MODE D`EMPLOI MONFINANCIER VIE Rendement EWC

MODE D’EMPLOI
MONFINANCIER VIE
Rendement EWC Septembre 2016
Afin de souscrire au contrat MonFinancier Vie, nous vous remercions de bien vouloir
réunir les éléments suivants :
◻ Le bulletin de souscription complété et signé
◻ L’annexe au bulletin de souscription « Valeurs de rachat et montant cumulé des
versements bruts » complétée et signée (MonFinancier se chargera de remplir les valeurs pour vous)
◻ L’avenant spécifique Rendement EWC Septembre 2016 *, complété et signé
◻ La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur.
Premier justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso)
- Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport)
- Titre de séjour (photocopie recto et verso)
Second justificatif au choix :
- Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport)
- Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité)
- Permis de conduire
- Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance)
◻ Le chèque au nom du souscripteur et à l’ordre exclusif de Generali Vie
◻ Un RIB (au nom du souscripteur)
◻ Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
(facture eau, électricité, gaz, téléphone fixe, Internet…)
◻ Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé
◻ L'avenant et le mandat de prélèvement SEPA complétés et signés
(uniquement en cas de mise en place de versements programmés)
◻ L'annexe Clause Bénéficiaire
(uniquement en cas de désignation particulière)
* L’enveloppe étant limitée, la commercialisation du support peut cesser à tout moment sans préavis.
Merci de renvoyer votre dossier complet sous enveloppe libre, sans affranchir,
réception au plus tard le 29/09/2016 :
MonFinancier
Libre Réponse N°64323
35049 Rennes Cedex
Besoin d’aide ?
[email protected]
. com
MON FINANCIER
MonFinancier -
e-cie vie est une marque de Generali Vie
Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Société de courtage d’assurance
N° ORIAS 07031613 - SAS au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
Siège social : 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Site internet : www.monfinancier.com
e-mail : [email protected]
MonFinancier Vie
Contrat d’assurance sur la vie individuel libellé en unités de compte et/ou en euros
Proposition d’assurance (2/2) Bulletin de souscription
Codes produits : Durée Viagère : P5501
Durée Déterminée : P5502
Souscripteur/AssuréCo-Souscripteur/Co-Assuré
Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné.
Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles.
Nouveau client
Client existant N° de contrat
Nouveau client
Client existant N° de contrat
Ancienneté de la relation avec Generali Vie
M. Mme
Nom
Prénom
Nom de naissance
Adresse
Code postal
Moins d’un an
Plus d’un an
Ville
Ancienneté de la relation avec Generali Vie
M. Mme
Nom
Prénom
Nom de naissance
Adresse
Code postal
Moins d’un an
Plus d’un an
Ville
Résidence fiscale(1)
Situation familiale :
Célibataire (dont veuf ou divorcé)
Marié(e) dont séparé(e)
Union libre dont pacsé(e)
Date de naissance
Lieu de naissance
Département
Pays
Résidence fiscale(1)
Situation familiale :
Célibataire (dont veuf ou divorcé)
Marié(e) dont séparé(e)
Union libre dont pacsé(e)
Date de naissance
Lieu de naissance
Département
Pays
Nationalité
France
Union Européenne (UE)
Pays hors UE Préciser :
Nationalité
France
Union Européenne (UE)
Pays hors UE Préciser :
Profession(2)
Profession(2)
Code CSP(3)
Si TNS : Code NAF(3)
Si TNS : Code NAF(3)
N° de SIREN
N° de SIREN
Téléphone
E-mail
Téléphone
E-mail
Document présenté :
Code CSP(3)
Document présenté :
CNI
Permis de conduire
Passeport
Carte de séjour ou de résident
CNI
Permis de conduire
Passeport
Carte de séjour ou de résident
Hors souscription démembrée, la co-souscription n’est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime
de la communauté universelle ou tout autre régime séparatiste assimilé à un régime de communauté légale pour les besoins du fonctionnement
de la société d’acquêts qui le compose. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1er) décès.
Versement du capital au second décès(4)
Souscription dans le cadre d’un démembrement. A titre dérogatoire, dans cette hypothèse, les parties acceptent que seul le nu-propriétaire aura
la qualité d’assuré.
(1)
Si la résidence fiscale est hors de France métropolitaine ou DOM/COM, compléter l’annexe « non-résident(e) »
(2)
Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi, merci d’indiquer la dernière profession exercée
(3)
Merci de vous reporter au document « Pièces nécessaires à la souscription »
(4)
Le versement du capital au second décès est possible dès lors que les époux se sont consenti un avantage patrimonial (clause de préciput ou
clause d’attribution intégrale) qui le permet.
Montant de la souscription
Montant total du versement initial :
€ (minimum de 1 000 euros)
(somme en toutes lettres)
Mode de paiement :
La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur L’instrument de paiement émane t-il d’un établissement de crédit situé sur le territoire français ? (5)
Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés.
