez Elle...
L’anatomie du système reproducteur de la femme est constituée du vagin, de l’utérus, des
2 trompes et des 2 ovaires :
(2)
(3)
(4)
(1)
(5)
(6)
- L’OVAIRE (1) produit chaque mois un ovocyte (ou ovule) qu’il libère au sein de l’abdomen pour
être aspiré ensuite par la trompe ; c’est l’ovulation. Si celui-ci n’est pas fécondé après plusieurs
heures, il s’élimine sans signe clinique.
- La TROMPE (2) est un conduit très fin reliant chaque ovaire à l’utérus ; c’est en son sein que les spermatozoïdes pourront rencontrer et éventuellement féconder l’ovule. les cils de la trompe par leur mouvement vont faire cheminer l’ovule et ensuite l’embryon vers l’utérus.
- L’UTÉRUS (3) est est un organe musculaire en contact avec le vagin par le col utérin ; au cours
de chaque cycle l’ENDOMÈTRE (4) qui tapisse sa cavité virtuelle centrale s’épaissit pour former
une sorte de nid capable de recevoir l’embryon ; ce nid sera éliminé chaque mois si aucun embryon ne s’y est logé. Ce sont les règles.
- Le COL (5) qui relie le VAGIN (6) à l’utérus est porteur de glandes qui sécrètent la glaire cervicale ;
celle-ci devient plus fluide pendant la période ovulatoire, permettant le passage des spermatozoïdes qui
seront déposés dans le fond du vagin au cours d’un rapport sexuel. Les spermatozoïdes peuvent y
rester plusieurs jours. En dehors de cette période la glaire est imperméable.
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Le cycle menstruel est orchestré par les hormones sexuelles, elles-mêmes sécrétées par les
glandes.
(7)
(8)
(9)
(10)
Le chef d’orchestre de ce cycle est situé dans le cerveau et s’appelle :
- L’HYPOTHALAMUS (7) : il libère une hormone appelée la LHRH ou GnRH ; celle-ci agit alors sur
une autre glande du cerveau, l’hypophyse.
- L’HYPOPHYSE (8), à son tour, va libérer pendant la première partie du cycle une première hormone, la FSH (Follicular Stimulating Hormone), qui sera responsable de la croissance dans l’ovaire
de plusieurs FOLLICULES (9) ; la plupart vont dégénérer sauf un, le « follicule dominant », qui va
mûrir jusqu’à un diamètre d’environ 2 cm ; c’est à ce moment que l’hypophyse libère la LH
(Luteinizing Hormone) ; celle-ci donne au follicule l’impulsion nécessaire pour libérer l’ovule qu’il
abritait : c’est l’ovulation.
Cette ovulation se fera 14 jours avant le début des règles, soit au 14e jour s’il s’agit d’un cycle de
28 jours. La FSH et la LH sont également appelées gonadotrophines.
- L’OVAIRE, qui est l’organe produisant les ovules, est également une glande. Sous l’influence de la
FSH et la LH, les cellules entourant les follicules vont dès le début du cycle, sécréter
l’oestradiol ; ou oestrogène ; cette hormone va agir au niveau des seins et de l’utérus (endomètre et glaire cervicale) pour favoriser une éventuelle grossesse ; l’oestradiol agit également au
niveau d’autres organes tels que la peau, les os et l’hypophyse.
- Après l’ovulation, le follicule est transformé sous l’influence de la LH, en une petite glande, le
CORPS JAUNE (10), qui va alors sécréter la progestérone ; cette hormone permet à l’endomètre
d’être réceptif à une éventuelle nidation de l’embryon ; si celle-ci n’a pas lieu le corps jaune
dégénère après 14 jours et l’endomètre desquame (règles).
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(4)
Chez Lui...
L’anatomie du système reproducteur de l’homme se constitue
(8)
du pénis (1), des testicules (2) et d’un système de canaux
(5)
(7)
excréteurs les reliant [épididyme (3), canaux déférents (4), canaux
éjaculateurs (5), urêtre (6)], ainsi que des glandes dites « annexes »
(9)
(3)
[prostate (7), vésicules séminales (8), glande de Copper et Littre (9)]
(6)
sécrétant le liquide entourant les spermatozoîodes :
(2)
(1)
- C’est dans les TESTICULES (2) que sont produits les spermatozoïdes ; cette production est
continue et il faut environ 3 mois entre le début de la production d’un spermatozoïde et son
émission... le sperme est constitué à 95 % de liquide, appelé liquide séminal, principalement produit au niveau de la prostate et des 2 vésicules séminales et à 5 % de spermatozoïdes.
- Au cours d’un rapport sexuel, le sperme, va être conduit vers l’extérieur, au travers des canaux
excréteurs (épidydyme →canaux déférents→canaux éjaculateurs→urètre) jusqu’à l’extrémité de
l’urètre pénien : c’est l’éjaculation.
Des dizaines de millions de spermatozoïdes sont ainsi libérés dans le fond du vagin ; ils vont
emprunter le canal cervical, l’utérus puis les trompes à la recherche de l’ovule. Ils ne seront plus
que 150 000 à atteindre ce niveau, et seul l’un d’entre eux pourra pénétrer dans l’ovule ; les autres vont dégénérer après une survie d’environ 3 jours dans les voies génitales féminines.
Le fonctionnement des organes sexuels masculins dépend de la sécrétion des hormones
sexuelles.
- Comme chez la femme, l’HYPOPHYSE, qui est sous le contrôle de l’HYPOTALAMUS, libère des
gonadotrophines qui vont agir au niveau des testicules :
- la FSH est responsable de la formation des spermatozoïdes.
- la LH est responsable de la sécrétion des hormones mâles (testostérone)
assurant la bonne production des spermatozoïdes, des caractéristiques physiques
masculines (barbe, voix...) et le bon fonctionnement des organes sexuels
(érection...).
Le testicule a donc comme l’ovaire un double rôle de producteur de cellules sexuelles
(ou gamètes), mais aussi d’hormones.
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La grande rencontre... AU NATUREL
- Le spermatozoïde « gagnant » va donc au sein de la trompe fusionner avec l’ovule et entrer à l’intérieur de celui-ci : c’est la fécondation.
- Les membranes externes de l’ovule vont se modifier afin d’empêcher l’entrée de plus d’un spermatozoïde.
- Les deux noyaux (male et femelle), contenant chacun 23 chromosomes, vont s’unir pour former
un seul noyau à 46 chromosomes.
- Le zygote (futur embryon) va ensuite être acheminé à travers la trompe tout en multipliant ses
cellules par divisons successives avant d’arriver dans l’utérus où il va s’implanter au sein de l’endomètre : pendant ce voyage, l’oeuf fécondé se divise en 2, 4, 8,... cellules, jusqu’à former une
morula (petite mûre) puis un blastocyste, masse d’environ 150 cellules, mesurant environ 0.15 mm.
Il est alors prêt à s’implanter (une semaine après sa conception).
- Dans 7 cas sur 10, l’embryon ne va pas s’implanter et s’éliminera sans signes cliniques dans les
jours suivant la fécondation.
EN CONCLUSION, pour qu’une grossesse débute, il faut :
- Un ovule de bonne qualité.
- Une glaire cervicale perméable aux spermatozoïdes.
- Des spermatozoïdes en suffisance, mobiles et aptes
à cheminer au départ du vagin puis à pénétrer dans l’ovule.
- Une trompe (ou mieux les deux) perméable et capable d’acheminer les gamètes
(cellules sexuelles) l’un vers l’autre et l’embryon jusqu’à l’utérus.
- Un utérus tapissé d’un endomètre de qualité suffisante
pour assurer la nidation de l’embryon.
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Un petit problème dans ma plantation
[L’INFERTILITÉ]
- La FERTILITÉ naturelle de l’espèce humaine n’est pas de 100% ; plusieurs étapes doivent être
franchies avant d’obtenir une grossesse à terme.
- En moyenne, un couple fertile ayant des rapports sexuels réguliers et complets a une chance
sur 5 de faire débuter une grossesse lors de chaque cycle.
- L’âge est un facteur limitant puisque la fertilité de la femme diminue à partir de 30 ans et cette
diminution s’intensifie au-delà de 35 ans.
- D’autre part, la fertilité d’un homme ou d’une femme normalement constitués est variable d’un
moment à l’autre de leur vie (fatigue, stress, consommation de tabac, poids ou autres circonstances).
- Ceci explique la durée variable d’obtention d’une grossesse d’un couple à l’autre mais après un
an 84% des couples auront pu concevoir un enfant, 92% à 2 ans et 96% à 3 ans,
- Un couple sur six toutefois consulte pour INFERTILITÉ. On parle d’infer tilité modérée à
partir de 2 ans et d’infertilité sévère après 5 ans d’essais infructueux.
- La STÉRILITÉ VRAIE correspond à une incapacité totale d’obtenir une grossesse (absence totale
de trompes ou d’utérus ou de spermatozoïdes dans le sperme). Elle ne concerne que 2 à 3% des
couples ; elle nécessite obligatoirement une aide médicale pour permettre au couple de procréer.
- En pratique, l’équipe médicale commencera à explorer, voire à traiter un couple infertile après
au moins un an de tentatives infructueuses. Dans certaines circonstances le bilan et le traitement
peuvent être plus précoces, par exemple en cas de « signe d’appel » (absence de règles, problème testiculaire connus dans l’enfance) ou si l’âge de Madame ne permet pas d’attendre...
POURQUOI ÇA POUSSE PAS ?
Globalement l’origine de l’infertilité est masculine dans 37% des
cas, féminine dans 21%, et mixte dans 25% des cas.
17 % des infertilités restent inexpliquées et sont applelées
infertilités idiopathiques.
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L’étude du terrain... chez ELLE
Après une anamnèse (interrogatoire médical) et un examen général et gynécologique complet, on fera :
- Une PRISE DE SANG qui pourra dépister un problème hormonal, évaluer l’ovulation, déterminer
la réserve ovarienne ainsi que repérer une éventuelle maladie génétique (analyse des chromosomes) ou infectieuse à traiter ou prévenir avant ou durant la grossesse.
- Une ÉCHOGRAPHIE permet de préciser l’anatomie et le bon fonctionnement de l’utérus et des
2 ovaires (les trompes sont rarement visibles à cet examen), l’injection de liquide permet une meilleure approche de la cavité : SIS, ECHOSONOGRAPHIE.
- Une HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE, radiographie de la cavité interne de l’utérus et des trompes,
permet de repérer une anomalie des trompes, un obstacle sur leur trajet. Cet examen se fait par l’intermédiaire d’un spéculum, qui va permettre d’introduire par le col de l’utérus un produit de contraste
liquide rendant l’examen un peu désagréable. Ce moment ne dure toutefois que quelques secondes et
est souvent réalisé par votre gynécologue dans un climat de confiance et sous antidouleurs.
