Notice PROBTP mutuelle RG Actifs

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Notice PROBTP mutuelle RG Actifs
UES COFELY INEO
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
RÉGIME GÉNÉRAL
NOTICE
D’INFORMATION
ÉDITION 2013
OUVRIERS - ETAM - CADRES
GARANTIES À COMPTER DU 1ER AVRIL 2013
Sauf indications contraires figurant dans le descriptif de vos garanties, nos remboursements de frais de
santé sont accordés uniquement si la Sécurité sociale a elle-même accordé sa participation.
Ils sont effectués dans la limite des frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale.
Natures des soins
Régime de base
Option 1
Option 2
Hospitalisation médicale
Honoraires et frais de séjour
100 % FR - MRSS
Forfait hospitalier
Chambre particulière
(limitée à 5 jours lors d’une maternité)
Lit d'accompagnant pour les enfants
de moins de 12 ans (maximum 30 jours
par hospitalisation)
100 % FR
2 % PMSS/jour
2,5 % PMSS/jour
3 % PMSS/jour
1,5 % PMSS/jour
2 % PMSS/jour
2,5 % PMSS/jour
Pharmacie
Remboursée par la Sécurité sociale
100 % BRSS - MRSS
Vaccins non pris en charge par la
Sécurité sociale mais prescrits médicalement
6 % PMSS
Non remboursée par la Sécurité sociale
mais prescrite médicalement (sauf vaccins)
Néant
100 €/an/
bénéficiaire
150 €/an/
bénéficiaire
1 524,50 €/an/
bénéficiaire
2 286,80 €/an/
bénéficiaire
3 049 €/an/
bénéficiaire
Dentaire
L’indemnité complémentaire des postes
dentaires, à l’exception des soins, est limitée à :
Soins dentaires
Inlays, onlays, parodontose, prophylaxie dentaire
En complément du remboursement
de la Sécurité sociale
125 % BRSS - MRSS 125 % BRSS - MRSS 250 % BRSS - MRSS
175 % BRSS
400 % BRSS
450 % BRSS
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 200 % BRSS - MRSS 400 % BRSS - MRSS 450 % BRSS - MRSS
Orthodontie non prise en charge par la
Sécurité sociale débutant avant le 16e anniversaire
(maximum 6 semestres)
Prothèses dentaires prises en charge par la
Sécurité sociale et selon nomenclature
Prothèses dentaires non prises en charge
par la Sécurité sociale (sur la base d’un SPR 50)
Pilier de bridge sur dent saine
(sur la base d’un SPR 50)
Néant
Néant
387 €/semestre
250 % BRSS - MRSS 400 % BRSS - MRSS 450 % BRSS - MRSS
150 % BRSS
reconstituée
330 % BRSS
reconstituée
380 % BRSS
reconstituée
175 % BRSS
reconstituée
400 % BRSS
reconstituée
450 % BRSS
reconstituée
Implants dentaires (sur la base d’un SPR 50)
Prothèses non dentaires
Prothèses auditives prises en charge
par la Sécurité sociale
310 % BRSS - MRSS 410 % BRSS - MRSS 510 % BRSS - MRSS
Autres prothèses, orthopédie prises en charge
par la Sécurité sociale
260 % BRSS - MRSS 360 % BRSS - MRSS 460 % BRSS - MRSS
Prothèses auditives, autres prothèses,
orthopédie non prises en charge par la
Sécurité sociale (par an et par bénéficiaire)
Néant
2
Néant
500 €
Optique
Limitation à une paire de lunettes (1 monture, 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire.
En cas de changement du défaut visuel durant la période, une seconde paire de verres pourra être prise en charge.
Le point de départ des 2 années est fixé au 1er janvier 2013.
Pour 2 verres et par bénéficiaire :
Verres simple foyer de dioptrie
≤ 6 et/ou cylindre ≤ 4
150 €
300 €
355 €
Pour 2 verres et par bénéficiaire :
- Verres simple foyer de dioptrie
> 6 et/ou cylindrique > 4
- Verres progressifs ou multifocaux,
quelle que soit la correction.