(6)
Dans la négative, compléter l’annexe «Instrument de paiement ».
oui(5)
oui
non(6)
non(6)
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
2/5
Montant de la souscription (suite)
Mode de règlement (tout versement en espèces est exclu) :
Par chèque ci-joint n°
la banque :
établi exclusivement à l’ordre de Generali Vie et tiré sur le compte ouvert auprès de
Par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution de virement et un RIB ou RICE) sur le compte de Generali Vie ouvert
dans les livres de la Société Générale : IBAN FR76 3000 3033 9100 0500 1332 716 / BIC SOGEFRPP.
Durée du contrat
Durée viagère Durée déterminée :
ans (minimum 8 ans)
Versement(s)
Je répartis mon versement initial comme suit :
Support(s) sélectionné(s) libellé(s)
Code(s) ISIN
Fonds en euros Eurossima
Fonds en euros Netissima*
Montant
(minimum 250 €
par support)
€
€
€
€
€
€
€
€
Total
J ’opte pour des versements libres programmés (joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires à la mise en place
des prélèvements automatiques dûment remplis dont le mandat de prélèvement) :
Les versements libres programmés sont uniquement compatibles avec l’option de gestion transferts programmés.
Périodicité et montant du versement :
Mensuelle
€ (minimum 75 euros), soit un montant annualisé de
€
Trimestrielle
€ (minimum 150 euros), soit un montant annualisé de
€
Semestrielle
Annuelle
€ (minimum 300 euros), soit un montant annualisé de
€ (minimum 500 euros).
€
Je répartis mes versements libres programmés comme suit :
Support(s) sélectionné(s) libellé(s)
Code(s) ISIN
Fonds en euros Eurossima
Fonds en euros Netissima*
* au moins 20 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte.
Montant
(minimum 50 €
par support)
Total
€
€
€
€
€
€
€
€
Bénéficiaires
En cas de vie de l’Assuré :
En cas de décès de l’Assuré :
4 L’Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement)
e conjoint ou le partenaire de PACS de l’Assuré, à défaut, les enfants de l’Assuré, nés ou à naître, vivants
L
ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l’Assuré.
Ou autre(s) Bénéficiaire(s) :
, à défaut les héritiers de l’Assuré.
Les nom, prénom, nom de naissance, date et lieu de naissance des bénéficiaires ainsi que leur adresse doivent être indiqués.
Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l’annexe jointe à votre Bulletin.
Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts
Vous devez obligatoirement joindre à votre Bulletin de souscription l’annexe « Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts »
complétée et signée qui fait partie intégrante dudit Bulletin. À défaut de document correctement rempli, le Bulletin de souscription ne pourra
pas être accepté et vous sera renvoyé ainsi que votre versement.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
3/5
Connaissance client
Données financières et patrimoniales
Revenus annuels du foyer :
0 € à 25 000 €
> 25 000 € à 50 000 €
> 50 000 € à 75 000 €
> 75 000 € à 100 000 €
> 100 000 € à 150 000 €
> 150 000 € à 300 000 €
> 300 000 € Préciser :
Estimation du patrimoine du foyer :
0 € à
100 000 €
> 100 000 € à
300 000 €
> 300 000 € à
500 000 €
> 500 000 € à 1 000 000 €
> 1 000 000 € à 2 000 000 €
> 2 000 000 € à 5 000 000 €
> 5 000 000 € à 10 000 000 €
>10 000 000 € Préciser :
€ (facultatif)
€ (facultatif)
Origine des fonds affectés à l’opération. (Renseignez les dates et/ou le montant correspondant aux rubriques cochées.)
Date
Montant de l’opération
Nature
Date
Montant de l’opération Nature
Cession
d’actifs
€
Épargne
€
Mobiliers
€
Revenus
€
Immobiliers
€
Héritage
€
Professionnels
€
Donation
€
Autres
€
Gains au jeu**
€
(préciser)
Autres**
€
Total B
€
(préciser)
Total* A+B
€
Total A
€
* (à renseigner y compris pour le montant annualisé du versement libre programmé). ** (justificatif obligatoire)
Objectifs du versement (cocher un ou plusieurs objectifs)
Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers
Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans
Financer un projet futur
Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite)
Utiliser le contrat d’assurance comme un instrument de garantie
Disposer de revenus complémentaires immédiats
Autre (préciser) :
Questionnaire FATCA/CRS-OCDE
Du fait :
• de la règlementation concernant l’échange automatique et obligatoire d’informations dans le domaine fiscal entre les pays de l’Union Européenne,
• de la règlementation concernant l’échange automatique et obligatoire d’informations dans le domaine fiscal résultant des accords
bilatéraux ou multilatéraux signés par la République française,
• des règles édictées par le gouvernement américain en matière de lutte contre l’évasion fiscale (loi FATCA – Foreign Account Tax
Compliance Act - loi fiscale sur la déclaration des avoirs américains investis à l’étranger) et de l’accord subséquent conclu le 14 novembre 2013
entre les gouvernements français et américain,
Generali Vie est dans l’obligation de collecter les informations suivantes afin de déterminer de quel(s) pays vous êtes contribuable.
Pour cette raison, nous vous demandons de répondre aux questions ci-dessous.
