Carnet Régional de Formation

Carnet Régional de Formation
Saison 2013-2014
Ligue d’Alsace de Judo
Ligue d’Alsace de Judo, Jujitsu,
Kendo et Disciplines Associées
MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS
4 RUE JEAN MENTELIN - B.P. 95028
67035 STRASBOURG CEDEX 2
Tel. 03.88.26.94.11
Email [email protected]
Site www.judo-alsace.com
Procédure d’inscription
Les judoka qui souhaitent intégrer la structure doivent suivre la procédure suivante :
Compléter le dossier d’inscription téléchargeable sur le site de la ligue d’Alsace de judo
●
Envoyer le dossier par courrier à la ligue d’Alsace de judo avant le 15 avril 2016.
●
Joindre au dossier les bulletins du 1er et 2ème trimestre de l’année scolaire 2014-2015.
●
Se présenter au stage de détection le 2 mai 2016 à partir de 9h (cf. ci-dessous)
La réponse à votre candidature sera transmise par courrier à l’issue de la commission « maintien-entrée » du
Pôle Espoirs qui se tiendra au courant du mois de mai.
Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à contacter Alexandre LHOMME au 06.16.38.23.98.
●
Stage de détection
Lieu
Dojo du CREPS de STRASBOURG
4 allée du Sommerhof 67200 STRASBOURG
Date
Lundi 2 mai 2016
Horaires
Accueil à partir de 9h00
●
Programme du stage
●
●
●
Restauration
Informations
complémentaires
9h00 : Accueil et présentation du Pôle Espoirs (les accompagnants sont
conviés uniquement à ce moment-là)
10h00 à 12h00 : Tests physiques
14h00 à 16h30 : Entretiens individuels
16h45 à 18h45 : Entraînement avec le Pôle Espoirs
Possibilité de se restaurer à midi au CREPS de Strasbourg pour un tarif de 9€
(retourner impérativement le coupon réponse en page 6 avant le 15 avril 2016)
Prévoir le judogi, la ceinture, une tenue de sport, des baskets, une bouteille
d’eau et une trousse de pharmacie.
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Fiche d’inscription
Renseignements généraux
NOM ________________________________
DATE DE NAISSANCE
PORTABLE
ADRESSE
CP
PRENOM _________________________
/___/___/______/
LIEU
_________________________________
/___/___/___/___/___/
____________________________________________________________________
_________________
LE PÈRE
VILLE ____________________________________________
REPRESENTANT LEGAL
NOM ________________________________
 OUI
 NON
PORTABLE
/___/___/___/___/___/
MAIL __________________________________________________________________________
LA MERE
REPRESENTANT LEGAL
NOM ________________________________
 OUI
 NON
PORTABLE
/___/___/___/___/___/
MAIL __________________________________________________________________________
Renseignements sportifs
GRADE __________ __
CATEGORIE DE POIDS __________
POIDS REEL __________
LE CLUB
NOM ________________________________________ LIGUE __________________________
LE PROFESSEUR
NOM ________________________________
PORTABLE
/___/___/___/___/___/
MAIL __________________________________________________________________________
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Palmarès Judo
Régional
Interrégional
National
Minime 1
Minime 2
Cadet 1
Cadet 2
Autorisation parentale
Je soussigné(e ), _________________________________________, autorise mon fils/ma fille à faire
acte de candidature au Pôle Espoirs de Strasbourg pour la saison 2016-2017.
Date ________________________
Signature
Autorisation du président du club
Je soussigné(e ), _________________________________________, agissant en qualité de président de
l’association, autorise mon sociétaire à faire acte de candidature au Pôle Espoirs de Strasbourg pour la
saison 2016-2017.
Date ________________________
Signature
Le dossier de candidature ainsi que les fiches de renseignements scolaires avec les bulletins du 1er et
2ème trimestre de l’année en cours sont à envoyer par courrier à la Ligue d’Alsace de Judo avant le :
15 avril 2016
Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter
Alexandre LHOMME [email protected] - 06.16.38.23.98.
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Fiche de renseignements scolaires
Votre structure sportive à la rentrée au CREPS de STRASBOURG
NOM:
POLE FRANCE
POLE ESPOIRS
CENTRE REGIONAL
CENTRE DE FORMATION
X
PRENOM:
Date de naissance:
Tél sportif:
Discipline
Mail du Sportif:
(écriture parfaitement lisible)
Nom et prénom parent 1 :
Nom et prénom parent 2 :
Adresse:
Adresse:
Code Postal:
Ville:
Code Postal:
Ville:
Tél parents:
Tél parents:
Mail parents:
(écriture parfaitement lisible)
Mail 2ème parents:
(écriture parfaitement lisible)
SCOLARITE ACTUELLE: année en cours 2015/2016
Votre structure sportive actuelle
POLE FRANCE
POLE ESPOIRS
CENTRE REGIONAL
CENTRE DE FORMATION
Etablissement:
Adresse de l'établissement:
Code Postal:
Ville:
Classe actuelle:
Langues vivantes:
LV1:
Options:
1/
Téléphone:
Redoublez-vous cette classe?
* Rayer la mention inutile
LV2:
OUI
*
NON
*
NON
*
2/
ETUDES ENVISAGEES POUR 2016/2017
( Conformes à l'AVIS DU CONSEIL DE CLASSE )
1er vœu:
Etablissement:
Classe et section:
OUI
LV1:
LV2:
BILANGUE :
Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes:
* Rayer la mention inutile
2ème vœu:
Etablissement:
Classe et section:
LV1:
LV2:
Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes:
OUI
BILANGUE :
* Rayer la mention inutile
3ème vœu:
Etablissement:
Classe et section:
LV1:
LV2:
Options ou enseignements d'exploration pour les 2ndes:
INTERNAT:
NON
CREPS de Strasbourg
Lycée Louis Couffignal
Lycée Jean Rostand
Lycée Jean Monnet
Sans internat
Cochez la case correspondante
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Restauration lors du stage de détection
Inscription
Je soussigné(e ), _________________________________________, autorise mon fils/ma fille à déjeuner au CREPS de Strasbourg le 2 mai 2016.
Je vous prie de trouver, ci-joint, le chèque n°___________ de la banque ___________________ d’un
montant de________ € à l’ordre de la Ligue d’Alsace de Judo correspondant à _____ repas X 9€.
Date ________________________
Signature
Ligue d’Alsace de Judo, Jujitsu,
Kendo et Disciplines Associées
MAISON DÉPARTEMENTALE DES SPORTS - 4 RUE JEAN MENTELIN
B.P. 95028 - 67035 STRASBOURG CEDEX 2
Tel. 03.88.26.94.11 - Email [email protected]
Site www.judo-alsace.com
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