310 €
480 €
575 €
Monture par bénéficiaire
140 €
180 €
250 €
Lentilles prises en charge ou non par la
Sécurité sociale, prescrites par un ophtalmologiste,
y compris jetables (par an et par bénéficiaire)
130 €
170 €
200 €
Frais médicaux courants
Consultations, visites
135 % BRSS - MRSS 175 % BRSS - MRSS
Consultations spécialistes
150 % BRSS - MRSS 230 % BRSS - MRSS
Auxiliaires médicaux et soins infirmiers
160 % BRSS - MRSS
Biologie médicale, y compris le dépistage
de l'hépatite B
300 % BRSS - MRSS
Radiologie ou actes médicaux nécessitant
des radiations ionisantes
100 % BRSS - MRSS 170 % BRSS - MRSS
Actes techniques médicaux
200 % BRSS - MRSS
Transport en ambulance pris en charge
par la Sécurité sociale
125 % BRSS - MRSS
Forfait de 18 € sur les actes ≥ 120 €
Pris en charge
Cures thermales
Frais de transports et de séjours
(par an et par bénéficiaire)
200 €
350 €
500 €
23 € la séance
(3 séances maxi)
41 € la séance
(3 séances maxi)
45 € la séance
(4 séances maxi)
Médecine douce
Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture
(par an et par bénéficiaire)
Actes de prévention
Voir ci-après
100 BR - MRSS
FR = Frais réels
BRSS = Base de remboursement de la Sécurité sociale
PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale
MRSS = Montant du remboursement de la Sécurité sociale
3
LES ACTES DE PRÉVENTION
Actes de prévention conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale (Article R. 871-2 du Code
de la Sécurité sociale).
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les
premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en
cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
• Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.
• Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un
premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage de l’hépatite B.
• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de
50 ans pour un des actes suivants :
- audiométrie tonale ou vocale,
- audiométrie tonale avec tympanométrie,
- audiométrie vocale dans le bruit,
- audiométrie tonale et vocale,
- audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.
• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions
d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité sociale, la prise en
charge est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
• Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
- diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
- coqueluche : avant 14 ans ;
- hépatite B : avant 14 ans ;
- BCG : avant 6 ans ;
- rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un
enfant ;
- haemophilus influenzae B ;
- vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
• 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
• 2 € par transport sanitaire effectué en véhicule
sanitaire ou taxi.
VOTRE CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations sont conformes aux dispositions
actuelles du Code de la Sécurité sociale relatives aux
contrats « responsables ».
Ces franchises sont plafonnées à :
• 50 € par année et par personne,
• 2 € par jour pour les actes effectués par un
auxiliaire médical,
• 4 € par jour pour les transports sanitaires.
À ce titre, ne sont pas pris en charge :
1. La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou
consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans la
limite de 50 € par année et par personne.
Toutes les évolutions législatives et réglementaires
liées aux obligations et interdictions de prise en
charge qui conditionnent le maintien du caractère
« responsable » seront appliquées de plein droit, dès
leur date d’effet, au contrat santé de UES COFELY
INEO.
2. Les majorations du ticket modérateur
• À chaque consultation pour les personnes qui n’ont
pas choisi de médecin traitant ou en cas de
consultation d’un autre médecin sans prescription
du médecin traitant.
• Lorsque les patients n’autorisent pas l’accès à leur
dossier médical par un professionnel de santé.
La franchise de 18 € instaurée par la loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2006, sur les
actes lourds (actes thérapeutiques ou actes
diagnostiques affectés d’un coefficient K ≥ 60 ou d’un
tarif ≥ 120 €), réalisés à l’hôpital ou en cabinet
médical, est prise en charge par PRO BTP.
3. Les dépassements de tarifs hors parcours de
soins
MODALITÉS D’AFFILIATION À LA
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Il s’agit des dépassements de tarifs sur les
consultations et les actes techniques que peuvent
pratiquer les médecins spécialistes du secteur 1 et 2
consultés hors parcours de soins.
CONDITIONS D’OUVERTURE DES DROITS
Les prestations sont dues à tout participant affilié
au régime à la date où se produit le fait générateur
du risque couvert.
4. Les franchises de :
• 0,50 € par boîte de médicaments,
4
invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la
législation sociale, sans discontinuité.
Dans ce cas, l’enfant doit être à la charge fiscale du
participant.
FAIT GÉNÉRATEUR
Est définie comme date du fait générateur :
• la date d’exécution pour les actes médicaux ou
paramédicaux,
• la date de délivrance pour les médicaments ou
biens médicaux,
• la date d’entrée en établissement hospitalier pour
les garanties liées à l’hospitalisation.
Sont également considérés comme enfants à charge
du participant, les enfants du conjoint, répondant aux
critères ci-avant.
3. Ascendants
LES BÉNÉFICIAIRES
Sont couverts :
• le participant,
• ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à
charge, ses ascendants, les personnes à charge
au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Définition ci-après.
Les ascendants du participant, du conjoint, concubin ou
partenaire de Pacs à charge au sens de la légistation de
la Sécurité sociale.