- Une HYSTÉROSCOPIE, permet de voir l’intérieur de l’utérus par l’introduction dans le col, par
les voies naturelles, d’un très fin tube optique relié à une caméra. Cet examen s’effectue sous
anesthésie locale voire générale, il n’est pas systématique.
- Une LAPAROSCOPIE, consistera, sous anesthésie générale, à introduire un tube optique relié à
une caméra à l’intérieur du ventre afin de voir les organes internes, de préciser leur rappors anatomiques et de diagnostiquer des anomalies. Cet examen permet de mettre en évidence des séquelles
d’infection , des malformations utérines, des adhérences ou de l’endométriose, Ces anomalies sont
responsables de problèmes de fécondation (obstacle, environnement défavorable) ou de nidation. La
laparoscopie est un outil de diagnostic mais aussi de traitement (microchirurgie, laser...) de l’éventuelle
pathologie dépistée. Cet examen, comme l’hystéroscopie, n’est proposé que dans certains cas.
Un problème ? A chaque problème une solution !
LES CAUSES D’INFERTILITÉ FÉMININE
TRAITEMENTS
Troubles des rapports sexuels
Traitement psycho-sexologique
et éventuellement insémination artificielle
Altération de la glaire cervicale
Insémination artificielle
Troubles de l’ovulation
Traitement hormonal rarement fécondation
in vitro
Obstacles au niveau des trompes
ou Ligature des trompes
Chirurgie et/ou fécondation in vitro
Endométriose
Chirurgie / insémination
Malformation utérine
Chirurgie
Stérilité inexpliquée
Insémination artificielle ou fécondation in vitro
Absence d’ovocyte et ménopause précoce
Fécondation in vitro avec don d’ovocytes
ou don d’embryons / ou adoption
Diagnostic préimplantatoire (DPI) /
don d’ovocytes
Maladie héréditaire chez la femme
Impossibilité pour la femme de porter un enfant
Recours aux mères porteuses
Echec des inséminations intrautérines
Fécondation in vitro
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L’étude du terrain... chez LUI
- Le SPERMOGRAMME consiste à analyser au laboratoire un échantillon de sperme afin d’évaluer
le nombre, la mobilité et la forme des spermatozoïdes, soit à évaluer l’ aptitude des spermatozoïdes
à cheminer jusqu’à l’ovocyte puis à réaliser le processus de la fécondation.
Cet échantillon sera obtenu par masturbation, après une abstinence de 3 jours, et sera acheminé
au laboratoire dans l’heure qui suit son émission, dans un flacon stérile et à température du corps
(poche...). Cet examen doit toujours être contrôlé par un 2ème échantillon s’il est anormal dans les
2 à 3 mois qui suivent.
- Une PRISE DE SANG est réalisée pour rechercher un problème hormonal, infectieux ou
génétique (analyse des chromosomes).
- Un EXAMEN clinique des ORGANES GÉNITAUX voire une ÉCHOGRAPHIE testiculaire sont
parfois nécessaires si le spermogramme est perturbé. Ces examens servent à identifier un obstacle ou autre problème au niveau des organes génitaux. Cet examen sera réalisé par un gynécologue ou un urologue ayant une formation en andrologie.
Bien que les causes de l’infertilité masculine soient rarement identifiées, il est important de les rechercher car certaines d’entre elles sont traitables. La fréquence de l’infertilité masculine semble en
croissance depuis quelques années. Pourquoi ? Diverses théories sont explorées, en particulier les
facteurs environnementaux et comportementaux qui pourraient être toxiques : la pollution et ses
perturbateurs endocriniens (pesticides, phtalates), la chaleur, la radioactivité, le tabac, l’obésité...
Il est donc important de développer et d’encourager des procédures de prévention de l’infertilité
masculine, la consultation d’andrologie poursuit aussi cet objectif..
Un problème ? A chaque problème une solution !
LES CAUSES D’INFERTILITÉ MASCULINE
LES TRAITEMENTS
Troubles des rapports sexuels
Traitement psycho-sexologique, kiné
ou insémination artificielle
Obstacles au niveau des canaux
Chirurgie et/ou fécondation in vitro
Altération des données du spermogramme
Insémination artificielle ou fécondation in vitro
avec ou sans ICSI selon la gravité
Absence de spermatozoïdes
Micro-injection des spermatozoides dans
l’ovocyte (ICSI) avec prélèvement chirurgical
(testiculaire, ou canaux excréteurs) ou
insémination artificielle avec donneur
Maladie héréditaire chez l’homme
Sélection génétique des embryons (DPI),
insémination artificielle avec donneur,
dons d’embryons
Stérilité inexpliquée
Echec des inséminations intrautérines
Insémination artificielle
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Si vous avez besoin de nos doigts verts
[LA FÉCONDATION IN VITRO]
UN PEU D’HISTOIRE...
- La technique de fécondation in vitro [FIV] a été mise au point initialement pour permettre la rencontre
entre le spermatozoïde et l’ovule in vitro quand celle-ci était empêchée par un obstacle au niveau des
trompes. Depuis la naissance de Louise Brown, premier « bébé-éprouvette » en 1978, les indications
de ce traitement ont rapidement évolué, s’étendant aux problèmes ovulatoires, d’endométriose et
masculins.
- La découverte de l’ICSI [Intra Cytoplasmic Sperm Injection] au début des années 90 a permis
d’élargir les indications de la FIV aux causes masculines sévères ; cette technique par ticulière
permet d’injecter un seul spermatozoïde dans chaque ovule et permet donc de fer tiliser les
ovocytes avec très peu de spermatozoïdes ; elle s’applique à près de 7 traitements sur 10 en
Belgique et dans notre centre à ce jour.
OBTENIR LES BONNES GRAINES... LA STIMULATION
LES ETAPES DE LA FIV
[1] MISE AU REPOS OVARIEN
[2] STIMULATION
[3] DÉCLENCHEMENT OVULATION
[4] PRÉLÈVEMENT DES GAMÈTES
[5] FÉCONDATION AU LABORATOIRE... la grande rencontre dans l’éprouvette
[6] TRANSFERT EMBRYONNAIRE... le retour à la nature
[7] TEST DE GROSSESSE... ou
comment se profile l’horizon
Pourquoi la stimulation ? Pour faire pousser les graines !
Celle-ci a pour but d’assurer le développement dans les 2 ovaires de plusieurs follicules
(au lieu d’un seul). Pourquoi plusieurs ?
Il est utile de récolter plusieurs ovocytes afin d’obtenir après fécondation, un nombre
suffisant d’ embryons de bonne qualité. Parmi ceux-ci on choisira le ou les meilleurs pour le
transfert d’embryon(s) frais.
Ceci permettra aussi la congélation d’embryons surnuméraires de bonne qualité pour d’éventuels
transferts ultérieurs.
En effet une fécondation in vitro, traitement lourd pour le couple (injections, échographies, éventuellement
anesthésie), ne devra plus être nécessairement répétée lorsque l’on dispose d’embryons congelés.
De plus, la croissance des follicules, le taux d’ovocytes prélevés, fécondés, leur maturité, ainsi que le taux
d’embryons qui se développent est variable et finalement seuls 15% des ovocytes donneront lieu au
transfert d’un embryon et 17% à la congélation d’un embryon, ainsi 1’ovocyte =/ 1’embryon !
Ceci permet de comprendre que pour optimaliser les chances de grossesse plus d’un ovocyte est
nécessaire au départ...
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SCHEMA DE STIMULATION (type long)
Les étapes d’un traitement de FIV sont schématisées sur cette ligne du temps, en regard des actes techniques réalisés. La stimulation ovarienne en cycle long avec agonistes du GnRh passe par 3 étapes :
A l’hôpital
Contrôle
Repos Ovarien
RÈGLES
RÈGLES
Dans
votre
corps
J1
A la maison
RÈGLES +/- 4 jours
RÈGLES
STIMULATI
MISE AU REPOS OVARIEN [1]
J 20 +/-
S1
injection (Décapeptyl)
ou début du spray nasal (Supréfact)
injections
quotidiennes
(Menopur - Gonal F - Puregon)
[1] MISE AU REPOS OVARIEN
[2] STIMULATION
[3] DÉCLENCHEMENT OVULATION
Il peut être nécessaire de mettre les
ovaires au repos avant de les
stimuler, et ce afin d’en prendre le
contrôle pour éviter toute ovulation
naturelle (intempestive) faisant
échouer le traitement.
Elle commence 10 à 14 jours après le
début du blocage ovarien, confirmé
par échographie et prise de sang
(dans certains cas il faut prolonger
cette période de mise au repos).
C’est le moment CAPITAL
du traitement.
L’hypophyse va être bloquée par
l’administration, le plus souvent à la
fin d’un cycle :
- soit d’un spray nasal 3 fois par jour
- soit d’une injection quotidienne
La stimulation va alors pouvoir
commencer, par l’administration
quotidienne de gonadotrophines
(1 à 4 ampoules par jour, ou 50 à
300 Unités).
Celle-ci dure en moyenne 12 jours.
Ce traitement doit absolument être
maintenu pendant toute la durée de
la stimulation ; de plus il n’interagit
pas avec les règles spontanées
qui surviendront pratiquement normalement.
Le repos des ovaires sera contrôlé
en fin de règles par échographie et
prise de sang.
Après quelques jours d’injections,
la surveillance de la croissance
des follicules commence par la
réalisation d’échographies
endovaginales (mesure du nombre
et de la taille des follicules)
et/ou prises de sang (dosage d’oestradiol, LH, progestérone)
... à réaliser tous les 1 à 3 jours.
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Une fois les follicules à maturité
(17 à 24 mm), les médications seront stoppées (spray et injections).
Une injection d’hCG (Pregnyl®) ou
de LH (Ovitrelle®) va induire
artificiellement la réaction finale,
nécessaire à l’ovulation.
Cette injection doit se faire
à une heure précise, toujours
dans la soirée, afin de pouvoir
récupérer les ovules juste avant
qu’ils ne quittent les follicules, soit
le surlendemain matin de l’injection.
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Recueil
Gamètes
[3]
[4]
2 jours
S 7 ou 8
S 9 ou 10 ...... Décl. Ovulation
injection
à une heure précise
(Pregnyl - Ovitrelle)
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Transfert
Embryon(s)
Hôpital
de Jour
ION [2]
A
Centre de PMA
[5] LABO
[6]
LA LONGUE ATTENTE
... +/- 12 jours
Prise
d’Utrogestan
par voie vaginale
[4] RECUEIL DES GAMÊTES
La bonne récolte : chez Elle [Hôpital de jour]
La bonne récolte : chez Lui
Trente quatre à 36 heures après l’injection du Pregnyl® (ou ovitrelle®), le
prélèvement ovocytaire sera réalisé. L’ovule a alors acquis sa maturité finale et se localise dans le liquide folliculaire qui peut être facilement aspiré
Peu après la ponction des ovules [environ
1 h], le laboratoire aura besoin des
spermatozoïdes.
