22ème COURSE de COTE REGIONALE de MARQUAY le 10 juillet

LIRAUD Florent
Les Granges
24620 MARQUAY
tel: 0689639443
22ème COURSE de COTE REGIONALE
de MARQUAY
[email protected]
le 10 juillet 2016
CONDUCTEUR
N ° COURSE
GROUPE
CLASSE
NOM :
VEHICULE ENGAGE
PRENOM :
LICENCE N° :
MARQUE :
ASA :
CODE :
TYPE :
Groupe Sanguin :
Rhésus :
CYLINDREE EXACTE :
ADRESSE COMPLETE :
CODE POSTAL :
GROUPE :
VILLE :
TELEPHONE :
CLASSE :
NUMERO FICHE D'HOMOLOGATION :
OU DU PASSEPORT TECHNIQUE FFSA :
IMMATRICULATION :
MAIL :
PERMIS DE CONDUIRE :
DELIVRE LE :
NUMERO :
REGLEMENT :
A:
Nous soussignés, déclarons être en possession du permis de conduire et avoir pris
connaissance du règlement particulier de l'épreuve ainsi que de la réglementation
générale et des prescriptions générales des courses de côtes telles qu'elles ont été
établies par la FFSA.
MONTANT :
CHEQUE - CCP - ESPECE (1)
Ci-joint la somme de :
participation aux frais.
130 EUROS
Nom du chèque:
représentant le montant de la
VISA ADMINISTRATION :
Date :
Signature obligatoire :
VISA TECHNIQUE :
(1) Rayer la mention inutile
Personne mandatée pour représenter le concurrent :
M.
Chèques des prix libellé au nom de :
M.
Personne habilitée à retirer le chèque :
M.