Bulletin de souscription
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Bulletin de souscription Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société Suravenir. Souscripteur(s) La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Souscripteur Monsieur Madame Mademoiselle Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Co-souscripteur (si souscription conjointe) Monsieur Madame Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________ Nombre d’enfants à charge : _ _________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire Suravenir Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle Mineur : sous administration légale des parents sous curatelle sous sauvegarde de justice sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : Ville : _______________________________________________________________________________________________________ Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k€ 50 à 100 k€ 100 à 150 k€ Supérieurs à 150 k€ Patrimoine du foyer Moins de 50 k€ 100 à 150 k€ 150 à 750 k€ 50 à 100 k€ 750 à 1 500 k€ Supérieur à 1 500 k€ Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d’un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________ En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie. Dénouement du contrat Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté). Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie). Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) OU Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) Versement(s) sans frais : Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir) Versements programmés* : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée. Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé : 1er 10 20 dernier jour du mois non Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d’actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock options… gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres : (préciser) _________________________________________________ Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif. Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Code ISIN SUR000001719 SUR000001700 Nom Versement initial Versements programmés % Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 % du montant total de chaque versement) Versement initial Versements programmés % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Total 100 % Code ISIN Nom Bénéficiaires* Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : • Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. • Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. OU Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire Suravenir Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) % % % % Total 100 % Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription. (1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information. * Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”. ** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)). Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance”. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren, 75015 Paris. L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE. Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire Suravenir Signature du souscripteur précédée de la mention “Lu et approuvé” : Signature du co-souscripteur éventuel précédée de la mention “Lu et approuvé” : Souscription présentée par : Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311 Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr). Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054). Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9). Bulletin de souscription Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société Suravenir. Souscripteur(s) La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Souscripteur Monsieur Madame Mademoiselle Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Co-souscripteur (si souscription conjointe) Monsieur Madame Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________ Nombre d’enfants à charge : _ _________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire LinXea Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle Mineur : sous administration légale des parents sous curatelle sous sauvegarde de justice sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : Ville : _______________________________________________________________________________________________________ Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k€ 50 à 100 k€ 100 à 150 k€ Supérieurs à 150 k€ Patrimoine du foyer Moins de 50 k€ 100 à 150 k€ 150 à 750 k€ 50 à 100 k€ 750 à 1 500 k€ Supérieur à 1 500 k€ Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d’un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________ En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie. Dénouement du contrat Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté). Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie). Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) OU Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) Versement(s) sans frais : Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir) Versements programmés* : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée. Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé : 1er 10 20 dernier jour du mois non Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d’actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock options… gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres : (préciser) _________________________________________________ Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif. Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Code ISIN SUR000001719 SUR000001700 Nom Versement initial Versements programmés % Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 % du montant total de chaque versement) Versement initial Versements programmés % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Total 100 % Code ISIN Nom Bénéficiaires* Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : • Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. • Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. OU Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire LinXea Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) % % % % Total 100 % Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription. (1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information. * Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”. ** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)). Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance”. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren, 75015 Paris. L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE. Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire LinXea Signature du souscripteur précédée de la mention “Lu et approuvé” : Signature du co-souscripteur éventuel précédée de la mention “Lu et approuvé” : Souscription présentée par : Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311 Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr). Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054). Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9). Bulletin de souscription Contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport N°4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d’assurance-vie de type multisupport LinXea Avenir souscrit auprès de la société Suravenir. Souscripteur(s) La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Souscripteur Monsieur Madame Mademoiselle Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Co-souscripteur (si souscription conjointe) Monsieur Madame Nom : _ ___________________________________________________________ Nom de naissance : _________________________________________________ Prénom(s) : ________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________ Code postal : Ville : _ _________________________________ Pays : _____________________________________________________________ Résidence principale : _______________________________________________ Date de naissance : / / Commune de naissance : _ ___________________________________________ Pays de naissance : _________________________________________________ Téléphone domicile : Téléphone portable : E-mail : ____________________________@______________________________ Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Statut professionnel actif étudiant/élève/apprenti demandeur d’emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d’emploi/retraité profession antérieure) :_ _________________ Code CSP correspondant à la profession* : Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d’un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d’un autre État que la France* ? Oui Non Si oui : quelle fonction* ? , dans quel pays ?_ ________________________ Quel est votre lien avec cette personne* ? Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : ____________________________________________________________ Nombre d’enfants à charge : _ _________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 1/3 - Exemplaire assuré Capacité juridique Majeur : capable sous tutelle Mineur : sous administration légale des parents sous curatelle sous sauvegarde de justice sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur non capable, indiquez les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom, prénom : __________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : Ville : _______________________________________________________________________________________________________ Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k€ 50 à 100 k€ 100 à 150 k€ Supérieurs à 150 k€ Patrimoine du foyer Moins de 50 k€ 100 à 150 k€ 150 à 750 k€ 50 à 100 k€ 750 à 1 500 k€ Supérieur à 1 500 k€ Objectif principal du contrat (un seul choix possible) Constitution d’un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : _______________________________________________________________________________________________________________________ En cas de souscription conjointe La souscription conjointe est limitée aux conjoints mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès est limité aux conjoints mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous le régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie. Dénouement du contrat Au 1er décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté). Au 2nd décès (les co-souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d’attribution intégrale en pleine propriété au conjoint survivant ou sous un régime de communauté avec clause de préciput portant notamment sur le contrat d’assurance-vie). Caractéristiques de votre souscription au contrat LinXea Avenir Durée de votre souscription* Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) OU Fixe de ________ ans (85 ans moins l’âge du souscripteur le plus âgé, minimum 8 ans) Versement(s) sans frais : Versement initial : ____________________ € (500 € minimum ou 100 € minimum si mise en place de versements programmés, par chèque libellé à l’ordre exclusif de Suravenir) Versements programmés* : oui non Si oui, veuillez joindre impérativement un RIB (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d’un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l’absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée. Montant : _________ € (25 € minimum quelle que soit la périodicité) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Jour du versement programmé : 1er 10 20 dernier jour du mois non Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d’actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock options… gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres : (préciser) _________________________________________________ Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre obligatoirement un justificatif. Répartition du(des) versement(s) sur le(s) support(s) d’investissement suivant(s)** (Si versement sur fonds en euros, veuillez préciser le(s) fonds en euros sélectionné(s). Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Code ISIN SUR000001719 SUR000001700 Nom Versement initial Versements programmés % Fonds en euros Suravenir Rendement Fonds en euros Suravenir Opportunités (les sommes investies sur ce fonds ne peuvent excéder 50 % du montant total de chaque versement) Versement initial Versements programmés % % % % % % % % % % % % % % % Total 100 % Total 100 % Code ISIN Nom Bénéficiaires* Le(s) souscripteur(s) désigne(nt) comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription : Clause générale en cas de souscription simple : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause générale en cas de souscription conjointe : • Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l’un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut aux héritiers du souscripteur dont le décès entraîne le dénouement du contrat, en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. • Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. OU Clause libre. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 2/3 - Exemplaire assuré Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) % % % % Total 100 % Options de votre souscription au contrat LinXea Avenir Garantie complémentaire en cas de décès “garantie plancher”* (si vous avez plus de 12 ans et moins de 75 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée) Par dérogation aux Conditions Générales Valant Note d’Information, cette garantie n’est pas possible en cas de souscription conjointe. Options d’arbitrages programmés - option de rachats programmés (1) Si vous décidez de positionner une option d’arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l’option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet www.linXea.com et le(s) joindre au bulletin de souscription. (1) Les quatre options d’arbitrages programmés et l’option de rachats programmés sont détaillées au point 7 des Conditions Générales Valant Note d’Information. * Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin de souscription ?”. ** Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d’Information ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Les Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l’AMF (www.amf-france.org) et de chacune des sociétés de gestion. Déclarations du(des) souscripteur(s) / Informations Je (nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d’Information (réf. 3404-6) comprenant la liste des unités de compte de référence, des “Informations de votre assureur” et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation, remis à la souscription ou lors d’un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles sur le site Internet www.LinXea.com. Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J’accepte (nous acceptons) d’être informé(e) (s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat LinXea Avenir matérialisée par la réception des Conditions Particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : “Je(Nous) soussigné(e) (s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ons) renoncer à la souscription au contrat LinXea Avenir que j’ai (nous avons) signée le (________) et vous prie(ons) de bien vouloir me (nous) rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je (Nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature(s)). Je(nous) demande(ons) l’exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance”. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure à la société Suravenir ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par LinXea. Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Linxea, 22 avenue de Suffren, 75015 Paris. L’enregistrement de la présente demande est confirmé par des Conditions Particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer LinXea. LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCE. Fait en trois exemplaires à : _______________________ le ____________________ Réf. 3405-7 (12/2013) - Bulletin de souscription - 3/3 - Exemplaire assuré Signature du souscripteur précédée de la mention “Lu et approuvé” : Signature du co-souscripteur éventuel précédée de la mention “Lu et approuvé” : Souscription présentée par : Siège social : 22 avenue de suffren - 75015 Paris. SAS au capital de 100 000 €. Siren : RCS 478 958 762. LinXea est enregistré auprès de l’Autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l’Association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E001437. Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n°07 031 073 (le registre est tenu par l’Orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre - 75311 Paris Cedex 9, le registre est consultable sur www.orias.fr). Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L. 512-6 et L. 512-7 du code des assurances (N° de police : RCIP0054). Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. Siren 330 033 127 RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9). MANDAT de Prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Nom / Prénom(s)* : __________________________________________________________________________________________________ Nom / Prénom(s) du débiteur Adresse* : _________________________________________________________________________________________________________ Numéro et nom de la rue _ ______________________________________________________________________________________ Code postal Ville _________________________________________________________________________________________________________ Pays Coordonnées du compte* : Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier : SURAVENIR Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ263184 Adresse : 232 rue Général Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : _______________________________________ Lieu le* : / / Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. À retourner à : Suravenir - 232 rue Général Paulet - 29802 Brest cedex 9.