Traitement des veines du visage au laser

Dr TURELL Alexandra
www.alexandraturell.com
E-mail : [email protected]
Hôpital KIRCHBERG
9 rue Edward Steichen
L-2540 LUXEMBOURG
Tél : 24.68.41.35
CONSENTEMENT ECLAIRE TRAITEMENT DES VEINES DU VISAGE AU LASER
La procédure qui sera réalisée est le traitement de la rougeur diffuse (érythrose) et/ou des fins
vaisseaux du visage (couperose) par laser Elite (Nd Yag).
Je comprends que les résultats du traitement peuvent varier d’un individu à l’autre. Le but de ce
traitement est d’atténuer, d’enlever ou d’éclaircir de manière significative cette rougeur et/ou
ces vaisseaux. Le traitement ne prévient pas l’apparition d’autres veines se développant par la
suite.
Plusieurs traitements seront probablement nécessaires.
Le laser produit un intense faisceau de lumière qui est absorbé par le vaisseau sanguin anormal
sans engendrer de dommage aux tissus environnant.
Tout le personnel dans la pièce de traitement, moi inclus, doit porter des protections oculaires
pour prévenir tout dommage oculaire du à l’intense lumière laser.
La sensation du laser est inconfortable et peut être ressentie comme un coup d’épingle chaud
modéré ou sévère ou comme une vague de chaleur pendant quelques secondes seulement. Si le
médecin choisi d’utiliser une forme d’anesthésie, toutes les options seront discutées avec moi.
La zone peut prendre une couleur rosée.
Après le traitement, la zone, la zone doit être traitée délicatement, l’application d’une crème
réparatrice pendant 72h est indiquée ainsi qu’une crème solaire.
J’ai bien été informé que des blessures, des cicatrices, l’hypopigmentation (éclaircissement de la
peau) et l’hyperpigmentation (assombrissement de la peau) sont des risques et des
complications possibles à cette procédure.
Je comprends que l’exposition au soleil n’est pas recommandée selon les instructions de soins
post traitement et peut augmenter mes risques d’avoir des complications.
Ce consentement est une confirmation écrite de la discussion que j’ai eu avec le médecin à
propos de la procédure mentionnée au début.
Je certifie avoir lu et compris toutes les informations qui m’ont été présentées avant de signer ce
formulaire de consentement. L’opportunité de poser des questions m’a toujours été laissée.
Donc j’autorise le Dr .......................................................... à réaliser le traitement laser de la
rougeur et/ou vaisseaux du visage.
Patient ....................................................................................
Date ..................................................
(ou représentant légal)
Témoin ...................................................................................
Date ...................................................