Cette aspiration se fait via une aiguille introduite par voie transvagi-
est recueilli dans un flacon stérile.
nale, sous contrôle échographique (durée environ 15 min.) sous anesthésie générale, sédation ou locale et ce, en salle d’opération.
Le liquide folliculaire recueilli est immédiatement confié aux biologistes
du laboratoire de FIV qui vont isoler l’ovule qu’il contient.
Une abstinence depuis l’injection du Pregnyl® (ou Ovitrelle®) sera recommandée
Le nombre d’ovules obtenus est très variable et en moyenne, on en prélève une dizaine.
Lorsqu’un ovule est récolté il n’est pas visible à l’œil nu, mais englobé dans
une couronne de cellules formant le « cumulus oophorus » sorte de mini
nuage visible au microscope, d’un diamètre d’environ 1 mm.
L’ovule, lorsqu’il est libéré de ces cellules au laboratoire, ne mesure plus
que 0.1 mm, ce qui est très petit comparé à la cavité folliculaire (2 cm)
vue à l’échographie !
Légende :
échographie
prise de sang
13
Par masturbation, l’échantillon
Dans certains cas, une biopsie testiculaire
ou une aspiration des spermatozoïdes
dans les canaux excréteurs sera nécessaires. Celle-ci se fera avant (spermatozoïdes congelés) ou le même jour
(spermatozoïdes frais) que le
prélèvement des ovocytes sous
anesthésie générale ou locale.
Dès que l’échantillon aura été émis,
il devra être acheminé, dans l’heure, au
laboratoire d’andrologie où il sera préparé
[sélection des spermatozoïdes normaux et
mobiles] par l’équipe des biologistes.
[7]
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[5] FÉCONDATION AU LABORATOIRE... LA GRANDE RENCONTRE DANS L’ÉPROUVETTE
LE TRAVAIL DU LABORATOIRE
+ FIV avec ou sans ICSI
J0
Prélèvement des gamètes
J1
Evaluation de la fécondation des ovocytes et mise des zygotes
J2
Surveillance du développement des embryons
J3
Transfert du (des) embryon(s) ou prolongation de la culture
Congélation des embryons évolutifs restants ou prolongation de la culture
J5
Transfert des blastocystes s’il y a lieu
Congélation des blastocystes
en culture
ETAPE DE L’INSÉMINATION :
Quelques heures après leur ponction, les ovocytes recueillis et isolés dans le laboratoire de
fécondation in vitro pourront être inséminés (mis en contact avec les spermatozoïdes).
La qualité des spermatozoïdes ou d’autres éléments du dossier médical détermineront si une fécondation classique ou une fécondation par micro-injection (ICSI) doit être effectuée.
L’insémination classique
60 à 100 mille spermatozoïdes seront laissés en culture avec les ovocytes jusqu’au lendemain matin.
L’insémination par micro-injection (ICSI)
Une micro-injection des spermatozoïdes est réalisée
Si la qualité du sperme ne permet pas d’espérer un bon taux de fécondation par la
technique d’insémination dite classique, en cas d’échec de fécondation lors d’une tentative de fécondation
in vitro classique précédente, si le sperme a été recueilli chirurgicalement au niveau du testicule ou de l’épididyme.
Cette technique appelée ICSI (intra cytoplasmic sperm injection) a été mise au point en 1992 par
une équipe belge. Elle est utilisée dans tous les laboratoires du monde depuis 1994.
Il s’agit de l’introduction d’un spermatozoïde unique à l’intérieur du cytoplasme de l’ovocyte et ceci
sous contrôle microscopique à l’aide d’un dispositif de grande précision (micro-manipulateur).
Cette technique de micro-injection, pratiquée maintenant dans de très nombreux cas (7 sur 10), permet d’obtenir une fécondation pour 60 à 70% des ovocytes micro-injectés.
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L’ÉTAPE DE DÉVELOPPEMENT DES EMBRYONS
L’observation de la fécondation
- Le lendemain matin, soit entre 14 et 18h après l’insémination, les ovocytes sont obervés afin de déterminer si la fécondation a eu lieu. Une fécondation normale se manifeste par l’expulsion du
2ème globule polaire
(chromosomes excédentaires contenus dans l’œuf) dans l’espace périvitellin
(en dehors de l’œuf) et la présence de deux pronuclei (deux noyaux, celui du spermatozoïde et celui
de l’ovocyte). Les pronuclei contiennent le matériel génétique du père et de la mère.
- C’est donc le lendemain de la ponction que vous serez informés du nombre d’ovocytes
fécondés ou zygotes.
2 pronuclei
- La culture embryonnaire sera généralement poursuivie durant 2 voire 4 jours.
+16 heures
Suivre et soigner la culture (jour 2 à 6)
- Après contrôle, les ovocytes normalement fécondés (2 pronuclei = zygote) sont placés dans un
milieu de culture favorable à la division des cellules et replacés rapidement dans l’incubateur.
+35 heures
- Ces zygotes vont alors se diviser progressivement. Les premières divisions cellulaires sont visibles
le lendemain de l’observation des pronuclei.
En général, l’embryon présente 2 à 4 blastomères
jour 3 et atteint le stade de blastocyste
(cellules) au jour 2 ; 4 à 8 blastomères au
2° jour
(une centaine de cellules) au jour 5 ou 6.
Chaque jour, les embryons seront observés de manière attentive mais rapide.
3° jour
- Très vite, les embryons se distingueront par leur vitesse de division, la symétrie de leurs cellules
et leur propension à produire des petits fragments cellulaires.
Ces trois critères vont permettre de classer les embryons en fonction de leur potentiel évolutif.
Les embryons se divisant plus rapidement, ayant les cellules les plus régulières et ayant le moins
de fragments au 3e jour de culture, ont le plus de chance de donner une grossesse.
- Seuls les embryons évolutifs peuvent faire l’objet d’un transfert in utero (= dans l’utérus) ou d’une
congélation en vue d’un transfert ultérieur.
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blastocyste
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[6] LE TRANSFERT EMBRYONNAIRE... LE RETOUR À LA NATURE
- La technique du transfert d’embryon est simple. Un cathéter très souple et très fin contenant le
ou les embryons (dans une petite goutte de milieu précédée par une petite bulle d’air) est introduit par le vagin dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique.
Cet acte est généralement totalement indolore et ne nécessite ni anesthésie ni hospitalisation. Une
échographie est réalisée par le gynécologue qui permettra de suivre la trajectoire du cathéter et de
contrôler l’emplacement adéquat de la petite bulle d’air accompagnant les embryons dans l’utérus.
Une fois le(s) embryon(s) déposés dans l’utérus, le cathéter est délicatement retiré, confié au biologiste qui va, sous le contrôle de la loupe binoculaire, contrôler qu’aucun embryon n’est
resté dans le cathéter.
- On vous proposera alors généralement de vous reposer durant 1/2h dans un fauteuil confortable. Vous pourrez par la suite reprendre une vie tout à fait normale, en évitant durant 3 à 4 jours
les rapports sexuels.
- Depuis 2003, en Belgique, le nombre d’embryons que l’on peut transférer est régi par une loi. Ce
nombre est fixé en fonction de l’âge de la patiente et du nombre de traitements déjà réalisés
comme le détaille le tableau page 35.
- Afin de favoriser l’implantation, un supplément de progestérone (Utrogestan®) est administré jusqu’au
test de grossesse. Si celui-ci est positif, la progestérone sera poursuivie jusqu’à 7 à 9 semaines de
grossesse. La longue attente commence... les 12 jours les plus longs...
- A noter que les rapports sexuels ne sont pas interdits durant le traitement mais une abstinence
est néanmoins conseillée entre l’administration de Pregnyl® ou Ovitrelle® et la ponction et
durant 3 à 4 jours après le transfert des embryons.
[4] PRÉLÈVEMENT
DES GAMÈTES
[6] LE TRANSFERT
EMBRYONNAIRE
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COMMENT SE PROFILE L’HORIZON ?
[7] TEST DE GROSSESSE
Est-ce le bout du chemin ?
- Environ 12 jours après le transfert, une prise de sang pourra être réalisée afin de déterminer
si une grossesse a débuté (un test de grossesse réalisé avant pourrait être faussement positif à cause
des traitements).
- Si le test est négatif vous n’êtes pas enceinte.
Dans ce cas, nous vous proposons de reprendre rapidement contact avec le gynécologue qui est
responsable de votre traitement. Il réalisera un bilan de la tentative et tirera les conclusions de
celle-ci afin d’optimaliser le traitement en vue d’une nouvelle procédure éventuelle. Celle-ci ne
peut être envisagée qu’après un cycle de repos.
S’il reste des embryons cryopréservés (congelés), ils pourront faire l’objet d’un transfert très souvent dès le cycle suivant ; ce transfert pourra se faire au cours d’un cycle naturel (sans traitement)
ou simplement soutenu par un traitement par voie orale (pas d’injections). Les embryons décongelés peuvent être transférés de cycle en cycle, sans interruption, si le couple le désire.
- Si le taux de béta-hCG (hormone de grossesse) est nettement supérieur à 50 U/ml, il y a un
début de grossesse.
Ce test sera répété une semaine plus tard afin de vérifier la croissance de ce taux hormonal. Si la gros-
6 jours
après la
ponction
sesse est bien évolutive, le taux doit à peu près doubler toutes les 48h. Il est important de bien continuer
la prise de votre traitement hormonal (Utrogestan®) pendant plusieurs semaines après le test positif.
- Si le taux de béta-hCG est inférieur à 50 U/ml mais pas négatif, il est probable qu’une grossesse a
débuté mais qu’elle est non évolutive.
Un contrôle de cette hormone de grossesse doit alors être réalisé dans les 48 à 72 heures. Il peut
en effet parfois s’agir d’une grossesse extra-utérine
qui devra faire l’objet d’un diagnostic ra-
pide afin de bénéficier rapidement du traitement le moins invasif.
- Deux semaines à trois semaines après le premier test, une échographie sera réalisée.
Elle permettra de contrôler l’évolutivité de la grossesse et de déterminer le nombre d’embryons
implantés. Ensuite, le suivi de la grossesse sera réalisé par votre gynécologue titulaire chez qui
vous reprendrez rendez-vous dans les 2 à 3 semaines.
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8 jours
après la
ponction
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Un chemin sinueux ? (embryons congelés et autres techniques)
LES ALTERNATIVES AU SCHÉMA DE STIMULATION
Le schéma de stimulation qui vient d’être expliqué se nomme le « schéma long avec agoniste du
GnRh » ; c’est encore à ce jour celui qui est le plus souvent utilisé (48% des traitements en Belgique)
( p. 12 ).
- D’autres schémas de stimulation peuvent être proposés en fonction du type de cycles menstruels
de la patiente, de son âge, ou au vu de la réponse parfois inadéquate au schéma long :
il s’agit de schémas dits « courts » car le blocage de l’ovulation ne démarre pas avant les règles.