Souscripteur/Assuré
Co-Souscripteur/Co-Assuré
1. Je suis citoyen des États-Unis d’Amérique
Oui
Non 1. Je suis citoyen des États-Unis d’Amérique
Oui
Non
2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d’Amérique
Oui
Non 2. Je suis résident fiscal (*) des États-Unis d’Amérique
Oui
Non
Si vous avez coché « Oui » à l’une des questions ci-dessus, vous Si vous avez coché « Oui » à l’une des questions ci-dessus, vous
ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous
invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier.
invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Courtier.
Si vous avez coché « Non » aux deux questions ci-dessus, nous vous Si vous avez coché « Non » aux deux questions ci-dessus, nous vous
invitons à répondre aux questions suivantes :
invitons à répondre aux questions suivantes :
3.Je possède un numéro d’immatriculation fiscal des États-Unis 3.Je possède un numéro d’immatriculation fiscal des États-Unis
d’Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis
d’Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis
d’Amérique
d’Amérique
Oui
Non TIN n°
4. Êtes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France ?
Oui
Non
Oui
TIN n°
4. Êtes-vous résident fiscal (*) dans un pays autre que la France ?
Oui
Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d’indiquer le(les)
pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives
en matière fiscale ainsi que le numéro d’identification fiscal (NIF)
correspondant lorsque le pays en délivre un :
Non
Non
Si vous avez répondu OUI à la question 4, merci d’indiquer le(les)
pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations déclaratives
en matière fiscale ainsi que le numéro d’identification fiscal (NIF)
correspondant lorsque le pays en délivre un :
Nom du pays
NIF
Nom du pays
NIF
Nom du pays
NIF
Nom du pays
NIF
En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne
suis pas citoyen des États-Unis d’Amérique ni résident fiscal des
États-Unis d’Amérique.
En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne
suis pas citoyen des États-Unis d’Amérique ni résident fiscal des
États-Unis d’Amérique.
Je m’engage à fournir à l’Assureur le certificat W-8BEN si je possède
un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique.
Je m’engage à informer l’Assureur en cas de changement de situation
pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus.
Je m’engage à fournir à l’Assureur le certificat W-8BEN si je possède
un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d’Amérique.
Je m’engage à informer l’Assureur en cas de changement de situation
pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus.
(*) La définition de résident fiscal des États-Unis d’Amérique au sens de la règlementation FATCA ainsi que la méthode d’appréciation de la
résidence fiscale sont indiquées à l’article « Réglementation relative à l’échange automatique de renseignements en matière fiscale »
de la Note d’information valant Conditions générales.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
4/5
Signatures
Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le(s) cadre(s) ci-dessous
À défaut de réception de vos Conditions particulières dans un délai de trente (30) jours,
veuillez en aviser l’Assureur par lettre recommandée avec avis de réception.
Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Note d’information valant Conditions générales du contrat Mon Financier Vie
(réf. WBC5501CGD – Mai 2016) remise avec un exemplaire du présent Bulletin de souscription (en ce compris son annexe « Valeurs de rachat
et montant cumulé des versements bruts » signée ce même jour), et notamment des conditions d’exercice du droit de renonciation. Ces deux
documents constituent la Proposition d’assurance.
Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d’information clé pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information
financière équivalent prévu par la réglementation, des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin de souscription, et pris
connaissance de leurs principales caractéristiques.
Les documents d’information clé pour l’investisseur, notes détaillées et/ou tout autre document d’information financière équivalent prévu par la
réglementation, des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son courtier ou via le site
internet des sociétés de gestion.
Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge
le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu’il a souscrits.
Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie de prévoyance, ainsi que son mode de tarification, définies
dans l’annexe 1 « Options garanties de prévoyance » de la Note d’information valant Conditions générales.
Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin
de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : e-cie vie TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Proposition d’assurance ou le contrat.
Fait à
,
Signature du Souscripteur/Assuré
Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré
le
Les informations à caractère personnel recueillies par l’Assureur dans le présent Bulletin sont nécessaires et ont pour finalité de satisfaire à votre
demande ou pour permettre la réalisation des actes de souscription, de gestion ou d’exécution ultérieure de votre contrat.
Ces informations pourront être utilisées par l’Assureur pour des besoins de prospection (sous réserve du respect de votre droit d’opposition ou
de l’obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales), de recouvrement, d’études statistiques et actuarielles,
d’exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d’examen, de contrôle et de surveillance du risque, et de respect des
obligations légales, réglementaires et administratives.
Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe
Generali en France, à votre Courtier, ainsi que si nécessaire à des partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans
la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires,
l’Assureur communiquera des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification,
de suppression et d’opposition notamment à la communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des fins commerciales,
pour motifs légitimes sur l’ensemble des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande auprès de Generali
Vie - Conformité – TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.
Dans le cadre de l’application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil et/ou la communication
d’un certain nombre d’informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le
financement du terrorisme. Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d’accès auprès de la Commission Nationale de l’Informatique
et des Libertés - 8 rue Vivienne - 75002 Paris.
