Formulaire de proposition pour assurance multirisque D.I.C.E des

FORMULAIRE DE PROPOSITION POUR ASSURANCE MULTIRISQUE D.I.C.E DES PRODUCTEURS
1. Nom de la société de production (proposant) :
2. Adresse :
3. Le proposant est : Particulier Société de personnes
Personne morale, dont les membres de la direction sont :
Président :
Vice-président :
Secrétaire :
Trésorier :
4.
Expérience du proposant (exemples) :
5.
Années en affaires :
6.
(a) Assureur antérieur :
(b) Au cours des cinq dernières années, une assurance spécialisée pour producteurs ou une assurance similaire a
t’elle été annulée ou refusée au proposant? Oui Non
Si « Oui », veuillez expliquer :
(c) Veuillez décrire toute perte antérieure de 10 000 $ ou plus (assurée ou non assurée) subie par le producteur
au cours des cinq dernières années :
7.
Personne à contacter aux
fins de vérification :
Numéro de téléphone :
8.
Les productions sont sur :
9.
Les employés à la production sont :
Film
Bande magnétique
syndiqués
% sur film
% sur bande
magnétique
Les deux
non syndiqués
10. Nombre approximatif de productions à produire annuellement :
11. Estimation des coûts annuels bruts de production :
Bande magnétique :
$
Film :
12. Est-ce que du travail de postproduction
est effectué pour d’autres?
Oui
13. Genres de productions
cinématographiques à être produites :
Publicités
Documentaires Film éducatif
Film de formation
Vidéoclips
Téléphone (Toronto): 416.487.3900 (Vancouver): 604.362.2769
$
Non
Total :
$
Recettes annuelles estimées :
$
(Veuillez joindre une copie du contrat)
Film d’animation
130, rue Bloor Ouest, Bureau 602, Toronto (Ontario) M5S 1N5
www.everestcanada.com
Autre (Veuillez décrire)
14. Coût maximal par production :
$
15. Exposition maximale (en dollars) à une perte en cas de sinistre quelconque :
(Quantité d’épreuves de film négatif sans copie-zéro, entreposées à un seul endroit à un moment précis)
$
16. Durée maximale d’une production du début du tournage à la date de copie-zéro :
17. Période moyenne estimée du début du tournage à la date de copie-zéro de toutes les productions à assurer :
18. Est-ce que vous anticipez ou prévoyez produire des projets à l’extérieur des États-Unis, des provinces du
Canada, de l’Europe de l’Ouest, de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande? Oui Non
Si « Oui », veuillez expliquer :
19. Garanties souhaitées :
Négatif/bande vidéo
(a) Nom et emplacement de l’assuré :
(b) Laboratoires qui seront utilisés :
(c) Voûtes qui seront utilisés :
(d) Salles de montage qui seront utilisées :
(e) Distances moyennes des lieux de tournage au laboratoire :
(f) Y a-t-il des processus de tournage particuliers, de l’équipement ou des effets spéciaux (p. ex., Panavision,
Cinérama, Imax, etc.) :
(g) Montant de garantie :
$
Matériel défectueux, caméras et traitement
Veuillez expliquer les procédures adoptées par le proposant lorsqu’il vérifie les caméras, les lentilles, les pellicules
vierges et l’équipement afin de s’assurer qu’ils sont en bon état avant le début du tournage ou de l’enregistrement :
Montant de garantie :
$
Accessoires, décors et costumes
Pleine valeur à 100 % de ce dont vous êtes propriétaire :
Loué :
$
$
(valeur maximale à un moment précis)
(somme globale de ce dont vous êtes
propriétaire et ce que vous louez)
$
Montant de garantie :
(veuillez joindre en annexe)
Équipement divers
Pleine valeur à 100 % de ce dont vous êtes propriétaire (veuillez préciser la valeur de l’équipement fixe par rapport à
l’équipement mobile et y joindre la liste) :
Fixe :
$
Mobile :
$
Loué :
$
(valeur maximale à un moment précis)
Brève description de la protection des biens sur les lieux de l’assuré (équipement de lutte contre l’incendie, gardien,
système d’alarme, etc.) :
DICE (01/13)
Page 2 de 4
Emplacement où l’équipement divers et les accessoires, décors et costumes seront entreposés lorsqu’ils ne sont pas
utilisés :
Montant de garantie (dont vous êtes propriétaire) :
$
Montant de garantie (loué) :
$
Dommage aux biens d’une tierce partie
Brève description des biens (autres que l’équipement divers, les accessoires, les décors, etc.) ou d’installations
généralement utilisés dans le cadre des productions, dont le proposant pourrait être tenu responsable :
Montant de garantie :
$
Dépenses supplémentaires (en raison d’une perte ou de dommages à des installations/biens utilisés dans le
cadre d’une ou des productions assurées)
Temps approximatif nécessaire pour reconstruire des scènes ou des décors particuliers détruits :
Temps approximatif nécessaire pour remplacer de l’équipement particulier perdu ou détruit :
Quel autre emplacement ou studio serait immédiatement disponible?
Montant de garantie :
$
Contenu du bureau
Adresse complète de l’immeuble/emplacement(s) :
Pleine valeur à 100 % des biens dont vous êtes propriétaire :
(veuillez joindre en annexe)
Loué :
(valeur maximale à un moment précis)
Garantie requise : Du :
au :
Montant de garantie :
(ce dont vous êtes propriétaire et ce que vous louez)
IMPORTANT
1.
Cette police NE couvre PAS l’assuré pour des coûts qui excèdent 25 000 $ pour le talent, les installations ou les
services fournis par d’autres et qui ne sont pas budgétés et payés par l’assuré, à moins d’être spécifiquement
déclarés et inclus à la police.
2.
Le formulaire de garantie pour film négatif et bande vidéo contient une déclaration importante concernant les
œuvres d’art et les illustrations pour les productions animées : une déclaration indiquant que les caméras, les
lentilles et l’équipement connexe doivent être entièrement mis à l’essai, ainsi qu’une limite de garantie en ce
qui a trait à l’accumulation de film négatif non traité pour plus de 5 jours de tournage.
La signature de cette proposition n’oblige ni le proposant, ni le souscripteur à exécuter la police d’assurance, mais il est
convenu et accepté que les renseignements contenus dans le présent document seront la base du contrat si une police est
émise. Si vous avez répondu frauduleusement à l’une des questions ci-dessus, ou de façon à dissimuler ou présenter de
manière inexacte toute circonstance ou tout fait pertinent concernant cette assurance ou l’objet correspondant, la police
dans son ensemble sera frappée de nullité.
J’ai/nous avons lu ce qui précède et je conviens/nous convenons qu’au meilleur de mes/nos connaissances, ces faits sont
véridiques.
Proposant :
Date :
(Représentant autorisé)
Agent/courtier :
Adresse :
Par :
DICE (01/13)
Page 3 de 4
Personne à contacter :
Titre :
Numéro de téléphone :
DICE (01/13)
Page 4 de 4