- Soit on utilise les mêmes molécules que dans le schéma long pour bloquer l’ovulation, agoniste du
GnRh (Suprefact® ou Décapeptyl®): « Schéma court agoniste ».
- Soit on précède le début de la stimulation par la prise d’un traitement hormonal oral durant au
moins 12 jours. Il permet de mettre les ovaires au repos et de programmer le jour du blocage de
l’ovulation par des agonistes du GnRh (Suprefact® ou Decapeptyl®) souvent 3 jours après l’arrêt du traitement. La stimulation ovarienne commencera dans les jours qui suivent.
- Soit on commence le blocage de l’ovulation par agoniste du GnRh (Suprefact® ou Décapeptyl®) le premier jour des règles. Dans ce cas une prise de sang et une échographie seront nécessaires avant de commencer la stimulation ovarienne (2 à 4 jours plus tard) afin de contrôler
que les ovaires et l’utérus ne présentent pas d’anomalie (schéma page 19).
- Soit on utilise d’autres molécules que dans le schéma long pour bloquer l’ovulation, il s’agit des
antagoniste du GnRh (Orgalutran® ou Cetrotide®) administrés sous forme injections souscutanées quotidiennes pendant la stimulation : « Schéma court Antagoniste ».
- On commence la stimulation ovarienne entre le deuxième ou quatrième jour des règles après avoir
pratiqué une prise de sang et une échographie afin de contrôler que les ovaires et l’utérus ne présentent pas d’anomalie. Ici aussi, les antagonistes qui permettent d’éviter l’ovulation spontanée seront administrés quotidiennement après minimum 5 jours de stimulation et ce en fonction du
développement folliculaire contrôlé par les échographies et les prises de sang (schéma page 19).
Finalement, on peut effectuer un cycle de fécondation in vitro sans stimulation :
- Le « schéma en cycle naturel » est réservé aux patientes n’ayant pas répondu à tout autre traitement ou chez qui la stimulation est contre indiquée (risque de thrombose, antécédent de cancer hormonodépendant…). On suit le fonctionnement naturel de l’ovaire et on procède éventuellement
juste au blocage de l’hypophyse peu avant le déclenchement de l’ovulation. La ponction porte alors
sur un seul (maximum 2) ovule(s) (souvent sans anesthésie). Ce traitement peut se faire de cycle
en cycle. Compte-tenu de ce qui a été dit précédemment sur le « rendement » des schémas
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stimulés, on comprendra que ces cycles naturels peuvent s’interrompre à différents moments du
processus : soit à cause d’une ovulation spontanée avant le prélèvement, soit car l’unique ovocyte
est immature ou non fécondé, soit parce que l’unique embryon ne se développe pas. Globalement
30 % des cycles naturels n’aboutiront pas à un transfert d’embryon. Mais en cas de transfert, le
taux d’implantation des embryons est identique aux cycles stimulés.
SCHÉMA DE TYPE COURT «AGONISTE»
RÈGLES
A l’hôpital
Dans
votre
corps
AGONISTE
Décapeptyl ou Supréfact
TRAITEMENT
HORMONAL ORAL
STOP
(au moins 12 jours
DÉCLENCHEMENT
STIMULATION
3 jours
injection
à une heure précise
(Pregnyl - Ovitrelle)
J1
A la maison
SCHÉMA DE TYPE COURT «ANTAGONISTE»
RÈGLES
A l’hôpital
Dans
votre
corps
J 2 , 3 ou 4
S 5-6
échographie
échographie
+ PS
ANTAGONISTE
Cetrotide - Orgalutran
2 à 4 jours
DÉCLENCHEMENT
STIMULATION
injection
à une heure précise
(Pregnyl - Ovitrelle)
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A la maison
Légende :
échographie
prise de sang
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LE JARDIN D’HIVER
TOUS LES EMBRYONS SURNUMÉRAIRES NE SERONT PAS CONGELABLES.
On ne congèle en effet que ceux ayant démontré leur évolutivité au fil des divisions successives.
Congeler la totalité des embryons surnuméraires entraînerait des traitements ultérieurs inutiles et coûteux. Lorsque seuls les embryons bien évolutifs sont congelés, 2/3 d’entre eux survivent aux processus de congélation et reprennent leur développement après décongélation. Leur probabilité d’implantation
dans l’utérus est également plus faible que celle des embryons non congelés.
LA CONGÉLATION DES EMBRYONS SURNUMÉRAIRES.
Elle peut se faire à différents moments de leur évolution, depuis le stade de pronuclei avant la première division cellulaire (jour 1) jusqu’au stade de blastocystes (jour 5 ou 6). Les procédures de congélation doivent être adaptées aux différents stades de développement. Afin de protéger les embryons
durant la congélation, ils sont plongés dans une solution de cryoprotecteurs
. Les embryons sont
ensuite aspirés dans des paillettes qui seront placées dans un appareil permettant de contrôler très
précisément la vitesse de refroidissement des embryons.
Les embryons sont ensuite conservés à très basse température dans de l’azote liquide (-196°).
LE TRANSFERT DES EMBRYONS DÉCONGELÉS.
Si le couple n’a pas obtenu de grossesse après le transfert des embryons frais ou si le couple désire de
nouvelles grossesses après l’accouchement, on procédera alors à une décongélation des embryons
cryopréservés et au transfert des embryons qui ont supporté le cycle de congélation et décongélation, et ce avec l’accord écrit des 2 membres du couple.
EN BELGIQUE, SELON LES TERMES DE LA LOI.
Les embryons restent cryopréservés durant 5 années. Passé ce délai, leur devenir dépendra de
votre choix notifié dans le consentement éclairé signé préalablement au traitement.
Apres ce délai de 5 ans, si vous n’avez plus de désir d’enfant, vous pouvez demander dans ce consentement éclairé que ces embryons soient, décongelés et détruits, ou conservés durant 2 ans encore
pour la recherche scientifique, ou éventuellement donnés à un autre couple infertile qui a un souhait d’enfant. Ce don est toujours strictement anonyme et strictement réservé à des couples chez
qui il n’y a pas d’autre possibilité de conception.
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LE TRANSFERT DES EMBRYONS DÉCONGELÉS
Un jour avant le transfert embryonnaire, les embryons sont décongelés, lavés pour éliminer les cryoprotecteurs puis remis en culture jusqu’au moment du transfert. En moyenne 66% des embryons
survivent à la congélation, mais néanmoins il peut arriver qu’aucun des embryons ne survive.
Dans ce cas le transfert est annulé.
Le Transfert des embryons décongelés ne demande à la patiente que de légers traitements et
surveillance. Il nécessitera un suivi échographique et biologique (prise de sang) afin de s’assurer des
bonnes conditions de nidation (endomètre), soit en cycle naturel, soit en cycle semi-artificiel avec prise
d’ hormones par voie orale et vaginale. Il n’y aura donc pas d’injection et peu d’examens.
CULTURE PROLONGÉE ET CRYOPRÉSERVATION DE BLASTOCYSTES
- Afin de permettre dans certaines circonstances une meilleure sélection des embryons, la culture
embryonnaire peut être prolongée jusqu’au 5e ou 6e jour post-ponction. Cette technique particulière a pour but de tenter d’augmenter le taux d’implantation des embryons. A ce stade de culture, les embryons doivent avoir atteint le stade de morula ou de blastocyste.
- La cryopréservation des embryons cultivés durant 5 à 6 jours est spécifique car ces embryons
contiennent une plus grande quantité de liquide au sein d’une petite cavité appelée blastocèle.
Une technique par ticulière a été mise point. Cette technique semble donner de très bons
résultats : la « vitrification ». Cette technique consiste à exposer les embryons à des concentrations beaucoup plus importantes de cryoprotecteur et à réaliser non plus un refroidissement lent
des embryons mais très rapide.
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LE DIAGNOSTIC PRÉ-IMPLANTATOIRE (DPI)
- Certains traitements de fécondation in vitro peuvent être associés à des techniques génétiques
de « choix embryonnaire » parce que un des deux ou les deux partenaires présentent des anomalies génétiques qui, si elles sont transmises, pourraient provoquer des maladies graves chez
l’enfant à venir. Il s’agit par exemple de la mucoviscidose, l’hémophilie, la thalassémie, la maladie
de Huntington, la dystrophie musculaire et différentes translocations chromosomiques.
- Il est possible, dans un certain nombre de cas, de prélever au 3e jour du développement embryonnaire 2 cellules de l’embryon et de réaliser sur celles-ci un diagnostic génétique afin de ne
transférer que des embryons « normaux ». Le but de cette procédure est de réaliser le diagnostic d’anomalies avant l’implantation et ainsi d’éviter d’avoir recours à une interruption thérapeutique de grossesse plus ou moins tardive sur base des résultats d’une ponction amniotique ou
d’une biopsie trophoblastique.
LA MATURATION IN VITRO
- Dans un certain pourcentage de cas, il est possible de récupérer les ovocytes dans des follicules
en début de croissance et ainsi d’éviter de devoir réaliser de longs traitements de stimulation.
Les ovocytes récupérés dans des follicules de moins de 10 mm peuvent faire l’objet d’une maturation dans le laboratoire, dans des milieux de culture appropriés car ils sont encore trop « immatures » pour être fertilisés. Ces ovocytes ainsi maturés pourront faire l’objet d’une fertilisation
24 à 48h après leur récupération.
Cette technique est réservée aux patientes qui présentent des troubles profonds de l’ovulation
et échappent aux traitements classiques de stimulation ovarienne comme celles souffrant d’ovaires
micropolykystiques.
AIDE À LA FÉCONDATION
- Certaines techniques de fécondation servent à pallier aux fonctions déficientes des spermatozoïdes. C’est le cas de l’activation ovocytaire qui permet par activation chimique de l’ovocyte de
réaliser une étape du processus de fécondation que certains spermatozoïdes dépourvus de leur
bagage enzymatique normal ne peuvent réaliser.
- La technique du PICSI permet de sélectionner des spermatozoïdes matures parmi une cohorte de
spermatozoïdes déficients. Elle permet d’identifier les spermatozoïdes qui témoignent de leur capacité fonctionnelle par leur reconnaissance de certains composants du complexe cumulus ovocytes.
- L’IMSI permet de sélectionner à très fort grossissement les spermatozoïdes les plus « normaux »
par la forme de leurs têtes.
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Quelques embûches : RARES MAIS PAS INEXISTANTES
[COMPLICATIONS]
L’incidence des complications est faible et moins de 3% des cycles feront l’objet d’une complication sérieuse (2,5%). Néanmoins, elles requièrent une attention très particulière car il s’agit
d’effets secondaires iatrogènes c’est-à-dire liés à un traitement qui peuvent mettre en danger des
patientes jeunes et à priori en bonne santé. La prévention revêt ici une importance capitale ainsi
que le diagnostic précoce qui permettra un traitement optimal avec un minimum de séquelles.