WBC5501BSD (P5501/P5502) - Mai 2016 - Gestion des imprimés
Dans le cadre de l’application des dispositions de l’article 1649 ter du Code général des impôts, le recueil et la communication d’informations
à caractère personnel et liées à votre contrat sont transmis par l’Assureur à la Direction Générale des Finances Publiques (DGFIP) pour alimenter
le fichier des contrats d’assurance vie (FICOVIE). Ces données sont également accessibles sur demande auprès du Centre des Impôts dont
dépend votre domicile. Vous disposez d’un droit de rectification de ces informations auprès de l’Assureur.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
5/5
MonFinancier Vie
Proposition d’assurance 2/2
Annexe au Bulletin de souscription
« Valeurs de rachat et montant
cumulé des versements bruts »
e-cie vie est une marque de Generali Vie
Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Vous devez obligatoirement joindre à votre Bulletin de souscription cette annexe complétée et signée qui fait partie intégrante du Bulletin.
À défaut de document correctement rempli, le Bulletin de souscription ne pourra pas être accepté et vous sera renvoyé ainsi que votre versement.
Souscripteur/Assuré
Monsieur
Co-Souscripteur/Co-Assuré
Madame
Monsieur
Madame
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
1 - Caractéristiques du contrat
• Frais sur versements :
%
• (a) Montant du versement initial brut de frais sur versements :
Ne pas compléter (b), (c) et (f) si une garantie de prévoyance est souscrite.
€
Montant du versement initial
brut de frais sur versements
affecté au(x) fonds en euros (b)
Libellé(s) du (des) fonds en euros
(indication manuscrite du nom du fonds)
Montant du versement initial
net de frais sur versements
affecté au(x) fonds en euros (c) (**)
Frais de gestion
du (des) fonds en euros (f)
Fonds en euros 1
b1 =
€ (* )
c1 =
€ (*)
f1 =
% (*)
Fonds en euros 2
b2 =
€ *
c2 =
€ *
f2 =
% (*)
( )
( )
* Indication manuscrite obligatoire par le Souscripteur.
**) Pour déterminer les valeurs de rachat minimales au terme de chacune des huit (8) premières années du contrat sur le(s) fonds en euros telles
qu’indiquées ci-dessous, ce montant est diminué chaque année des frais de gestion appliqués au(x) fonds en euros.
( )
(
2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts
Je complète le tableau avec la valeur définie ci-dessus (a) et les valeurs (d1 ) à (d8 ) calculées selon la méthode décrite au verso de ce document.
1
Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat
(Montant identique pour les 8 ans)
a=
Fonds en euros : valeurs de rachat minimales personnalisées
(ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite)
€ (*)
d1 =
€ (*)
2
a
d2 =
€ (*)
3
a
d3 =
€ (*)
4
a
d4 =
€ (* )
5
a
d5 =
€ (*)
6
a
d6 =
€ (*)
7
a
d7 =
€ (*)
8
a
d8 =
€ (*)
* Indication manuscrite obligatoire par le Souscripteur.
( )
Si j’ai souscrit une garantie de prévoyance, alors il n’existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs de rachat
avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l’article « Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme
des huit (8) premières années » de la Note d’information valant Conditions générales.
Signature du Souscripteur/Assuré
Signature du Co-Souscripteur/ Co-Assuré
Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d’être transmises
à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément
que les données le concernant leur soient ainsi transmises. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut
être amenée à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi
Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, le Souscripteur dispose d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition notamment à la
communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des fins commerciales, pour motifs légitimes sur l’ensemble des données le concernant.
Le Souscripteur peut exercer ces droits sur simple demande auprès de Generali Vie - Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Courtier - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
1/2
WBC5501VRA - Mai 2016 - Annexe au Bulletin de souscription Proposition d’assurance 2/2 - Gestion des Imprimés
Année
Notice explicative
Méthode de calcul
Méthode de calcul des valeurs (d1 ) à (d8 ) :
Avec f1 : frais de gestion du fonds en euros 1
f2 : frais de gestion du fonds en euros 2
• Si j’investis sur un fonds en euros, les formules sont les suivantes (*) :
d1 = c1 x (1- f1)
d2 = c1 x (1- f1) 2
…
d8 = c1 x (1- f1) 8
* Pour (d1 ) à (d8 ) ne retenez que les deux chiffres après la virgule.
( )
• Si j’investis sur deux fonds en euros, les formules sont les suivantes (**) :
d1 = c1 x (1- f1)
+
c2 x (1- f2)
d2 = c1 x (1- f1) 2
+
c2 x (1- f2) 2
+
c2 x (1- f2) 8
…
{
{
d8 = c1 x (1- f1) 8
Composante 1
(
Composante 2
** Pour (d1 ) à (d8 ) ne retenez que les deux chiffres après la virgule pour chaque composante avant de faire la somme des deux.
)
Exemple chiffré pour un investissement sur deux fonds en euros
L’exemple chiffré correspond à un contrat pour lequel le client n’a pas choisi de garantie de prévoyance.
