Une diagonale peut cacher des surprises…

Une diagonale peut cacher des surprises… Dr Bernard KARSENTY
Hôpital Privé St Martin, PESSAC
Dr MAAZOUN Yamen
•  CHU de Liège
•  Institut National de Chirurgie Cardiaque et de
Cardiologie Interventionnelle, Luxembourg
Le 11 Avril 2014
•  Pa4ent KN âgé de 66 ans •  Adressé par son médecin traitant pour douleurs thoraciques évoluant depuis 24 heures. •  Facteurs de risque CV : Age, HTA, dyslipidémie •  Examen clinique: TA 163/116 , Pouls 110/min, pas de signes d’IC •  ECG : Onde Q en inférieur et sous décalage de ST en apico latéral •  Us Troponines T = 0.056 ng/ml [normale < 0.014] •  ETT : cardiopathie ischémique avec une hypokinésie apicale, inféro apicale et latérale , FE=50% Coronarographie: • Accès radial Gauche 5/6 F. Ques<on 1 : Quelle est votre stratégie thérapeu4que ? SCA ST- Tropo+ récent =>
On dilate !...
La seule question est : Quelles lésions traiter ?
La bifurcation IVA/Diagonale ne parait pas serrée et il faut
donc l’éviter !
On dilate
-  la diagonale à distance de l’ostium
-  l’IVA moyenne
On opte pour 2 stents courts en évitant de surdimensionner
(DES++)
Réévaluation IVA/Diagonale à distance (FFR ?...)
Nous décidons de réaliser : •  Une angioplas4e de la diagonale. •  Une angioplas4e de l’IVA moyenne. •  Puis décider de la suite Evolu4on: •  24 heures plus tard … •  Récidive angineuse, avec modifica4ons électriques en antérieur •  CPK = 4044 UI/ml et us-­‐Troponines T = 7 ng/ml Décision : coronarographie de contrôle Ques<on n°2 : Quelle est votre stratégie thérapeu4que ? Forte élévation enzymatique
+
ECG très différent du premier
=> La diagonale n’est pas en cause dans cette
complication évolutive et on peut la négliger
ON TRAITE DONC L’IVA
(probable occlusion transitoire spontanément résolutive)
IVA à la fin du 2ème segment après la 2ème endoprothèse
- Dissection aval possible
- Imagerie ++
- Si confirmé => stenting
IVA proximale en amont de la 1ère endoprothèse +++
Sous déploiement du stent proximal ?
Imagerie +++ => hautes pressions
Dissection d’amont ?
IVUS - OCT
=> stenting complémentaire ?
- Guide peu agressif type BMW
- J prononcé
- Franchissement prudent des
endoprothèses
Résultat: §  Dispari4on de l’image suspecte de thrombus dans os4um de D1 mais pincement de l'os4um de D1. §  Stent IVA proximale sous-­‐déployé ( mauvaise expansion ) dans la plaque calcaire. §  Pe4te dissec4on à la sor4e du stent IVA moyenne. Décision: §  Nouvelle angioplas4e de la bifurca4on IVA/Diagonale. §  Mise en place d’un 3eme stent dans l’IVA moyenne. Résumons:
•  Impossible de passer l’OCT dans IVA pour meilleure visualisa4on de l'IVA et du tronc commun. •  Occlusion immédiate de la CX à l'os4um par grosse dissec4on en spirale le long de la CX proximale et moyenne. •  Douleurs thoraciques importantes, sus décalage de ST diffus, bradycardie, hypotension et agita4on… Ques<on n°3 : Quelle est votre stratégie thérapeu4que ? A ce stade, on n’a pas le choix
Il faut réouvrir la circonflexe !...
Mécanismes de cette dissection
- Dissection rétrograde
- Utilisation des hautes pressions dans l’IVA 1
- Inflation en amont du stent ?
- Responsabilité du guide Sion (passage en sous-intimal )
- Intubation profonde du cathéter guide (qui est un peu court)
Il faut donc s’acharner à réouvrir la circonflexe et
ce d’autant que la coronaire droite est occluse de
façon ancienne.
Si doute sur la bonne lumière, utiliser un microcathéter
Conduite a tenir • 
• 
• 
• 
• 
• 
Appel médecin anesthésiste-­‐réanimateur. Pa4ent intubé ven4lé sédaté. Mise en place d'une IABP. Pa4ent stabilisé ( sous catécholamines ). Le chirurgien de garde rappelé. Tenta4ve de recanalisa4on de la Cx. Suites :
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pa4ent stable sur le plan HD pendant la procédure. Echo cœur en fin de procédure est inchangée. Extuba4on précoce dans les 6 heures. Pas de ré éléva4on des CPK ASA + Ticagrelor 1 an. Enoxaprine pendant 2 semaines. Suites simples. Ques4on 4: Que pensez vous du résultat ? Bon résultat !!
Artères perméables Timi 3
Reconstruction de la circonflexe satisfaisante
Mais…
IVA proximale pathologique
=> angioplastie et stenting de la bifurcation
du tronc (finir par un kissing)
Mais… •  5 jours plus tard … •  Douleurs thoraciques a type de brulure inter scapulaire et dorsale prolongée con4nue +/-­‐ bien supportée. •  Pas de modifica4ons électriques •  Pas de modifica4ons enzyma4ques •  L’examen clinique montre une lésion érythémateuse de 5 cm se projetant au niveau de la pointe de l’homoplate gauche. ==> Dermite radique de sur exposi<on. •  Cumul de 2 doses de 8716 µGym2+ 24573 µGym2 Traitement : §  Antalgiques §  Toilete cutanée avec savon doux §  Crème hydratante §  Eviter l'exposi4on au soleil §  Eviter les produits irritants pour la peau §  Contrôle par Dermatologue à long terme… Merci