Bulletin d`adhésion CFDT

bienvenue !
bulletin d’adhésiOn
à r e m p l i r PAR LE F U T U R ADHÉRENT
s a l a r i é (e) o u a g e n t
1/3
Je soussigné(e),
Coordonnées personnelles
o M. o Mme
(Appartement, chez...)
(Bâtiment, entrée...)
Nom
Prénom
adhère à la CFDT
N° et voie
(Nom de naissance)
(Lieu-dit...)
Date de naissance
Code postal
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I I I I I I
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Téléphone domicile
Téléphone mobile
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Ville
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I
Mèl personnel
En nous rejoignant, vous faites
le choix d’un syndicalisme responsable,
efficace, démocratique et ambitieux, dans
lequel vous avez toute votre place en tant
qu’acteur de votre propre destin.
Quelle que soit votre situation
professionnelle, vous avez la garantie
d’être toujours respecté, écouté, défendu
car légitimement représenté !
Chaque jour, la CFDT agit pour faire
reconnaître vos droits et en conquérir
de nouveaux pour mieux répondre
à vos attentes.
Votre adhésion à la CFDT, c’est l’assurance
d’être accompagné tout au long
de votre vie professionnelle.
I
I
I
I
@
IN F O RMATI O NS PR O F ESSI O NNELLES
(telles que mentionnées sur le bulletin de salaire)
Adresse professionnelle
N° SIRET de l’employeur
(comporte 14 chiffres)
Code RNE
(éts. scolaires : 7 chif. + 1 lettre)
(telle que mentionnée sur le bulletin de salaire)
I
I I I I I I I I I I I I I
I
I I I I I I
I
(Bâtiment, entrée...)
N° et voie
I I
(Lieu-dit...)
Nom de l’établissement
Code postal
Ville (cedex)
I I I I I I
Pour le calcul de la cotisation
Profession / Métier
(Matricule
chez l’employeur)
(l’adhésion ne sera effective qu’à la date de réglement de la première cotisation) :
Salaire annuel net imposable
I I I I I I I I €
La cotisation syndicale ouvre droit à un crédit d’impôt de 66 %.
o CDI
o CDD
Situation
o Stagiaire
o Intérimaire
Temps de travail
o Complet
o Partiel à ............ %
Type de contrat
(si applicable)
Téléphone professionnel
Téléphone mobile pro.
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Mèl professionnel
o Demandeur d’emploi
Date de signature
I
I
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/I
I I
/I
I I I I
Signature
de l’adhérent
@
N’oubliez pas
le mandat de
prélèvement (3/3).
À remplir
et signer
par le futur
adhérent.
Nb. de salariés ou
d’agents de l’Éts
Salarié de droit privé o
Code NACE/NAF de l’entreprise : I I I I
I I
(4 chiffres suivis d’une lettre)
Laurent Berger
Secrétaire général de la CFDT
Salarié de droit public o
Statut de l’agent
CoNfÉDÉRATIoN fRANÇAISE DÉmoCRATIqUE DU TRAVAIL
CFDT.FR
4, boULEVARD DE LA VILLETTE
75955 pARIS CEDEX 19
TÉL : 01 42 03 80 00 fAX : 01 42 03 81 44
Type de fonction publique :
o État
o Territoriale
o Titulaire
o Contractuel o Vacataire
o Hospitalière
Les informations nominatives ont pour objet de permettre à la CFDT d’informer et de consulter ses
adhérents. Ces informations ne peuvent pas être communiquées à l’extérieur de la CFDT. Chaque adhérent
possède un droit d’accès, de contestation et de rectification des données le concernant.
Toutes les informations qui vous sont demandées sont nécessaires à la CFDT pour qu’elle puisse vous apporter le meilleur service.
CFDT - Service Information Communication - Janvier 2014.
Bulletin d’adhésion téléchargé sur cfdt.fr.
bulletin
d’adhésiOn
PARTIE à r e m p l i r PAR LE S Y NDI C AT C F DT
2/3
é l u ( e ) C F DT o u m i l i t a n t ( e ) C F DT
Section syndicale
(collectif constitué)
Implantation syndicale
ou
(absence de collectif)
Statut
(déclaration obligatoire)
o Cadre
o Non cadre
Motivation de l’adhésion
Calcul de la cotisation mensuelle minimale
Informations professionnelles
Catégorie
professionnelle
en secteur privé
Catégorie
dans la fonction
publique ou assimilée
o Cadre
o Agent de maîtrise
o Ouvrier
o Apprenti
oA
oB
o Employé
oC
Nom
Prénom
*prélèvement bancaire automatique
PacSy
Tous les
Jour du prélèvement
Montant
de chaque prélèvement
Date du premier
prélèvement
Code IDCC
(identifiant de la convention
collective en 4 chiffres)
€
Bulletin recueilli par le/la militant(e) ou élu(e)
Si adhérent PAC*, prélèvement effectué :
Jour du prélèvement
€
Montant de la cotisation
mensuelle
Le réglement est à terme à échoir.
Corps dans la fonction
publique ou assimilée
Service+
Tous les
(Salaire annuel net imposable / 12) X 0,75 % =
NPA
o mois
o 2 mois
o 3 mois
o le 5 du mois
o le 10 du mois
o le 25 du mois
o
mois
o
3 mois
o
o
6 mois 12 mois
o
2 mois
o
4 mois
I I I I I I I I I I
Coordonnées ou tampon du syndicat
le I I I du mois
€
Montant de la cotisation mensuelle X périodicité du prélèvement
I I I
/I
I I
/I
I I I I
Pour les syndicats en Service+, vérifier que l’adhérent
a bien choisi le jour du prélèvement mensuel.
I I I I I
Branche professionnelle
Groupe
Toutes les informations qui vous sont demandées sont nécessaires à la CFDT pour qu’elle puisse vous apporter le meilleur service.
CFDT - Service Information Communication - Janvier 2014.
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CFDT.FR
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
• NPA pour syndicat/UTR en Service +
• À l’initiative du syndicat/UTR en contrat Pacsy utilisant Pacsy
• NPA pour syndicat/UTR en Pacsy dans Gasel (à partir d’avril 2014)
I
I
3/3
à r e m p l i r PAR LE F U T U R ADHÉRENT
I
Type de paiement
I
I
I
Veuillez signer ici
o Paiement récurrent / répétitif
I
I I I
I I I I I I I I I I
I I I
Vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque.
Signature
du nouvel adhérent
Signé à (lieu et date JJ/MM/AAAA)
A retourner à :
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I I I
Code postal I I I I I I Ville
N° et nom de la rue
Adresse
ICS (identifiant créancier SEPA)
Nom du syndicat CFDT créancier
Domiciliation Nom de l’agence
Code international d’identification de votre banque
N° BIC
Identification internationale du compte bancaire
Code postal I I I I I I Ville
Coordonnées du compte N° IBAN
N° et nom de la rue
Adresse
Nom / Prénom du débiteur
I I I
I
I
I I I
I
I I
I
Zone réservée à l’usage exclusif de la CFDT
I I I
Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée :
• dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
• sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
I I I
Pays
Pays
/I
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B/ votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la CFDT. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
A/ la CFDT à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte ;
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :
Le “mandat de prélèvement SEPA” est le nouveau document officiel qui remplace désormais l’autorisation de prélèvement au niveau européen (SEPA).
Référence unique du mandat
(RUM) délivré par le syndicat :
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Janvier 2014.