Pour ce faire tous les centres de FIV ont une permanence téléphonique permettant d’assurer la
continuité des soins et un gynécologue de garde sur place peut toujours vous accueillir. Les complications peuvent survenir suite à la stimulation ovarienne, suite à la ponction d’ovocytes et
suite à la grossesse après fécondation in vitro.
COMPLICATION LIÉES À LA STIMULATION OVARIENNE
- L’ hyperstimulation ovarienne est la complication la plus fréquente en fécondation in vitro. Elle
consiste en une réponse exagérée des ovaires aux gonadotrophines. Elle apparaît généralementquelques jours après le transfert des embryons et présente différents degrés de gravité.
Les premiers symptômes sont un inconfort abdominal, accompagné de nausées voire de vomissements et de diarrhée. Les ovaires sont augmentés de taille suite à la présence de kystes des
corps jaunes. Les formes sévères (0.5% des cycles de FIV) se caractérisent par l’apparition de liquide dans le ventre, autour des intestins (ascite) et une augmentation de la concentration du sang
(hémoconcentration) pouvant entraîner des phénomènes de thrombose et des anomalies de
fonctionnement des reins et du foie. Les patientes seront ballonnées et peuvent présenter un essouflement. Ceci doit faire l’objet d’une prise en charge spécifique de préférence dans un centre
de PMA. La plupart du temps ces symptômes vont disparaître spontanément, mais parfois une
courte hospitalisation est nécessaire.
- La torsion ovarienne : une ponction sur 1000
Il s’agit d’une torsion des vaisseaux sanguins qui irriguent l’ovaire, entraînée par une rotation sur luimême de l’ovaire alourdi. L’ovaire n’est plus vascularisé et si cette situation se prolonge, il peut se
nécroser. La patiente présentera des douleurs abdominales et des nausées au décours d’un prélèvement d’ovocytes. Les torsions peuvent se manifester jusqu’à 11 semaines après le prélèvement
d’ovocytes en cas de grossesse et l’hyperstimulation ovarienne qui sont des facteurs de risque.
Le traitement est la « détorsion » ovarienne par laparoscopie qui doit être réalisée le plus vite
possible une fois le diagnostic confirmé.
…LIÉ À LA PONCTION D’OVOCYTES ?
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COMPLICATIONS LIÉES À LA PONCTION D’OVOCYTES
- Le risque infectieux :
Bien que des précautions strictes d’asepsie soient prises au cours des prélèvements ovocytaires,
il existe un risque minime d’infection gynécologique probablement de l’ordre de 3 cycles sur 1000.
Ces complications sont liées à l’abord vaginal qui permet l’infection de l’abdomen par des germes
importés du vagin par l’aiguille de ponction. Les infections se manifestent en général par de la fièvre et des douleurs abdominales dans la semaine qui suit le prélèvement mais ces symptômes peuvent apparaitre encore jusqu’à 8 semaines plus tard. Si l’infection est diagnostiquée avant le
transfert des embryons, certains recommandent de congeler les embryons et de postposer le
transfert vu le taux de grossesse plus faible lors d’une telle infection.
Le passage accidentel de l’aiguille dans la vessie lors de la ponction est souvent sans conséquence,
il peut néanmoins se compliquer d’infection urinaire et de la présence de sang dans les urines
(hématurie) qu’il faudra traiter mais ce sera sans conséquence.
- Les risques hémorragiques :
La perte de sang par voie vaginale est la plus fréquente des hémorragies (8.6%) mais elle est sans
conséquence. Dans moins de 1% de ces hémorragies nécessiteront un traitement à la fin du prélèvement d’ovocytes soit par une simple pression sur le point de saignement, soit plus rarement
par la pose d’un point sur la paroi vaginale.
De légères pertes de sang abdominales sont habituelles au cours de la ponction ovarienne et responsable de l’inconfort observé par les patientes après le prélèvement, durant 48 heures. En effet
lors du prélèvement l’aiguille passe au travers des vaisseaux de la capsule ovarienne mais la plupart du temps, les pertes de sang dans l’abdomen sont modérées et sans conséquence clinique.
En cas de saignement plus important, le médecin proposera une surveillance plus longue à l’hôpital et parfois des prises de sang successives pour s’assurer que le saignement est bien stoppé et
ne met pas la patiente en danger.
Des pertes de sang importantes autour des intestins sont rares (0.08 % à 0.20%). Elles se manifestent le plus souvent dans les 48 h après le prélèvement par des douleurs abdominales et des
signes d’hypotension, rarement par une syncope. Ces saignements sont lents et diffus et les symptômes apparaissent donc tardivement par rapport à l’acte chirurgical. Le traitement se limite souvent à observer la patiente en hospitalisation et très rarement une intervention par laparoscopie
est requise.
Bien que les complications en fécondation in vitro soient rares, elles existent et peuvent être séveres. Ceci doit vous amener à prendre contact rapidement avec un membre de l’équipe PMA dans tous les cas où vous percevriez un signe qui vous inquiète
(douleurs ou pertes de sang importantes).
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COMPLICATIONS LIÉES À LA GROSSESSE ?
- Les grossesses multiples :
Les chances de grossesse mais aussi le risque de grossesses multiples augmentent avec le nombre
d’embryons que l’on transfère.
La nouvelle loi sur les procédures de fécondation in vitro limite le nombre d’embryons à transférer et limite dès lors également le taux de grossesses multiples.
Avant la limitation légale du nombre d’embryons à transférer, les taux de grossesse gémellaire et
triple étaient respectivement de 28% et 0.8%, actuellement ils ont chuté à 11% et 0.22%. N’oublions pas que les grossesses multiples sont sujettes à des complications obstétricales : fausses
couches tardives, maladies hypertensives chez la mère durant la grossesse, 3 fois plus d’hospitalisation durant la grossesse, la moitié des naissances sont prématurés avec de longs séjours en néonatalogie et trois fois plus se feront par césarienne. Ceci compromet souvent la qualité de vie de
l’ensemble de la famille. De plus, la prématurité peut être à l’origine de séquelles à long terme, plus
particulièrement neurologiques et respiratoires. Les grossesses multiples, ne sont, par ailleurs pas
sans conséquences sociales, psychologiques et économiques ultérieures importantes pour la famille.
Le but de toute l’équipe est de vous donner la possibilité de vivre une grossesse sans complication aboutissant à la naissance à terme d’un enfant en bonne santé. Ceci passe toujours par une
limitation du nombre d’embryons transférés.
- Les grossesses hors de l’utérus :
L’incidence des grossesses extra-utérines varie de 0.43 à 1.6% lors d’une conception naturelle et
de 2 à 11% après une FIV. Malgré un transfert des embryons directement dans la cavité utérine
en court-circuitant les trompes, les embryons peuvent migrer passivement dans les trompes particulièrement lorsque les trompes sont dilatées par une obstruction. La grossesse extra-utérine
sera envisagée en cas de croissance anormale de l’hormone de grossesse lors des analyses de sang
ou de pertes de sang et de douleur abdominale. Le traitement pourra être médicamenteux en
cas de diagnostic précoce, si non il sera chirurgical.
Enfin, on observe en FIV des « grossesses hétérotopiques » (une grossesse dans et hors de l’utérus en même temps) dans 0.75 à 1% des grossesses. Le diagnostic de grossesse hétérotopique est
difficile et doit toujours être envisagé en cas de douleur abdominale et/ou de saignement suite à
une FIV.
L’ensemble des symptômes décrits doivent vous amener à prendre contact avec le centre de
PMA qui vous orientera vers la prise en charge la plus adaptée à vos symptômes et à votre situation. Un service de garde est assuré 24 heures sur 24 et celui-ci peut toujours prendre
contact avec votre gynécologue de PMA ou celui qui assure la garde de PMA en cas d’absence.
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Les prévisions : A QUOI S’ATTENDRE ?
[RESULTATS ET CAUSES D’ECHEC]
Le pouvoir de quelques chiffres...
- Les chances de grossesses varient en fonction de l’âge et du type de cycle
(résultats de Rocourt en 2009):
- Lors d’un cycle stimulé :
• si vous avez moins de 35 ans, vous avez 40% de chances d’être enceinte
après le transfert de votre embryon,
• de 36 à 39 ans : 35%
• après 40 ans : 19%
- Lors d’un cycle naturel :
• les chances sont très différentes si on parle de grossesse par transfert ou par cycle car
30% des cycles seront abandonnés avant le transfert :
• si vous avez moins de 40 ans, et que vous arrivez au moment du transfert, vos chances
d’être enceinte sont de 29%
• après 40 ans : 12%.
Le ciel est gris : comment expliquer un échec ?
POUR DIVERSES RAISONS, CHAQUE ÉTAPE DU TRAITEMENT S’ACCOMPAGNE D’UN TAUX
D’ÉCHECS
[1] ECHEC DE LA STIMULATION
[2] ECHEC DE PRELEVEMENT
[3] ECHEC DE LA FECONDATION
[4] ECHEC D’IMPLANTATION
[5] FAUSSE COUCHE
Echec de prélèvement
Fausses couches
1%
Grossesse à terme
30%
11%
Echec de stimulation
7%
Echec d’implantation
Echec de fécondation
45%
6%
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[1] ECHEC DE LA STIMULATION
- Parfois le médecin est contraint d’arrêter le traitement suite à une réponse insuffisante ou exagérée des ovaires. La réponse insuffisante est, le plus souvent, liée à l’âge de la patiente (+ de 35
ans) et/ou à une réserve ovocytaire insuffisante liée à une autre cause (chirurgie des ovaire, tabac,
etc). La réponse exagérée est elle liée à des troubles de l’ovulation de type ovaires
micropo-
lykystiques. L’arrêt d’un traitement n’implique pas la fin de la prise en charge de votre problème
mais un réajustement des doses ou des schémas de stimulation.
[2] ECHEC DE PRELEVEMENT
- Il arrive que qu’aucun ovocyte mature ne soit obtenu lors du prélèvement. Ici aussi le type de cycle
détermine le taux d’échec de prélèvement. En cycle naturel où un seul ovocyte arrive à maturité
le taux d’échec de prélèvement est de 6% et en cycle stimulé de 0 à 1 %.
En cycle stimulé la principale cause est une erreur dans l’administration du Pregnyl® : oubli de la
poudre, mauvaise heure ou mauvais jour… Il est donc capital de bien respecter les instructions
qui vous seront données pour cette étape du traitement.
En général dans une cohorte d’ovocytes, 86 % des ovocytes prélevés sont murs.
[3] ECHEC DE LA FECONDATION
- Il arrive qu’ aucun des ovocytes inséminés ne soit fécondé. Ceci peut être dû à des anomalies des
spermatozoïdes (mobilité insuffisante, morphologie atypique, présence d’anticorps antispermatozoïdes,...) qui les empêchent de franchir les enveloppes de l’ovocyte. L’immaturité des ovocytes
peut également être une cause d’échec de fécondation.
Bien que plus exceptionnelle, une absence de fécondation peut également être observée après ICSI.