4. Personnes à charge
Les personnes à charge du participant au sens de la
législation de la Sécurité sociale.
1. Conjoint du participant
• la personne ayant un lien matrimonial en cours avec
le participant ;
• à défaut, la personne liée au participant par un
Pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie
pas d’avantages de même nature de la part d’un
régime de prévoyance ou de santé au titre d’une
autre personne que le participant ;
• à défaut, le concubin si les conditions suivantes
sont remplies :
a) le concubinage est notoire et justifié d’un
domicile commun,
b) il n’existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de
part et d’autre,
c) le participant et son concubin ont domicilié leurs
déclarations annuelles de revenus auprès de
l’administration fiscale à la même adresse au
cours de l’exercice précédent, ou bien ils ont un
ou plusieurs enfant(s) en commun (enfant(s)
né(s) de leur union ou adopté(s), ou enfant(s) à
naître de leur union si le lien de la filiation avec le
participant décédé est reconnu par l’état civil,
d) le concubin ne bénéficie pas d’avantages de
même nature au titre d’une autre personne que
le participant.
L’AFFILIATION
Trois régimes sont mis en place.
Le participant effectue son choix, qui vaut tant pour luimême que ses ayants droit, lors de son affiliation.
Quelle que soit l'option et la formule choisie, la
participation de l'employeur est de 2,05 % du salaire
limité au plafond de la Sécurité sociale.
1. Un régime de base obligatoire
À défaut de choix, le participant bénéficie automatiquement du régime de base obligatoire.
2. Deux options facultatives
Le participant peut choisir d’adhérer à l’une des deux
options qui proposent des prestations supérieures à
celles du régime de base obligatoire.
3. Deux formules, au choix du participant
• Isolé : le participant seul.
• Famille : le participant et ses ayants droit.
2. Enfants à charge
Si le participant opte pour la formule famille, le choix
de l’option (régime de base ou option facultative) vaut
tant pour lui-même que ses ayants droit.
Sont considérés comme étant à charge, les enfants
définis comme ayants droit au sens de la législation de
la Sécurité sociale.
Sont en tout état de cause considérés comme étant à
charge, les enfants nés du participant, ou adoptés par
le participant, ou dont l’autorité parentale a été confiée
à ce dernier par décision de justice :
CHANGEMENT D’OPTION/DE FORMULE
Si le participant demande à adhérer à l’une des deux
options simultanément à son affiliation au régime de
base obligatoire, l’adhésion à l’option prend effet à la
même date que l’affiliation au régime de base obligatoire.
• jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 18 ans,
• âgés de moins de 28 ans, célibataires, s’ils sont
dans l’une des situations suivantes :
a) apprentis,
b) scolarisés dans un établissement du second
degré ou étudiants (y compris dans un autre
pays de l’Espace économique européen), sans
être rémunéré au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les
droits sont ouverts jusqu’au 31 décembre
suivant la fin de l’année scolaire justifiée,
c) en contrat de professionnalisation ou en formation
en alternance,
d) demandeurs d’emploi inscrits au Pôle emploi et
non indemnisés par le régime d’assurance
chômage, célibataires, n’exerçant pas d’activité
régulière rémunérée.
• sans limite d’âge, s’ils sont reconnus atteints, avant
21 ans et sans discontinuité depuis cet âge, d’une
L’affiliation à une option est effectuée pour 3 ans
minimum, sauf dans l’un des cas suivants :
• changement pour une option supérieure,
• changement pour une option inférieure, si le
conjoint peut justifier d’une adhésion récente à un
régime complémentaire extérieur,
• modification de la situation de famille (mariage,
conclusion d’un Pacs, divorce, naissance ou
adoption d’un enfant, décès d’un ayant droit),
• perte ou changement d’emploi du conjoint.
La date d’admission au titre de la nouvelle option est
fixée, selon le cas.
• Modification de la situation familliale ou perte
d’emploi du conjoint ou changement d’emploi du
conjoint :
5
- dès la date de l’évènement si la demande de
changement d’option est adressée dans le mois
qui suit l’évènement ou au 1er jour du mois qui suit
la réception de la demande.
• Changement pour une option supérieure ou
inférieure (sauf affiliation immédiate, changement
de situation familiale, perte ou changement
d’emploi du conjoint) :
- autorisé uniquement au 1er juillet et au 1er janvier
de l’année.
• Affiliation des ayants droit (passage d’une
cotisation isolé à une cotisation famille) sans
justification de situation familiale :
- autorisée uniquement au 1er juillet et au 1er janvier
de l’année.
doit fournir la justification de sa prise en charge par le
régime d’assurance chômage.
