circuit carole lundi 17 mars 2008.

BULLETIN D’INSCRIPTION « ROULAGE »
CIRCUIT CAROLE LUNDI 17 MARS 2008.
Attention places limitées. Réservées en priorité aux clients des 4 Concessions Essonne Motos
Nom :
Prénoms :
Adresse :
Code postal =
Ville
Téléphone (Portable de préférence) =
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Coût de la journée de roulage :90 €.
Pour valider votre inscription règlement complet de 90 € (encaissés 8 jours avant date du roulage)
Pour participer vous devez être équipé :
- d'un casque intégral homologué en bon état (ne présentant pas de traces de chute),
- d'une combinaison en cuir (1 ou 2 pièces),(prix spécial sur pack pilote voir en concession)
- de gants en cuir et de bottes en cuir.
- nous vous conseillons également d'utiliser une protection dorsale.
Vous devez également être titulaire :
- du permis A ou du CASM
- de votre assurance moto en cours de validité et/ou d'une licence FFM en cours de validité.
L’organisation se réserve le droit de refuser tous stagiaires ne présentant pas les garanties de sécurité
nécessaires.
No de Permis
Préfecture
Catégorie A
Date de délivrance
Licence FFM ? OUI
NON
Type de licence :
OUI
NON
No de
Modèle
No de série
Votre Moto Marque
No Immatriculation
Votre moto est-elle assurée OUI
NON
Compagnie d’Assurance
No Police
Toute résiliation de votre part doit être signalée au plus tard 8 jours avant la date du stage (au delà le cheque sera encaissé).
Le permis, la licence, l’assurance de la moto et la carte grise pourront être demandés le jour du stage.
Je soussigné
déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sur ce formulaire
sont exacts. Je déclare m’inscrire en pleine connaissance des risques encourrus. Je dégage Essonne Motos & l’association
MOTO TEAM 95 de toutes responsabilités pénales ou civiles en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de ce stage.
Signature ;
Horaires « Roulage »
08h00
Arrivée au circuit CAROLE
08h00 à 08h45
Accueil + Vérification Administrative et Technique
08h45 à 08h55
Consignes de sécurité
09h00 à 12h25
Roulages libres en 3 sessions.
12h25 à 13h50
Pause déjeuner
14h00 à 16h50
Roulages libres en 3 sessions.
Encadrement :
1 médecin + commissaires de piste + Pilotes (personnel Essonne Motos)
Sessions :
Débutants,Déjà pratiqués & Confirmés.
Détails pratiques : Pensez à faire le plein d’essence ; la pression des pneus se fera sur place ;
s’assurer du bon état des pneumatiques + kits chaînes + plaquettes freins avt et arr.
Restauration et Boissons : présence d’un « camion pizza » sur le circuit