1. Caractéristiques du contrat
• Frais d’entrée sur versements : 0 %
• (a) Montant du versement initial brut de frais sur versements : 10 000 €
Montant du versement initial brut de frais
sur versements affecté par support en euros (b)
Montant du versement initial net de frais
sur versements affecté par support en euros (c)
Frais de gestion maximum
du support en euros (f)
Fonds en euros 1
b1 = 5 000 €
c1 = 5 000 €
f1 = 0,60 %
Fonds en euros 2
b2 = 2 500 €
c2 = 2 500 €
f2 = 0,75 %
Libellé du fonds en euros
Année
Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat
(Montant identique pour les 8 ans)
1
a = 10 000 €
2
a
d2 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 2 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 2 = 7 402,82 €
3
a
d3 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 3 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 3 = 7 354,70 €
4
a
d4 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 4 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 4 = 7 306,91 €
5
a
d5 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 5 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 5 = 7 259,43 €
6
a
d6 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 6 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 6 = 7 212,26 €
7
a
d7 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 7 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 7 = 7 165,40 €
8
a
d8 = 5 000 x (1 - 0,60 %) 8 + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) 8 = 7 118,85 €
WBC5501VRA - Mai 2016 - Annexe au Bulletin de souscription Proposition d’assurance 2/2 - Gestion des Imprimés
2. Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts
Fonds en euros : valeurs de rachat minimales personnalisées
(ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite)
d1 = 5 000 x (1 - 0,60 %) + 2 500 x ( 1 - 0,75 %) = 7 451,25 €
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Courtier - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
2/2
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
Avenant au Contrat
MONFINANCIER VIE
CONDITIONS SPECIFIQUES D’INVESTISSEMENT SUR
~ RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 ~
(FR0013179132)
Attention pour pouvoir être pris en compte cet avenant doit impérativement être retourné à l’assureur
au plus tard:
en cas de versement le : 4 Octobre 2016
et en cas d’arbitrage le : 5 Octobre 2016
Souscripteur* : ____________________________________ Co-Souscripteur** : ____________________
Date de naissance* : _______________________________ Date de naissance** : __________________
Adresse : _________________________________________ Adresse : ____________________________
Numéro de Contrat* : _______________________________ (en cas d’arbitrage et de versement complémentaire)
Courtier : _________________________________________
*Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement et/ou d’arbitrage ne sera pas prise en compte
**Ces données sont obligatoires en cas de co-souscription du contrat, à défaut la demande de versement et/ou
d’arbitrage ne sera pas prise en compte
En cas de co-souscription, les stipulations prévues dans le présent avenant ainsi que l’ensemble des
déclarations et engagements du Souscripteur, notamment les réponses apportées au questionnaire et la
mention manuscrite figurant dans le pavé de signature, engagent de la même manière le Co-Souscripteur.
J’effectue un versement complémentaire d’un montant brut de______________________ € sur RENDEMENT EWC
SEPTEMBRE 2016 (FR0013179132)
*Si ce versement est effectué à la souscription merci de joindre ce bulletin au bulletin de souscription
J’effectue un arbitrage selon la répartition suivante :
Désinvestissement à partir d’un (des)supports en unité(s) de compte et/ou d’un (des) fonds Euros :
Libellé du support
Code ISIN
Montant brut en euros ou en %*
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
___________________________________________________ ______________ ___________________
Réinvestissement à 100% sur le support en unité de compte :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 (FR0013179132)
*Rayez la mention inutile
Mode de règlement :
par chèque bancaire, ci-joint n° _____________________________ libellé
à
l’ordre
de
Generali
exclusivement et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque : _________________________________
Vie
par virement (joindre obligatoirement une copie de l’avis d’exécution du virement) sur le compte Generali Vie
exclusivement
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
1/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
I - CARACTERISTIQUES PRINCIPALES & CONDITIONS D’INVESTISSEMENT
Par dérogation aux dispositions des Conditions Générales du contrat, ou de la Note d’Information valant
Conditions Générales, les conditions d’investissement sur le support RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016
sont les suivantes :
INSTRUMENT FINANCIER NON GARANTI EN CAPITAL NI EN COURS DE VIE NI A L’ECHEANCE
Période de commercialisation : du 10/06/2016 au 07/10/2016
Sous-Jacent de référence : L’Indice Euro iSTOXX EWC 50
Description du Sous-Jacent de référence :
L'indice Euro iStoxx EWC 50 (Euro iStoxx Equal Weight Constant 50 index) est un indice de marché actions. Il est
composé des 50 actions de l'indice Euro Stoxx 50. Sa composition est revue à une fréquence trimestrielle.
Ces 50 actions sont équipondérées. Ainsi, chaque action représente 2% du poids global de l'indice sans
déformation liée à la capitalisation boursière (l’évolution de la capitalisation boursière d’une action composant l’Indice
n’impacte pas son poids dans le calcul de la performance de l’Indice)
Il est calculé en réinvestissant les dividendes bruts détachés par les actions qui le composent et en retranchant un
prélèvement forfaitaire et constant de 50 points par an.