L’ancien salarié doit informer son ancien employeur de
la cessation du versement des allocations du régime
d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au
cours de la période de maintien des garanties des
couvertures complémentaires.
2. Maintien des garanties en cas de suspension du
contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail avec
maintien de salaire (total ou partiel) ou perception
d’indemnités journalières complémentaires financées
au moins en partie par l’entreprise adhérente, les
garanties sont maintenues pendant toute la période de
la suspension, leur financement étant assuré aux
mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux
salariés du collège correspondant dans l’entreprise.
Pour tout cas de modification, le participant doit
informer directement le CSP Paye de son entreprise,
lequel transmet l’information à PRO BTP.
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité
ou à une adoption.
MAINTIEN ET CESSATION DES
GARANTIES
3. Maintien des garanties à titre onéreux
CESSATION DES GARANTIES
Peuvent adhérer aux régimes « inactifs » de frais
médicaux UES COFELY INEO :
• les veufs, veuves, concubins et pacsés d’un salarié
décédé,
• les préretraités bénéficiaires des allocations de
Pôle emploi,
• les salariés licenciés dans le cadre d’une invalidité,
• les salariés en congé sans solde, dont suspension
du contrat de travail sans maintien de salaire.
Les garanties cessent :
• lorsque le participant ne fait plus partie de la
catégorie de personnel affilié,
• au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, elles peuvent être maintenues, aux conditions
définies ci-après :
• lorsque le salarié quitte son emploi,
• en cas de suspension du contrat de travail avec ou
sans maintien de salaire,
• en cas de licenciement, ou de rupture du contrat
de travail ouvrant droit à l’assurance chômage.
Peuvent adhérer aux régimes « retraités » de frais
médicaux UES COFELY INEO :
• les retraités.
Les cotisations sont à la charge exclusive des anciens
salariés.
Dans tous les cas, le maintien porte sur les garanties de
l’option en vigueur, au moment de la rupture du contrat
de travail ou au terme de l’adhésion de l’entreprise.
DÉLAI DE PRESCRIPTION
MAINTIEN DES GARANTIES
Toutes les actions sont prescrites par deux ans à
compter de l’évènement qui y donne naissance.
1. Maintien des garanties en cas de licenciement ou
de rupture du contrat de travail ouvrant droit à
l’assurance chômage
LES REMBOURSEMENTS
Depuis le 1er juillet 2009, en cas de licenciement ou de
rupture du contrat de travail ouvrant droit à
indemnisation par l’assurance chômage, le droit au
maintien des garanties est accordé à tout participant,
lorsque cette rupture a été suivie d’une indemnisation
au titre de l’assurance chômage.
À cet effet, il est convenu que les anciens salariés
garderont le bénéfice des garanties de la couverture
complémentaire santé appliquée dans l’entreprise
pendant leur période de chômage et pour des durées
égales à la durée de leur dernier contrat de travail,
appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois
de couverture.
PIÈCES À FOURNIR
• Les originaux des décomptes de la Sécurité sociale
tant que les échanges Noemie ne sont pas initialisés ;
• toute facture acquittée par le participant ou ses
ayants droit ;
• tout élément complémentaire (facture d’optique,
prothèses dentaires etc.), sur demande de PRO BTP.
LA TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE
PRO BTP a passé des accords avec l’ensemble des
caisses primaires d’assurance maladie afin de disposer
chaque nuit des décomptes traités dans la journée par
la Sécurité sociale. C’est le système Noemie.
L’ancien salarié a la possibilité de renoncer au maintien
de ces garanties. S’il entend y renoncer, cette
renonciation qui est définitive, concerne l’ensemble des
garanties et doit être notifiée expressément par écrit à
l’ancien employeur, dans les dix jours suivant la date de
cessation du contrat de travail.
Pour pouvoir bénéficier de ce système, le participant
doit nous envoyer l’attestation jointe à la carte Vitale
qui lui est adressée par la caisse primaire
d’assurance maladie (attestation à ne fournir qu’une
seule fois pour l’ouverture des droits de chaque
bénéficiaire). Toutefois, ce document est à envoyer
en cas de changement de situation familiale
(mariage, naissance d’un enfant…) ou en cas de
Pour bénéficier des dispositions relatives au maintien
des garanties précitées, l’ancien salarié au chômage
6
rattachement à une nouvelle caisse primaire d’assurance maladie.