Ceci est généralement dû à une anomalie des spermatozoïdes ou de l’ovocyte (absence d’activation). Le taux d’échec de fécondation sur tous les ovocytes varie de 6 % en cycle stimulé à 26 %
en cycle naturel. Certains traitements spécifiques permettent de contourner ce problème.
- On peut aussi observer une « mauvaise fécondation » avec plus de deux noyaux (pronuclei) visibles dans l’embryon le lendemain de la mise en fécondation. Dans le cas d’une fécondation in
vitro classique, ce phénomène est très probablement dû à l’entrée de plusieurs spermatozoïdes
dans l’ovocyte. Lorsque ceci arrive après ICSI, il semble que ce soit plutôt dû à l’absence d’expulsion d’une partie du matériel génétique de l’ovocyte ( 2ème globule polaire) qui aurait dû se faire
naturellement. Parfois, un seul noyau (pronucleus) est visible le lendemain de la fécondation. Il
peut s’agir soit d’une fusion précoce de noyaux du spermatozoïde et de l’ovocyte soit d’une activation du développement de l’oeuf se produisant sans le concours du spermatozoïde. La culture
de tels embryons n’est généralement pas poursuivie.
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[4] ECHEC D’IMPLANTATION
- La nidation de l’embryon au sein de l’endomètre est un processus important et encore peu connu
ou interviennent des facteurs anatomiques (régularité de la cavité) mais aussi immunologiques
beaucoup plus difficiles à évaluer et à corriger.
Avant tout recours à la FIV, votre gynécologue a évalué la normalité de la cavité où l’embryon devrait s’implanter mais malgré tout dans l’espèce humaine les facultés d’implantation de l’embryon
sont constitutionnellement faibles et dépassent rarement 25 à 30 %.
Dans certaines situations, le « terrain » d’accueil de l’embryon est moins bon et il faut préparer au
mieux celui-ci (ex : antécédent d’infection du petit bassin et des trompes, endométriose, polypes...) ;
en cas d’échecs répétés d’implantation certains examens complémentaires devront parfois être réitérés entre deux tentatives de stimulation pour s’assurer des meilleures conditions locales.
[5] FAUSSE COUCHE
- Ce risque est semblable à celui qu’on observe en cas de grossesse naturelle, à savoir de l’ordre
de 11% et augmente avec l’âge de la patiente, surtout au-delà de 35 ans (20 %).
Le soleil tant attendu ! Petite pousse deviendra GRANDE...
La santé des enfants à venir :
La santé des enfants conçus par PMA a été évaluée dans de larges études épidémiologiques, en particulier après l’utilisation de l’ICSI. Les premières études évaluant le caryotype (les chromosomes) d’enfant conçus par ICSI ont permis de mettre en évidence une légère augmentation des anomalies, elles
concernent 3% des enfants. Ces anomalies sont en partie acquises ou nouvellement apparues (1.6%) et
en partie héritées des parents (1.4%), principalement du père (1.1%). Les anomalies acquises concernent
pour plus de la moitié, les chromosomes X et Y, parmi les autres chromosomes concernés, la majorité
sont des trisomies 21 liées à l’âge de la mère. Les anomalies acquises étant trois fois plus fréquentes que
dans la population générale, on ne peut exclure qu’une part de ces anomalies soit liée à la technique de
PMA ou à l’infertilité elle-même. Heureusement, la majorité de ces anomalies sont considérées comme
bénignes car elles ont peu ou pas de répercussions cliniques pour ces enfants.
L’évaluation des enfants nés après ICSI a mis en évidence une légère augmentation des malformations
à la naissance (1.3 à 3 fois plus) expliquant un recours plus fréquent à des soins médicaux et des interventions chirurgicales mineures lorsque l’on compare ces enfants âgés de 5 ans avec ceux conçus
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naturellement du même âge. L’évolution de ces enfants a été étudiée à plus long terme et à 8 ans,
l’examen de leur stade pubertaire, de leur croissance, de leur développement neurologique et intellectuel ne montre plus de différence avec les enfants conçus naturellement.
Ces études sont néanmoins d’interprétation difficile car les groupes contrôles d’enfants nés après
conception naturelle sont probablement moins bien examinés que les enfants nés après ICSI, ce qui suppose une surévaluation des anomalies après ICSI. De plus, une augmentation des malformations, non
seulement en ICSI mais aussi en FIV et lors d’IIU ont été rapportées, ce qui suggère ici aussi que plus
l’infertilité que son traitement soit à l’origine des anomalies observées.
Enfin, on ne sait toujours pas si les techniques de PMA qui aident des couples infertiles à avoir des enfants
engendrent la transmission de l’infertilité à ces enfants. Ceci n’est pas exclu, en particulier suite à l’ICSI, mais
les études sur plusieurs générations sont irréalisables à l’heure actuelle alors que l’ICSI date de 1992…
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Parfois, IL Y A D’AUTRES CHEMINS
[DONS ET ADOPTION]
LE RECOURS À UN DON D’OVOCYTES
C’est le don de cellules reproductrices féminines (ovocyte) d’une femme à une autre.
En Belgique il y a une de loi régissant le don d’ovocyte, la demande doit être introduite avant
l’anniversaire de 45 ans et le transfert des embryons ne peut se faire au-delà de 46 ans.
La justesse de l’indication est laissée à l’appréciation médicale.
Dans notre centre, le don d’ovocytes est effectué uniquement dans le cadre d’indications médicales. Il est destiné aux couples qui ont un désir d’enfant et chez qui la femme présente un épuisement prématuré de la réserve en ovocytes. Ceci peut également être réalisé lorsqu’il existe des
anomalies ovocytaires importantes responsables d’échec de multiples traitements de fécondation
in vitro ou dans certains cas où il existe une anomalie génétique incompatible avec le développement normal d’une grossesse et d’un enfant.
C’est alors la donneuse volontaire en bonne santé, qui recevra le traitement stimulant, jusqu’à la
ponction.
Pour pouvoir donner des ovocytes dans notre centre, il faut être majeure, avoir moins de 36 ans,
être déjà mère et avoir un état de santé correspondant à des critères définis par le gynécologue responsable. Le don peut être anonyme ou pas.
Une brochure spécifique au don des ovocytes est à votre disposition.
LE RECOURS À UN DON DE SPERMATOZOÏDES
- Dans certains cas, les explorations approfondies réalisées chez l’homme, y compris par voie chirurgicales, ne permettent pas de retrouver de spermatozoïdes. Il n’y a dès lors pas de possibilité de conception avec des gamètes masculins issus du partenaire. Une des solutions alternative qui s’offre au couple
est alors le don de sperme d’un donneur le plus souvent anonyme. Le don non anonyme est autorisé en Belgique.
Le centre de procréation médicalement assistée possède
une banque de sperme à la disposition des couples.
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LE RECOURS À UN DON D’EMBRYONS (OU ADOPTION ANTÉ-NATALE)
Tous les ans, un certain nombre de couples ayant des embryons surnuméraires congelés dans notre
laboratoire et ayant comblé leur désir d’enfant, font don de ces embryons via notre centre et anonymement à d’autres couples infertiles.
Ces embryons (bien que rares) sont à la disposition d’éventuels couples ayant des problèmes d’infertilité qui concernent les 2 partenaires.
Pour pouvoir en bénéficier, un dossier complet doit avoir été réalisé dans notre centre par un des
gynécologues coordinateurs.
Remarque : En Belgique, les dons d’embryons sont
toujours TOTALEMENT anonymes.
Ni le couple ni l’enfant n’aura la possibilité de connaître
l’identité du couple donneur.
L’ADOPTION
Comme la procréation, l’adoption trouve sa raison d’être dans la quête d’un enfant à aimer.
S’il arrive que les techniques médicales ne soient pas couronnées de succès, elle représente même
un ultime espoir.
Elle permet, avant tout, de donner des parents à un enfant que le sort n’a pas favorisé et de créer
un véritable lien de filiation.
Pour de plus amples informations concernant l’adoption,
vous pouvez consulter le site de la Communauté Française
http://www.adoption.be
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A VOS CÔTÉS... pour que la promenade
reste douce
[L’ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE]
« Un espace de rencontre - Une invitation à la pause pour le couple »
LA SEANCE MENSUELLE D’INFORMATION :
Tous les premiers lundi du mois, dans un local de la polyclinelle, l’équipe de PMA vous recevra autour d’une présentation audiovisuelle pour vous expliquer l’ensemble du traitement.
Votre présence en couple est vivement recommandée, car des explications et un échange questionsréponses vous sont proposés durant 2 heures et permettent aux couples d’aborder ensuite le traitement plus sereinement.
Vous pourrez écouter et interroger, le médecin, la biologiste, l’infirmière et nos spécialistes du bien
être (psychologue et sophrologue).
La séance débutte à 19h30 et ne nécessite aucune inscription.
LES CONSULTATIONS AVEC NOS INFIRMIERES :
Nos infirmières vous accompagneront tout au long de votre traitement. Elles seront présentent à
la séance d’information, lors de vos prises de sang, au téléphone l’après-midi de votre consultation,
à vos côtés en salle d’opération lors du prélèvement et du transfert et à l’annonce du résultat de
votre test de grossesse…
Un moment avec elle sera toujours le moment des questions, des requêtes particulières, de vos remarques ou plaintes.
Elles peuvent aussi vous recevoir « en consultation infirmière » en couple ou seule avant le début
ou pendant le traitement. C’est un moment où elles pourront revoir avec vous les conditions dans
lesquelles va démarrer votre traitement et ajuster avec vous votre mode de vie : alimentation, tabac,
sport, etc… voire vous orienter vers des spécialistes, comme une diététicienne ou une tabacologue.
Elles pourront aussi reprendre avec vous toutes les étapes de votre traitement dans un dialogue singulier et de détente où vous pourrez sereinement leur reposer toutes vos questions. Elles peuvent
aussi vous aider à gérer les démarches administratives, à remplir vos conventions.
Pour ces consultations la prise de rendez-vous se fait directement avec elles (voir coordonnées
rabat de couverture)
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L’ENTRETIEN AVEC LA(E) PSYCHOLOGUE
La procréation médicalement assistée ne concerne pas uniquement votre corps.
Elle concerne aussi votre personne toute entière et votre couple.
Dans ce sens, l’équipe médicale, bien au-delà des aspects « techniques » de la PMA, vous accompagne aussi pour un projet de vie, de votre vie. Il est, en effet, important pour cette équipe médicale de respecter au mieux la dimension humaine au cours des démarches diagnostiques et
thérapeutiques.
Même si, en plus de ces démarches médicales, tous les intervenants essaient de s’acquitter au mieux
du respect de la dimension humaine, des professionnels du bien être attachés au centre de PMA
sont à votre disposition pour vous offrir un espace de parole.
En début de programme, un entretien avec une de nos 2 psychologues est donc systématiquement
recommandé par les gynécologues.
POURQUOI L’ÉQUIPE MÉDICALE PRÉVOIT-ELLE CET ENTRETIEN ?
