ASSURANCE INCENDIE

ASSURANCE INCENDIE
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE
Le présent formulaire doit être soigneusement rempli et signé par l'assuré. Il est établi en vertu
de l'article 7 alinéa 2 du Code des Assurances. Les déclarations qui y sont consignées serviront
de base à l'établissement du contrat.
1. NOM DU SOUSCRIPTEUR :
2. QUALITE EN LAQUELLE LE SOUSCRIPTEUR AGIT :
 Propriétaire de tout ou partie, nu-propriétaire, usufruitier, locataire, occupant, dépositaire,
administrateur, souscripteur pour compte d'autrui ?
 Le souscripteur a-t-il renoncé au recours contre un responsable ou garant ?
 Le propriétaire a-t-il renoncé contre un responsable ou garant ?
3. SITUATION DU RISQUE :
4. NATURE EXACTE DE L'ACTIVITE PRECISER :
5. S'IL S'AGIT D'UNE INDUSTRIE PRECISER :
 Les produits initiaux,
 Les procédés de fabrication,
 Les produits finis,
 Nature et montant des emballages,
 Chauffage industriel (four, séchoir, étuve) indiquer mode de chauffage (à la vapeur, l'eau
chaude, électrique, par fluide thermique...)
6. ANTECEDENTS DU RISQUE DURANT LES 10 DERNIERES ANNEES :
 Date :
 Cause :
 Montant des garanties :
7. ETIEZ VOUS ASSURE AUPRES D'UNE AUTRE SOCIETE ? SI OUI INDIQUER SON NOM
AINSI QUE LE MOTIF DE RESILIATION :
8. UNE
PROPOSITION D'ASSURANCE OU DE RENOUVELLEMENT D'ASSURANCE
INCENDIE OU PERTES D'EXPLOITATION A-T-ELLE ETE REFUSEE PRECEDEMMENT ?
 Par quelle Société ?
 Pour quels motifs ?
9. BATIMENTS :
 Nature des murs latéraux ,
 Nature des couvertures ,
 Nature de l'ossature verticale ,
 Présence d'étages, Caves, sous sols, soupentes ...
 Natures des faux plafonds éventuellement :
o
Nature du plancher-bas;
o
Nombre d'étages ;
o
Surface ;
o
Usage ;
o
Chauffage des locaux (mode de chauffage).
10.AFFECTATION DES BATIMENTS ASSURES :
11.COMMUNAUTE - CONTIGUITE - PROXIMITE :
 Les bâtiments assurés sont-ils contigus avec ou sans communication avec des risques plus
graves au point de vue incendie et périls annexes ?
 Les bâtiments assurés se trouvent-ils à moins de 10 mètres à proximité d'un risque plus grave
au point de vue Incendie et périls annexes ?
12.EXISTE-T-IL UNE CHAUDIERE DANS LE RISQUE A ASSURER ? SI OUI PRECISER SI
ELLE SE TROUVE A L'INTERIEUR DU BATIMENT ABRITANT L'ATELIER DANS UN
LOCAL SPECIAL :
 Les contiguïtés avec ou sans communication à des risques plus graves, au point de vue
incendie et périls annexes.
 La proximité des risques plus graves s'ils sont distants de moins de dix mètres.
13.INSTALLATION ELECTRIQUE :
 Les fils sont-ils apparents, sous tubes ou encastrés ?
 Avez-vous souscrit un abonnement de contrôle de votre installation électrique auprès d'un
organisme agrée ?
 Transformateurs électriques (puissance en KVA)
 Les installations électriques sont-elles du type :
o
o
o
Ordinaire ;
De sécurité ;
De sécurité pour locaux présentant des risques d'exploitation.
14.PRODUITS INFLAMMABLES
Existe-t-il dans les bâtiments à assurer l'une des matières suivantes ?
NATURE
QUANTITE
MODE DE
STOCKAGE
USAGE
SITUATION
Liquides
inflammables
Gaz inflammables
Peintures & vernis
inflammables
15.TRAVAUX ACCESSOIRES DE MATIERES PLASTIQUES ET DES BOIS :
 Existe-t-il des travaux accessoires de matières plastiques ou de bois ? Si oui, indiquer
la valeur du matériel et des marchandises nécessaires à ces travaux.
 Ces travaux sont-ils faits à l'intérieur de l'atelier ou dans un bâtiment séparé ?
 Noms commerciaux des matières plastiques utilisées.
16.APPLICATION DE PEINTURES ET VERNIS INFLAMMABLES
 Existe-t-il un atelier d'application de peinture ?
 Préciser le procédé d'application (par pistolet, par trempage ou par pinceau... ).
 L'atelier d'application de peinture se trouve-t-il à l'intérieur ou à l'extérieur des bâtiments ?
 Existe-t-il une cabine pour l'application de peinture ? (cabine avec aspiration de vapeurs
inflammables, avec rideau d'eau etc...)
17.MOYENS DE PREVENTION ET DE PROTECTION :
 Existe-t-il des pancartes d'interdiction de fumer ?
 Cette interdiction est-elle respectée ?
 Le risque est-il gardé en dehors des heures de travail et durant la fermeture ?
 Si oui indiquer par qui et comment ?
 Existe-t-il des moyens de premiers secours ?
o
o
o
o
Extincteurs,
Robinets d'incendie armés,
Autres,
Avez vous souscrit un abonnement Prévention et Conseil ?
Si oui indiquer auprès de quel organisme ?
 Détecteur automatique
 Installation d'extincteurs automatiques (sprinklers)
Si oui indiquer : si l'installation est conforme aux règles de : 1957 - 1974 - 1979 - 1985.
18 . NATURE ET MONTANT DES GARANTIES (CAPITAUX).
FAIT A ............................., LE......................................
LE SOUSCRIPTEUR