Diabete et tuberculose: programmatic management issues

INT J TUBERC LUNG DIS 19(8):879–886
© 2015 The Union
PERSPECTIVE
Diabète et tuberculose : problèmes de prise en charge par les
programmes
A. D. Harries,*† A. Kumar,‡ S. Satyanarayana,‡ Y. Lin,§ R. Zachariah,¶ K. Lönnroth,#** A. Kapur††
*International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Paris, France; †London School of Hygiene
& Tropical Medicine, London, UK; ‡The Union South-East Asia Regional Office, New Delhi, India; §The Union China Office,
Beijing, China; ¶Medical Department, Operational Research Unit, Médecins Sans Frontières, Brussels Operational Centre,
Luxembourg, Luxembourg; #Global TB Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland; **Department of Public
Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; ††World Diabetes Foundation, Gentofte, Denmark
____________________________________________________________________________________________RÉSUMÉ
En août 2011, l’Organisation Mondiale de la Santé et l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
ont lancé le Cadre Collaboratif pour la Prise en charge de la Tuberculose (TB) et du Diabète (DM) et la lutte contre ces maladies
afin de guider les responsables des politiques et les responsables de la mise en œuvre dans leur combat contre ces deux épidémies.
Des progrès ont été réalisés et incluent la recherche de la meilleure manière d’entreprendre le dépistage des deux maladies à la fois,
la façon d’offrir un traitement et des soins optimaux aux patients atteints des deux maladies et le cadre le plus adapté pour le suivi
et l’évaluation. Les défis programmatiques principaux incluent les questions suivantes : le ciblage du dépistage pour tous les patients
ou seulement ceux qui présentent des caractéristiques de risque élevé ; les techniques les plus adaptées au diagnostic de la TB et du
DM en contexte de routine ; le meilleur moment de dépister un diabète chez les patients ; la manière de fournir une approche
intégrée et coordonnée à la prise en charge des cas ; et finalement la façon de persuader les programmes de maladies non transmissibles d’adopter une approche d’analyse de cohorte, en utilisant de préférence des dossiers médicaux électroniques, pour le suivi et
l’évaluation. Le lien entre DM et TB et la mise en œuvre du Cadre Collaboratif pour les soins et la lutte ont le potentiel de stimuler
et de renforcer l’expansion des programmes de traitement et de prévention des maladies non transmissibles, ce qui pourrait contribuer non seulement à réduire le poids global du DM mais également le fardeau de la TB.
MOTS CLÉS : DM ; TB ; intéraction DM-TB ; dépistage bidirectionel ; défis programmatiques
EN 2007 ET 2008, deux revues systématiques de la littérature médicale ont alerté la communauté scientifique sur
l'importante association entre diabète (DM) et tuberculose
(TB).1,2 Les études ont démontré que le risque relatif de
TB dans les cohortes de patients diabétiques comparés à
des sujets normaux était de 3,1 (intervalle de confiance
95% 2,3–4,3) et que les odds ratios de survenue de la TB
chez des personnes diabétiques dans les études cas témoins
variait de 1,2 à 7,8 ; des revues ultérieures ont confirmé
ces résultats et suggèrent que le risque total de TB chez les
personnes diabétiques est deux à trois fois plus élevé que
dans la population générale.3,4 Le type 2 comme le type 1
de diabète augmentent le risque de TB, mais comme le
type 2 représente plus de 90% des cas de DM dans le
monde, le fardeau de cette comorbidité en termes de santé
publique est beaucoup plus important pour le type 2, et
c'est sur lui que se concentre cet article.5
Bien que le lien entre les deux maladies ait été connu
depuis des années à partir de rapports anecdotiques,
d'études de cas et d'expériences cliniques, les implications
de cette interaction en termes de santé publique ont été jugées insignifiantes jusqu'à une époque récente. En effet, la
TB est relativement rare dans les pays à hauts revenus où
le DM est prévalent, et le DM est perçu comme étant un
problème mineur dans les pays à revenu faible et moyen
(LMIC) où la TB est en revanche épidémique. Cette perception a radicalement changé au cours de la dernière décennie avec la reconnaissance de la considérable épidémie
en cours de DM dans les LMIC, le déclin de l'incidence
mondiale de la TB plus lent que ce qui était attendu à partir
de la modélisation épidémiologique et une meilleure compréhension de l'interaction entre DM et TB.