2. Hospitalisation
PRO BTP délivre si nécessaire une prise en charge qui
garantit le paiement des frais d'hospitalisation et du forfait
hospitalier laissé à la charge du bénéficiaire, dans la limite
de la garantie complémentaire du présent régime.
La mise en place des échanges Noemie n’est possible
que si l’assuré dépend du régime général de la Sécurité
sociale ou de la RAM, MSI Champagne-Ardenne, RAM
GAMEX, SMEBA, MGEL, MEP, SMENO, LMDE,
SMEREP, SMERRA, SMEREB, SMECO, MAGE, CNMSS,
Mutuelle BLEUE, SMERAG, VITTAVI, MGEN, Mutuelle
Existence, MTNS, Radiance MPI, CRPCEN.
Quelques jours avant l’admission en milieu hospitalier, il
est nécessaire de contacter le centre de gestion de
PRO BTP en lui communiquant les informations
suivantes :
• nom, prénom, numéro de Sécurité sociale du
bénéficiaire,
• nom et adresse de l’établissement hospitalier et si
possible les numéros de téléphone et de fax du
service des admissions.
Une prise en charge sera adressée directement à
l’établissement hospitalier ou à la clinique.
La plupart des établissements traitent directement la
demande de prise en charge avec les organismes
complémentaires.
Pour cela, devra être fournie la carte de tiers payant
Korelio lors de l’admission, qu’elle soit prévue à l’avance
ou en cas d’urgence.
Tant que le participant ne bénéficie pas de ce système,
il doit adresser à PRO BTP les décomptes originaux des
prestations en nature de la Sécurité sociale et, sur
demande de PRO BTP, les factures de frais ou notes
d’honoraires justifiant et détaillant les frais réels
figurant sur le décompte du régime de base.
Dans tous les cas, les remboursements sont effectués
sur le compte bancaire du participant.
LE TIERS PAYANT
À partir de la réception de la carte d’adhérent Korelio,
le participant et ses ayants droit, dûment identifiés et
enregistrés par PRO BTP, peuvent faire valoir le
règlement direct aux professionnels de santé sans
débours d’argent.
3. Radiologie
Le tiers payant est opérationnel sauf dans les DOM et
Monaco.
La carte est envoyée :
• à l’ouverture des droits,
• puis tous les ans.
4. Optique
Il permet la prise en charge des frais (dans la limite des
garanties contractuelles) avec les opticiens ayant signé
une convention avec PRO BTP.
Le tiers payant optique fonctionne sur demande de
prise en charge.
Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également
renvoyée :
• à chaque changement de situation familiale
(mariage, divorce, naissance…),
• à chaque modification du contrat.
5. Audioprothèse
1. Pharmacie et laboratoire
Le tiers payant est opérationnel dans tous les
départements.
Le tiers payant est opérationnel dans tous les
départements.
VOTRE CARTE DE TIERS PAYANT PRO BTP
Korelio
Les opticiens et
chirurgiens-dentistes
partenaires de PRO BTP.
Pour retrouver toutes
les informations sur votre
complémentaire santé et
la liste des opticiens
et chirurgiens-dentistes
partenaires.
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La carte de tiers payant est envoyée à chaque assuré
social couvert par le contrat, ainsi qu’au conjoint du
salarié.
Chaque carte comporte la liste des bénéficiaires
couverts par l’assuré social.
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Réseau de services créé
par PRO BTP dans le but
d’optimiser les échanges
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de santé.
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pouvez en demander la réédition sur votre compte en
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factures et décomptes sont à adresser à :
PRO BTP
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TRAITEMENT DES DEVIS OPTIQUES
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• soit par fax au 01 57 63 66 33
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IMPORTANT ! Pensez à préciser votre numéro de
Sécurité sociale et votre numéro de téléphone et /
ou adresse e-mail.
Contrat assuré par BTP-PRÉVOYANCE
PRO BTP Groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du Bâtiment et des Travaux publics.
PRO BTP Association de protection sociale du Bâtiment et des Travaux publics, régie par la loi du 1er juillet 1901. Siège social : 7 rue du Regard – 75006 PARIS - SIREN 394 164 966.
BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics régie par le Code de la Sécurité sociale. Siège social : 7 rue du Regard – 75006 PARIS - SIREN 784 621 468.
MEDP 0678 – V2 – 06/2013 - Conception - rédaction DRA
Les bénéficiaires du présent contrat peuvent faire
évaluer leurs devis de frais d’optique ou dentaires
avant d’engager la réponse.
Le devis détaillé (prix par acte) doit être envoyé
• soit par courrier à :
PRO BTP
Centre de traitement Info Devis Santé
94966 CRETEIL CEDEX 09