demande d`envoi de la carte picardie pass`évasion à domicile.

DEMANDE D’ENVOI DE LA CARTE
PICARDIE PASS’ÉVASION À DOMICILE.
Complétez ce document et envoyez-le avec votre chèque de 30 € à l’ordre de SNCF au :
Centre de Relation Clientèle
BP 91026
80020 AMIENS Cedex 1
Complétez lisiblement, en majuscule, pour éviter les erreurs lors de l’envoi de votre carte.
NOM* :
Prénom* :
Date de naissance* :
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Adresse postale
Appt, escalier, étage :
N°* :
Bat, Immeuble, Résidence
Voie*(allée, rue, avenue, etc.) :
BP, lieu dit :
Code postal* :
Ville* :
Adresse mail* :
Numéro de téléphone :
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Numéro de portable* :
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*mentions obligatoires
J’accepte de revevoir à l’adresse électronique ci-dessus des informations et des offres de
TER PICARDIE. Conformément à la loi «Informatiques et Libertés» du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut exercer son droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition au traitement de ses données, en s’adressant par courrier à
@LLO PICARDIE MOBILITÉ - BP 91026 - 80010 AMIENS Cedex1 ou par mail à [email protected]
Je souhaite recevoir ma carte PICARDIE PASS’ÉVASION à mon domicile.
Date de début de validité de la carte :
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Lu et approuvé
A
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Signature
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