Autorisation parentale de sortie

Accueil de loisirs municipal
CONDAT SUR VIENNE
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………responsable légal de
l’enfant (NOM Prénom)…………………………… Classe :………………………………

Autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant à l’ « ODYSSEE »:
NOM Prénom
Téléphone
Lien avec
la famille
Activité(s)
Jour(s) de
Horaires
la semaine
Autorise mon enfant à partir seul de l’accueil de loisirs
(merci de préciser ci-dessous le ou les jours concernés ainsi que l’horaire).

- Jour (s) :…………………………………………………………...
- Horaires :……………………………………………………….
Je dégage le personnel de l’accueil de loisirs de toutes responsabilités.
Fait à …………………………… Le………………………………..
Signature du responsable légal