Pour de plus amples informations sur l'indice, consulter le site www.boursorama.com :
http://www.boursorama.com/cours.phtml?symbole=2cISXEC50
Code Isin : FR0013179132
Durée (hors remboursement anticipé) : 10 ans
Émetteur : SG Issuer
Date d’émission : 10/06/2016
Garant : Société Générale
Date de constatation initiale : 07/10/2016
Valeur nominale : 1 000 €
Date d’échéance : 27/10/2026
AVERTISSEMENT PRÉALABLE A L’INVESTISSEMENT DU SOUSCRIPTEUR :
1- L’investissement sur l’Instrument financier constitue un placement risqué. L’attention du Souscripteur est
expressément attirée sur le fait que tout investissement sur ce support ne comporte aucune garantie en capital
ni en cours de vie ni à l’échéance. Dans l’hypothèse de la survenance du scénario le plus défavorable tel que
présenté dans la Documentation remise au Souscripteur préalablement à l’investissement, celui-ci est informé
et a conscience du risque de perte totale de son investissement.
Les revenus ou pertes annoncés dans la Documentation remise au Souscripteur s’entendent hors frais liés au
contrat d’assurance vie, ou de capitalisation, et hors fiscalité et prélèvements sociaux applicables.
2- Dans tous les cas, l’Instrument financier est également exposé aux RISQUES suivants :
RISQUE DE CREDIT : Le Souscripteur est exposé au risque de crédit de l’Émetteur de l’Instrument financier et de
son Garant (faillite ou défaut de paiement). Il peut subir une perte en capital totale et le remboursement du
capital investi dans l’Instrument financier peut être nul.
RISQUE DE MARCHE : Du fait de l’évolution des marchés, la valeur de l’Instrument financier peut varier fortement.
Les titres vendus avant la date de remboursement prévue le 27/10/2026 risquent d’enregistrer une moins-value
par rapport au prix d’acquisition, notamment en cas d’évolution défavorable des conditions de marché. Ainsi, il
y a un RISQUE DE PERTE EN CAPITAL NON MESURABLE A PRIORI, en cas de désinvestissement anticipé (du fait d’un
rachat, d’un arbitrage, d’un transfert ou du dénouement par décès ou terme) et à l’échéance de l’Instrument
financier. Dans ces conditions le remboursement du capital investi dans l’Instrument financier peut être nul.
3- Les données historiques relatives aux performances passées ne constituent pas un indicateur fiable des
résultats futurs.
FRAIS AU TITRE DE L’UNITE DE COMPTE :
Les frais de gestion prévus au contrat au titre de ce support en unités de compte peuvent être prélevés sur un autre
support.
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
2/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
MODALITES D’INVESTISSEMENT / DE DESINVESTISSEMENT :
L’investissement sur RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est réservé aux seules opérations de versement et/ou
arbitrage. La demande d’investissement sur le support RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 pourra ne pas être prise
en compte ou être prise en compte partiellement en fonction du nombre de parts émises par l’émetteur sur le marché. A
défaut d’avoir pu honorer votre demande d’investissement, en raison d’un nombre insuffisant de parts émises par
l’Émetteur ou de la fermeture anticipée de la période de commercialisation par l’émetteur, dans le cadre d’un versement
libre ou d’arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l’un des) fonds euros prévu(s) au contrat ; et dans le
cadre d’un versement initial, votre investissement sera effectué sur l’un des supports monétaires présent au contrat.
Le Souscripteur a bien été informé que cet instrument financier est construit dans la perspective d’un investissement sur
la durée totale de la formule, soit une durée de 10 ans.
Pour investir sur le support en unités de compte RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 , il est recommandé que la
date de terme de votre contrat soit égale ou supérieure au 27/10/2026.
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 n’est pas éligible dans le cadre des options de gestion de votre contrat (Rachat
partiels programmés, Versements libres programmés, etc.).
Les sommes provenant du remboursement de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 seront investies sur l’un des
supports monétaires présents au contrat à la date de remboursement.
Les éventuels revenus générés par l’investissement au sein de l’Instrument financier RENDEMENT EWC SEPTEMBRE
2016 seront automatiquement investis sur le (ou l’un des) fonds euros présent(s) au contrat à la date du versement des
sommes issues de l’attribution de ces revenus.
II - QUESTIONNAIRE
(à remplir obligatoirement)
Nous vous prions de répondre aux questions ci-dessous qui ont pour objet de s’assurer de votre bonne
compréhension du fonctionnement de l’Instrument financier RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 .
Votre investissement sur RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 ne pourra être accepté qu’à la condition que
vous ayez répondu correctement à l’ensemble des questions. A défaut de réponses exactes, dans le cadre d’un
versement libre ou d’arbitrage, votre investissement sera effectué sur le (ou l’un des) fonds euros prévu(s) au
contrat ; et dans le cadre d’un versement initial, votre investissement sera effectué sur l’un des supports
monétaires présent au contrat.
Question 1 :
La durée maximum de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est-elle de 10 ans ?
Oui
Non
Question 2 :
La valeur de RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 est-elle garantie en cas de rachat avant
l’arrivée à échéance ?
Oui
Non
Question 3 :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016
l’échéance ?
Oui
Non
Oui
Non
Question 5 :
RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 peut-il faire l’objet d’un remboursement anticipé ?