- L’entretien est une invitation pour le couple à un temps de parole, à une rencontre avec un(e) professionnel(le) qui pourra, sans jugement et dans le respect de la confidentialité, recevoir vos pleurs,
légitimer vos colères, entendre vos rires, accepter vos contradictions, reconnaître vos peurs, être
témoin de vos tensions et de vos détentes, retenir vos incertitudes et contenir vos certitudes....
- L’entretien peut être aussi un temps et un espace d’informations. Il vous offre l’occasion d’anticiper
les problèmes susceptibles de survenir pendant ou après le processus PMA afin d’arriver le mieux
possible à contrôler les démarches que vous allez entreprendre et leurs suites....
- L’entretien n’est donc pas une consultation d’expertise visant à dépister des incompétences ou des
difficultés pour sélectionner les bons parents.
Par la suite, à la demande, vous pourrez bien sûr reprendre contact avec les psychologues pour un
ou plusieurs entretiens.
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POURQUOI POURSUIVRE CES QUELQUES ENTRETIENS ?
Pendant ou après le programme de PMA, certains couples sont mis à rude épreuve au niveau émotionnel et relationnel à cause d’une tension, d’un stress continuels.
Vu le taux de réussite des programmes estimé entre 25 et 30%, certains couples peuvent être
confrontés à l’échec, parfois de manière répétitive. Ces échecs amènent souvent des phases de dépression. Dans ces situations, le rôle des psychologues est d’offrir un soutien soit au couple, soit à
l’un des conjoints. Ce soutien peut également être souhaitable pour certains couples confrontés à
devoir arrêter les essais de PMA.
D’autres accompagnements peuvent vous être proposés afin de mieux gérer et aborder le
traitement. Nous travaillons en collaboration avec un sophrologue qui peut vous aider pendant
votre cheminement par d’autres biais que la parole.
LES GROUPES DE PAROLES:
Au-delà d’un entretien singulier avec la psychologue, certains couples aiment et s’enrichissent d’un
partage d’expériences.
C’est pourquoi les psychologues en collaboration avec le sophrologue vous proposent un « groupe
de parole » au sein duquel vous pourrez échanger vos expériences avec d’autres couples. Ceci permet souvent de se rendre compte que l’on est pas seul, que ces sentiments contradictoires qui
nous occupent sont aussi ressentis par d’autres et au-delà de la reconnaissance de cette problématique partagée d’échanger, de se soutenir d’apporter et recevoir des messages d’espoir et d’ouverture vers un futur.
Pour ces séances, une inscription au secrétariat est nécessaire.
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TERRE A TERRE MAIS BIEN UTILE !
[CÔTE LOI, CÔTE SOUS]
Depuis juillet 2003 la mutuelle peut rembourser le travail de laboratoire de la FIV et les médicaments
(soit l’équivalent de 2300,00 €), pour 6 essais (prélèvement d’ovocytes et mise en fécondation) si la
patiente est âgée de moins de 43 ans. Le nombre d’embryons que l’on peut transférer est soumis à
certaines conditions depuis l’avènement de ce remboursement, ceci afin de limiter le risque de
grossesses multiples.
Age de la patiente
Premier essai
Second essai
Les essais suivants
<moins de 35 ans
1
1 ou 2 selon qualité
Jamais plus de 2
De 36 à 39 ans
Jamais plus de 2
Jamais plus de 2
Jamais plus de 3
Au-delà de 40 ans
Pas de limite imposée
En respectant ces directives le taux de grossesses gémellaires après FIV est descendue à 11 %.
Attention : le transfert des embryons congelés est de maximum 2,
quelque soit votre âge.
Votre cas particulier sera discuté en concertation avec votre gynécologue et les biologistes du laboratoire en fonction des conditions
particulières citées ci-dessus.
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Le remboursement est accordé pour six traitements complets qu’il y ait ou non grossesse lors des
précédentes tentatives et ce pour toute la vie.
Nous allons tenter d’évaluer en gros ce que va coûter une FIVETE pour un couple en ordre de
mutuelle et ayant obtenu le remboursement des frais de laboratoire et de médicaments en vous
détaillant les coûts qui ne sont pas pris en charge par l’organisme assureur (tickets modérateurs/suppléments) :
- Consultation de monitorage de votre cycle (+/-4) : 40 €
- Echographies (+/- 4) : 40 €
- Prises de sang (+/- 5) : 50 €
- Médicaments : 80 €
- Ponction : un côut pour les médicaments de l’ordre de 30 euros
Acte médical
En cas d’anesthésie générale
Chambre commune
105 €
45 €
Chambre à 2 lits
120 €
90 €
Chambre seule
150 €
225 €
- Transfert :
Actes médical : 25 €
Accueil en fauteuil : 70 €
Supplément médical : 50 €
- Visite chez l’anesthésiste : 20 € (une fois par an) si anesthésie générale ou sédation
Remarque :
Pour toutes situations particulières (CEE, étrangers sans couverture sociale…)
vous pouvez demander préalablement à tout traitement un devis personnalisé chez
nos secrétaires administratives (coordonnées rabat de couverture)
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Un coin pour agir et prévenir
Bien souvent lors de la mise en route de ce type de traitement très technique les couples s’interrogent sur leur possibilité d’améliorer le pronostic en « agissant » eux mêmes, en adoptant des
modes de vie, des comportements qui leur permettraient aussi de rester acteurs, partie prenante
dans l’aboutissement de leur projet.
En effet si les chances de réussite dépendent de l’expérience et de la compétence de l’équipe de
PMA, elles sont en grande partie influencées non seulement par la pathologie concernée, mais aussi
par le MODE DE VIE du couple.
Quelques éléments capitaux….
Le tabac :
L’effet du tabac sur l’enfant à naître est bien connu ainsi que son impact sur le déroulement de la
grossesse.
De plus, le tabac diminue les chances de grossesses et allonge le temps pour concevoir naturellement, ces observations concernent autant la femme que l’homme ainsi que le tabagisme actif et passif. La tabac augmente aussi les risques de fausse couche, diminue la réserve ovarienne des femmes
avec un avancement de l’âge de la ménopause de 2 à 3 ans.
En FIV les chances de réussite sont aussi diminuées et on considère que lorsque la femme fume, il
lui faudra 2 fois plus de tentatives de FIV pour être enceinte, or en Belgique seul 6 essais sur la vie
sont remboursés… De plus le recrutement des ovocytes est moindre par atteinte, par le tabac, de
la réserve ovarienne et on considère qu’une fumeuse qui entreprend une FIV aura les résultats
d’une femme 10 ans plus âgée, surtout entre 20 et 30 ans. Cet effet est cumulatif avec la réserve
ovarienne diminuée des femmes au delà de 35 ans. La durée du tabagisme est un élément important, quant à la quantité de cigarettes, il semble que même une consommation de moins de 10
cigarettes ait un impact…
Le tabagisme du mari a un effet cumulatif mais même avec une partenaire qui ne fume pas, les résultats en FIV seront diminués de 40 % y compris si l’on a recours à l’ICSI. Le taux de fausse couche
est aussi multiplié par 2 par atteinte directe de l’intégrité des chromosomes transmis par les spermatozoïdes.
C’est pourquoi il est impératif d’arrêter de fumer AVANT d’entreprendre un essai de FIV. Pour vous
accompagner dans cette démarche souvent difficile en période de stress lié à l’infertilité et à ses traitements lourds nous vous proposons de vous faire accompagner par une tabacologue.
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Le poids :
C’est le rapport du poids et de la taille qui est important et qui est défini par « l’indice de masse
corporel » ou IMC (poids divisé par la taille au carré). L’IMC permet d’évaluer l’impact de l’excès
de poids sur la fertilité, sur les résultats de la FIV et sur le déroulement de la grossesse à venir.
On considère pour un IMC au-delà de 25, qu’ il s’agit d’un surpoids, au-delà de 30 d’obésité modérée, au-delà de 35 d’obésité sévère et de 40 d’obésité morbide mettant la vie de la patiente en
danger.
L’excès de poids diminue les chances d’obtenir une grossesse naturellement et ce pour les 2 partenaires.
De plus, en cas de surpoids et d’obésité, les chances de réussite en FIV sont diminuées de 30% et
le taux de fausse couche est aussi majoré de 30 %.
Mais l’impact le plus important est sans aucun doute sur la grossesse à venir avec une augmentation importante des complications durant la grossesse : hypertension, diabète, thrombose, accouchement prématuré, césarienne mais aussi malformation et mor t fœtale. La fréquence de ces
complications est proportionnelle à l’excès de poids avec un risque moyen multiplié par 2 à 3, mais
qui peut aller jusqu’à 8 fois plus de complications pour un IMC supérieur à 40.
C’est pourquoi nous collaborons avec une équipe de diététiciennes qui pourront vous recevoir
AVANT le début du traitement pour vous assurer une prise en charge durable du contrôle de
votre poids et vous accompagner durant le traitement. En cas de risque majeur pour la grossesse
à venir une prise en charge préalable au traitement sera toujours demandée.
Mais encore…
La consommation exagérée d’alcool par un ou les 2 membres du couple et particulièrement durant un essai de FIV semble affecter le prélèvement d’ovocytes et conduire à moins de grossesses
et plus de fausses couches.
Une consommation importante de boissons contenant de la caféine (café, cola) est aussi à éviter.
Une activité physique régulière est associée à une meilleure fertilité ainsi qu’un régime équilibré.
Enfin, il vous sera recommandé de prendre de l’acide folique, seul ou dans un complément multivitaminé. Cette vitamine à été prouvée efficace dans la diminution de certaines malformations fœtales (tube neural) mais aussi dans l’augmentation de la fertilité. Vous devez la débuter avant le
traitement et la prendre en continu jusqu’à l’obtention de la grossesse, y compris dans les périodes
d’arrêt de traitement.
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Un coin pour réfléchir
[QUESTIONS D’ETHIQUE]
Les procréations médicalement assistées suscitent de nombreuses questions d’éthique.
Nous vous proposons d’en examiner trois et de vous apporter quelques éléments de réflexion.
AVOIR UN ENFANT EST-IL UN DROIT (COMME LE DROIT À LA SANTÉ OU À LA VIE)
ET LA MÉDECINE A-T-ELLE LE DEVOIR DE PERMETTRE À CHACUN DE FAIRE RESPECTER
CE DROIT ?
Pour beaucoup d’entre nous, avoir des enfants est avant tout de l’ordre du désir. Certains vont plus
loin et parlent d’un besoin. On aurait besoin de faire des enfants, comme on a besoin de se nourrir, de
s’abriter, de se reposer, etc. Si avoir des enfants est un besoin, alors il est normal, lorsque celui-ci n’est
pas satisfait, de chercher de l’aide.
La médecine étant aujourd’hui un élément important de la société occidentale, c’est de plus en plus
vers elle que l’on se tourne quand un besoin n’est pas satisfait. Cependant, parler ainsi d’un besoin
d’enfant est trop rapide et gomme une partie de la complexité du phénomène.