Oui
Non
Question 6 :
Portez-vous tout ou partie du risque de défaut de l’Émetteur ?
Oui
Non
présente-t-il un risque de perte en capital à
Question 4 :
Est-ce que RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 a comme sous-jacent l’Indice Euro iStoxx
EWC 50 ?
Souscripteur :
Co-Souscripteur :
Paraphe(s)
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
3/4
Generali Vie,
Société Anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 602 062 481 R.C.S. Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le
numéro 026
Question 7 :
Cochez parmi les affirmations suivantes celle(s) qui est(sont) exacte(s) :
1- L’indice Euro iSTOXX EWC 50 recouvre les valeurs de l’Indice Euro Stoxx 50.
2- L’indice est équipondéré
3- Si le montant brut des dividendes réinvestis est inférieur au montant du prélèvement
forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l’indice est pénalisée
4- Si le montant brut des dividendes réinvestis est supérieur au montant du dividende
forfaitaire constant de 50 points alors la performance de l’indice n’est pas pénalisée.
SIGNATURE(S)
Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions des présentes et en accepte les termes. Il
reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Documentation établie par l’Émetteur, présentant notamment les
caractéristiques principales de « RENDEMENT EWC SEPTEMBRE 2016 » et des avertissements décrits dans
celle-ci ainsi que de ses particularités de fonctionnement.
La « Documentation établie par l’Émetteur » s’entend :
• des Termes et Conditions indicatifs/définitifs
et/ou • du « Document d’Informations Clés pour l’Investisseur »
et/ou • du Prospectus complet ou simplifié
et/ou • de la Brochure commerciale
et/ou • de la Note d’Information
Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu’en investissant sur des supports en unités de compte, il
prend à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles qu’il a souscrites.
L’Assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte, mais pas sur leurs valeurs, celles-ci étant par
nature sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse.
Le Souscripteur doit obligatoirement reproduire, ci-après, la mention suivante : « Je reconnais avoir reçu de mon
Courtier la Documentation précitée. J’ai compris et accepte les risques liés à mon investissement. »
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d'effectuer des actes de
souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront
être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de
votre droit d'opposition ou de l'obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales)
d'animation commerciale, d'études statistiques, de recouvrement, d'évaluation et gestion du risque, de sécurité et
prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires.
Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus,
aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs,
sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l'exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en
vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des
informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit
d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition pour motifs légitimes sur l'ensemble des données vous
concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie – Conformité - TSA 70100 - 75309
Paris Cedex 09.
Fait en 3 exemplaires : 1- Assureur
2- Souscripteur(s)
3– Courtier
4/4
GV/BMTN-NGE – Aout 2016
Fait à _____________________________, le _____________________________
(en trois exemplaires originaux)
Souscripteur : __________________________
Co-Souscripteur : _______________________
Signature(s) du (des) Souscripteur (s) précédée(s) de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
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4/4
Avenant aux Conditions Générales
de votre contrat
Generali Vie, Société anonyme au capital de 299 197 104 euros
Entreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Nom du contrat
Numéro de contrat (si existant)
Souscripteur
Co-Souscripteur
Tous les champs sont obligatoires.
M. Mme
M. Nom
Nom
Prénom
Prénom
Mme
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Date de naissance
Date de naissance
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Dépt
Pays
Pays
Adresse
Adresse
Code postal
Ville
Code postal
Dépt
Ville
Generali Vie met en place de nouvelles dispositions au sein de votre contrat, qui visent à déterminer les conditions de recours au mode de
paiement par prélèvement automatique. Les articles « Versements » et « Règlement des capitaux » de vos Conditions Générales sont complétés.
Article I - Versements
Dans l’article relatif aux versements, le paragraphe « Modalités de
versements » est complété comme suit :
« L’Assureur se réserve la possibilité, pour quelque motif que ce soit, sans
que cela ne remette en cause la validité du contrat, de suspendre ou de
mettre un terme au(x) versement(s) complémentaire(s) par prélèvement,
sans notification préalable et sans préjudice de l’utilisation de tout autre
mode de paiement.. »
Les autres dispositions de l’article « Versements » demeurent inchangées.
Article II - Règlement des capitaux
L’article « Règlement des capitaux » est complété par les dispositions
suivantes :
« Rachat exceptionnel SEPA (Espace Unique de Paiements en Euros)
Dans l’éventualité où, pour quelque raison que ce soit, le Souscripteur
et/ou le payeur de la prime conteste(ent) un versement effectué par
prélèvement de son compte bancaire sur le contrat du Souscripteur et qu’il
en obtient le remboursement effectif, le Souscripteur délègue à l’Assureur
la faculté de procéder à un rachat dont le montant sera égal à celui du
prélèvement remboursé, sur le contrat concerné.
L’Assureur aura en conséquence la faculté d’effectuer le rachat sur le
contrat sans accord préalable du Souscripteur. Ce rachat aura les mêmes
conséquences qu’un rachat demandé par le Souscripteur, notamment en
matière fiscale (intégration des produits au barème progressif de l’impôt
sur le revenu).