On ne sait pas très bien pourquoi à un moment de notre vie, nous éprouvons le désir d’un enfant.
De nombreux facteurs interviennent, certains étant essentiellement culturels, d’autres beaucoup
plus personnels. Mais on peut très bien vivre, sans réaliser tous ses désirs.
Cela dit, ne pas pouvoir avoir d’enfant, alors qu’on le souhaite très fort, peut gâcher la vie et avoir
des répercussions tant sur la santé physique que mentale.
Lorsque c’est le cas, il est probablement du devoir de la médecine de répondre à cette détresse.
La médecine n’est cependant pas toute puissante, en matière de procréation comme pour
d’autres dysfonctionnements et ne peut donc agir que dans la limite de ses compétences.
Dès lors, plutôt que de parler d’un droit à l’enfant, on devrait parler d’un droit d’être aidé,
y compris médicalement, lorsqu’on ne peut obtenir l’enfant que l’on désire.
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LES TECHNIQUES DE PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE MENACENT-ELLES
LES RAPPORTS DE FILIATION HABITUELS ? LES ENFANTS CONÇUS PAR PMA ONT-ILS LES
MÊMES RAPPORTS AVEC LEURS PARENTS QUE LES AUTRES ENFANTS ?
Les techniques de PMA sont souvent accusées de dissocier l’aspect biologique de la paternité (ou
de la maternité) de son aspect social, en perturbant ainsi l’équilibre familial. Il est vrai que lorsqu’il
faut recourir à un donneur de gamètes (ovules ou spermatozoïdes) extérieur au couple, le père ou
la mère biologique de l’enfant va être différent du père ou de la mère social.
Certains estiment alors que l’on ne sait plus qui sont vraiment les parents de l’enfant ainsi conçu.
Cependant, dans la culture occidentale comme dans de nombreuses autres cultures, la filiation est
avant tout une affaire sociale. Pour beaucoup d’entre nous, les parents d’un enfant sont ceux qui se
reconnaissent et que la société reconnaît en tant que tels, quelle que soit la filiation biologique.
Etre parents c’est aussi et surtout devenir parents.
QUEL EST DONC LE STATUT MORAL DES EMBRYONS QUE LES TECHNIQUES DE
PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE SONT AMENÉES À CRÉER ET À MANIPULER ? LES
EMBRYONS OBTENUS APRÈS FÉCONDATION DE L’OVULE SONT-ILS DÉJÀ DES PERSONNES ?
La question du statut de l’embryon humain hante l’humanité depuis toujours, mais les PMA l’ont
rendue plus concrète en faisant apparaître au grand jour ce qui était jadis caché dans le ventre de la
femme. Une majorité de médecins ou de biologistes amenés à manipuler l’embryon humain estime que
celui-ci est autre chose que du matériel biologique que l’on peut traiter comme un objet.
Mais s’il n’est pas une chose, l’embryon n’est pas pour autant nécessairement une personne.
En réalité, les scientifiques manquent d’informations pour déterminer de façon certaine ce qu’est
moralement l’embryon.
Dans le doute, beaucoup de médecins et de scientifiques se donnent pour règle de conduite le
respect de l’embryon pour lui-même bien sûr, mais aussi et surtout parce qu’il est souvent très précieux pour ses parents.
Laurent RAVEZ
Ethicien
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Pour tout comprendre, l’Alphabet du jardin !
A
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Adhérences :
accolement cicatricielle de 2 tissus, à l’intérieur de l’abdomen après
une infection ou une intervention.
Aménorrhée :
absence de règles.
Andrologie :
étude des maladies du système reproducteur masculin.
Anéjaculation :
absence d’éjaculation.
Anovulation :
absence d’ovulation.
Asthénospermie :
défaut de mobilité des spermatozoïdes.
Azoospermie :
absence totale de spermatozoïdes dans le sperme.
Biopsie testiculaire :
fragment de tissu testiculaire prélevé chirurgicalement à l’intérieur
duquel on peut rechercher les spermatozoïdes nécessaires à la
fécondation.
embryon âgé de 5 jours et qui contient déjà une centaine de
cellules et une cavité centrale.
Blastocyste :
C
E
Blastomère :
cellule d’un embryon.
Canal déférent :
conduit situé dans les organes reproducteurs de l’homme
permettant le transfert du sperme.
Caryotype :
analyse du nombre et de la structure des chromosome effectuée
sur les cellules du sang,. il permet de mettre en évidence certaines
causes d’infertilité ou de fausses couches chez les deux membres du
couple.
Chlamydia :
bactérie qui peut provoquer chez la femme une infection pouvant
passer relativement inaperçue ; celle-ci est dangereuse pour la
fertilité car elle se propage au niveau des trompes et provoque de
façon insidieuse des dégâts irrémédiables à leur niveau.
Cumulus oophorus :
couronne de cellules entourant l’ovule.
Cryopréservation :
conservation des cellules à très basse température.
(produits utilisés : cryoprotecteurs).
Ejaculat :
sperme recueilli lors d’une éjaculation.
Embryon :
ensemble de cellules résultant de la fécondation d’un ovule par
un spermatozoïde. Il gardera le nom d’embryon jusqu’à 3 mois de
conception.
Endomètre :
muqueuse utérine qui revêt l’intérieur de la cavité ; celle-ci se transforme au cours du cycle afin de devenir réceptive à la nidation de
l’embryon.
Endométriose :
présence de muqueuse endométriale en dehors de la cavité Utérine : à l’intérieur du ventre, dans les ovaires. Cela peut occasionner une infertilité. Le
traitement peutêtre médical, chirurgical, ou... la survenue du grossesse !
Epididyme :
organe allongé situé à la partie postérieure du testicule et servant
à véhiculer le sperme des testicules au canaux deférents.
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Fertilité :
aptitude à procréer.
Fibrome ou Fibromyome : tumeur bénigne du muscle de l’utérus présent chez 1/3 des
femmes de plus de 35 ans et qui n’a pas de risque de cancérisation.
G
FIV :
Fécondation In Vitro.
FIVETE :
Fécondation In Vitro Et Transfert d’Embryon.
Fœtus :
lorsque l’embryon a terminé son 3e mois de développement, il
devient un fœtus et ce jusqu’à l’accouchement.
Follicule :
cavité liquidienne se développant chaque mois dans l’ovaire et
contenant l’ovocyte. Le follicule est visible à l’échographie et et
mesure 2 cm à l’ovulation alors que l’ovocyte mesure 120 microns
et est invisible à l’oeil nu.
Gamète :
cellule reproductrice qu’elle soit mâle ou femelle (spermatozoïde
ou ovocyte).
Glaire cervicale :
liquide visqueux sécrété par le col de l’utérus et laissant passer les
spermatozoïdes lors de la période ovulatoire.
Globules polaires :
petite cellule contenant 23 chromosomes et qui est évacuée lors
de la formation de l’ovule fécondable et à l’ovulation.
Grossesse biochimique :
grossesse uniquement identifiable par dosage hormonal et
dont l’évolution s’arrête avant que son développement permette
l’identification par échographie.
grossesse se développant hors de l’utérus et nécessitant une
interruption par médicaments ou chirurgie.
Grossesse extra utérine :
H
I
M
Hormone :
substance fabriquée par les glandes et qui agit sur un organe cible.
Hypophyse :
glande située à la base du cerveau agissant sous l’influence de
l’hypothalamus, située plus haut dans le cerveau. L’ hypophyse va
sécréter des hormones qui vont agir entre autre au niveau des
ovaires et des testicules.
IAC :
insémination artificielle par le sperme du conjoint.
IAD :
insémination artificielle par le sperme d’un donneur.
ICSI :
(intra cytoplasmic sperm injection) injection intra-cytoplasmique
du spermatozoïde dans l’ovule.
IIU :
Insemination Intra-Uterine.
Infertilité :
incapacité à procréer pour un couple.
Insémination :
en FIV, mise en contact de l’ovule et des spermatozoïdes.
Microscopie électronique : technique particulière d’analyse approfondie de la structure d’une
cellule, par exemple le spermatozoïde afin d’en évaluer le pouvoir
fécondant ; cet examen peut se faire en plus d’un spermogramme
classique.
Milieu de culture :
liquide nutritif dans lequel sont cultivés les gamètes puis les embryons.
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Œstrogène :
hormone féminine sécrétée par l’ovaire dont la principale, en
1ère partie de cycle, est l’œstradiol.
Oligo(zoo)spermie :
diminution du nombre des spermatozoïdes éjaculés.
Ovaire :
glande génitale féminine produisant les ovules ou ovocytes.
Ovocyte = Ovule :
cellule reproductrice féminine (gamète).
Ovaire micropolykystique : syndrome associant les troubles de l’ovulation, un excès d’hormones
mâles avec une image échographique particulière.
Paille ou Paillette :
fin tube contenant les spermatozoïdes ou les embryons congelés
au laboratoire. Une paille peut contenir un ou plusieurs embryons
ou plusieurs milliers de spermatozoïdes.
PMA :
Procréation Médicalement Assistée.
Polype utérin :
petite tumeur bénigne développée dans la cavité utérine au départ de
l’endomètre.
Ponction épididymaire :
acte chirurgical consistant à aspirer dans l’épididyme,
des spermatozoïdes.
Progestérone :
hormone sécrétée par le corps jaune dans la 2e moitié du cycle, le
corps jaune étant la glande qui succède au follicule après rupture
de celui-ci lors de l’ovulation.
Pronuclei :
noyau du spermatozoïde ou de l’ovocyte avant leur fusion dans l’oeuf
fertilisé.
Prostate :
glande génitale chez l’homme située à la base de l’urètre et dont les
sécrétions contribuent à la formation du sperme.
Spermatogenèse :
processus de fabrication des spermatozoïdes.
Spermatozoïde :
cellule reproductrice masculine (gamète).
Spermoculture :
recherche d’une infection dans le sperme, souvent réalisée à
l’occasion d’un spermogramme.
Tératospermie :
évaluation de la forme des spermatozoïdes. Le taux de formes
« normales » est en relation avec leur pouvoir fécondant.
Testicule :
glande génitale masculine produisant les spermatozoïdes et les
hormones responsables des caractères physiques masculins.
Trompe de Fallope :
canal qui relie l’utérus à l’ovaire ; c’est à cet endroit que la fécondation naturelle se passe.
U
Utérus :
organe possédant une cavité virtuelle où l’embryon va s’implanter
et se développer jusqu’à l’accouchement (couramment appelé
matrice).
V
Varicocèle :
varices autour des testicules pouvant être à l’origine d’une
dimunution de fertilité.
Z
Zone pellucide :
couche entourant l’ovocyte qui doit être pénétré par le spermatozoïde lors de la fécondation
Zygote :
ovocyte fécondé.
P
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L’équipe de Médecine
de la Reproduction
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