Ce rachat sera effectué en priorité sur le(s) support(s) sur le(s)quel(s)
les sommes provenant du prélèvement contesté auront été versées, puis
éventuellement sur le support le plus représenté au contrat. »
Les autres dispositions de l’article « Règlement des capitaux » demeurent
inchangées.
Toutes autres clauses demeurant inchangées, le présent avenant fait partie intégrante des Conditions Générales de votre contrat. Pour la bonne
forme de votre dossier, veuillez retourner à Generali Vie - TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09 un exemplaire du présent avenant, daté et signé,
et conserver le second exemplaire.
Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif aux conditions de recours au mode de paiement par prélèvement
automatique dans son contrat et en accepte les termes.
Fait à
,
Souscripteur
Co-Souscripteur
le
Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d’être
transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur
accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d’un droit d’accès de rectification, de suppression et
d’opposition pour motifs légitimes sur l’ensemble des données le concernant qu’il peut exercer sur simple demande auprès de Generali Vie Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur
GVM5937AVC - Décembre 2015­­- Gestion des Imprimés
Signatures
Mandat de prélèvement
La référence unique de mandat utilisée pour prélever
votre compte bancaire sera égale à l’IBAN du compte
que vous nous précisez ci-dessous.
Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés.
Numéro de contrat
Generali Vie, Société anonyme au capital de 299 197 104 euros
Entreprise régie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris
Siège Social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Réservé Cie - À usage interne
Remplissez obligatoirement l’ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC.
Identité du payeur et du compte bancaire
M
Mme
Société
Nom et prénom du débiteur
Adresse
Code postal
Ville
Pays
E-mail
N° de téléphone portable
Coordonnées bancaires
Code Établissement
Guichet
N° de compte
Clé RIB
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identification Code)
Désignation du créancier
Generali Vie - TSA 70007 - 75447 Paris Cedex 09 - France
Identifiant créancier : FR22ZZZ102628
Type de paiement*
✓
Paiement récurrent/répétitif
Paiement ponctuel
* Un mandat délivré pour un paiement récurrent/répétitif est valable pour un versement libre ou pour des versements libres programmés.
GENERALI VIE diffusant des contrats à versements libres qui relèvent nécessairement du régime des paiements répétitifs/récurrents, seule la
case paiement récurrent/répétitif a vocation à être cochée. Elle marque votre consentement pour les versements ultérieurs que vous souhaiteriez
réaliser.
Signature
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Generali Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Generali Vie.
Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d’être remboursé
selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les
8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
, le
Signature
Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d’effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées
à l’usage exclusif de Generali Vie.
Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document,
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PAGV400DMD - Décembre 2015 - Gestion des Imprimés
Fait à
. com
MON FINANCIER
MonFinancier -
e-cie vie est une marque de Generali Vie
Generali Vie, Société anonyme au capital de 332 321 184 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris
Siège social : 2 rue Pillet-Will - 75009 Paris
Société appartenant au Groupe Generali immatriculé
sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026
Société de courtage d’assurance
N° ORIAS 07031613 - SAS au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes
Siège social : 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes
Site internet : www.monfinancier.com
e-mail : [email protected]
MonFinancier Vie
Contrat d’assurance sur la vie individuel libellé en unités de compte et/ou en euros
Annexe : Clause Bénéficiaire
Bénéficiaire(s) en cas de décès de l’Assuré
Codes produits : Durée Viagère : P5501
Durée Déterminée : P5502
Souscripteur/AssuréCo-Souscripteur/Co-Assuré
Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin ne pourra être accepté et vous sera retourné.
Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d’une pièce officielle d’identité, en cours de validité avec photographie et mentions lisibles.
M. Mme
M. Mme
Nom
Nom
Nom de naissance
Nom de naissance
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Lieu de naissance
Département
Pays
Adresse
Code postal
Lieu de naissance
Département
Pays
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Téléphone
E-mail
E-mail
Profession
Profession
Ville
Désignation du ou des bénéficiaires du contrat par le présent document (de manière lisible et en lettres majucules)
Lorsque la clause est nominative les nom, prénom, nom de naissance, date et lieu de naissance et, le cas échéant, l’adresse du (des) bénéficiaire(s) désigné(s) doit(vent) être indiqués. Ces informations seront utilisées par l’Assureur afin d’identifier et d’entrer en relation avec le(s)
bénéficiaire(s) de votre contrat. Merci de mettre à jour ces informations en cas de changement.
WBC5501CBD (P5501/P5502) - Mai 2016 - Gestion des imprimés
, à défaut les héritiers de l’Assuré(e).
Signatures
Fait à
,
Signature du Souscripteur/Assuré
Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré
le
Ces informations sont destinées à l’Assureur et sont nécessaires au traitement de votre dossier. Ces informations sont susceptibles d’être
transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de votre contrat, notamment à votre Courtier. Par la signature de ce document, vous
acceptez expressément que les données vous concernant leur soient ainsi transmises.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès de rectification, de suppression
et d’opposition pour motifs légitimes sur l’ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès
de Generali Vie - Conformité - TSA 70100 - 75309 Paris Cedex 09.
Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur
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