On ne comprend pas parfaitement pourquoi les patients
diabétiques, surtout ceux dont la maladie est mal contrôlée,
ont un risque accru de TB, bien que des modifications aient
été mises en évidence dans leur réponse immunitaire à la
fois innée et acquise.1,6 Les mécanismes exacts qui soustendent cette sensibilité à la TB restent relativement mal
définis et ont besoin d'une évaluation détaillée. En 2012,
la fraction étiologique du risque de DM parmi les cas de
TB adultes a été estimée à 15%, et le nombre de cas adultes
de TB associés au DM atteindrait 1 042 000, juste un peu
plus que le nombre de TB associé au virus de l'immunodéficience humaine (VIH).7 Les 10 pays qui ont l'incidence la plus élevée de TB associée au DM figurent au Tableau 1.
______________________________________________________________________________________________________________
Auteur pour correspondance : A D Harries, Old Inn Cottage, Vears Lane, Colden Common, Winchester SO21 1TQ, UK. Tel: (+44) 1962
714 297. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Diabetes mellitus and tuberculosis: programmatic management issues » Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19(8):
879–886. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.15.0069]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Top 10 des pays ayant la plus forte incidence de la TB associée au DM (adapté de Lönnroth et al.7)
Pays
Inde
Chine
Afrique du Sud
Indonésie
Pakistan
Bangladesh
Philippines
Russie
Myanmar
République Démocratique du Congo
Incidence de la TB
(tous groupes d’âge)
/100 000
176
73
1000
185
231
225
265
91
377
327
Adultes avec
DM
millions
65
98
3
9
7
5
3
11
2
Fraction de risque attribuable au DM pour les
cas de TB adulte
%
15
17
15
10
12
10
11
17
11
Cas de TB
adultes associés au DM
n
302 000
156 000
70 000
48 000
43 000
36 000
29 000
23 000
21 000
10
19 000
2
TB = tuberculose ; DM = diabète.
En plus du risque accru de TB, les personnes atteintes
des deux maladies ont un résultat de traitement antituberculeux moins favorable, avec un délai de conversion de la
culture de crachats plus long, et un risque accru de décès
ou d'échec du traitement et de récurrence de la TB après
l'achèvement d'un traitement efficace.8,9 A l'inverse, la TB,
comme les autres infections, peut dégrader le contrôle de
la glycémie et compliquer la prise en charge clinique du
DM. Un dépistage bidirectionnel et une prise en charge intégrée devraient contribuer à améliorer la précocité du diagnostic et du traitement et le devenir des deux maladies. A
la lumière de cette situation, l'Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) et l'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L'Union) ont lancé le
Cadre collaboratif pour la Prise en Charge de la Tuberculose et du Diabète en août 2011, afin de guider les décideurs politiques et les responsables de la mise en œuvre
dans la lutte contre l'épidémie de TB-DM (Tableau 2) ; ce
cadre a mis l'accent sur la recherche, notamment opérationnelle, de façon à construire et renforcer la base de
preuves avant d'agir.10 Ceci a eu l'effet escompté, notamment sous la forme de la réalisation d'une multitude
d'études au cours des dernières années, qui ont permis de
débuter et de poursuivre l'identification de problèmes et de
défis relatifs aux programmes. Dans cet article, nous mettons en lumière ces défis en relation avec 1) le dépistage
bidirectionnel de la TB et du DM, 2) la prise en charge des
cas, et 3) le suivi et l'évaluation.
DEPISTAGE D'UN DIABÈTE CHEZ LES PATIENTS
TUBERCULEUX
Là où les ressources nécessaires au diagnostic du DM sont
disponibles, les patients TB devraient bénéficier d'un dépistage du DM lors de la mise en route du traitement antituberculeux.10 Une revue systématique du dépistage bidirectionnel du DM et de la TB en 2009, basée sur des critères d'inclusion stricts, a identifié 18 études relatives au
dépistage du DM chez des patients TB, avec un rendement
de DM qui allait de 1,9% à 35%, suggérant que la valeur
de cette activité dépend largement de l'endroit où le dépistage a lieu.11 Depuis cette revue, différents pays ont fait
état d'un rendement élevé du dépistage ; ce sont l'Inde (surtout l'Inde du Sud),12–15 le Pakistan,16 la Chine,17,18 le
Mexique,19 les Etats-Unis,20 la Tanzanie,21 le Nigéria22 et
la République des îles Marshall dans le Pacifique.23
Comme les hauts rendements ne sont néanmoins pas la
règle,24 les programmes devront décider si un tel dépistage
est nécessaire et, le cas échéant, quelle est l'approche la
plus rentable et si un dépistage ciblé est préférable à un
dépistage systématique de tous les patients. Dans de nombreuses études citées, un âge supérieur à 40 ans, le sexe
masculin et une résidence en zone urbaine ont été significativement associés à un risque plus élevé de DM.13–15,20,23
En Inde particulièrement, d'autres facteurs comme le fait
de fumer, des antécédents de TB, une augmentation du
tour de taille et une pathologie pulmonaire, ont également
Tableau 1
Activités de collaboration visant à réduire le double
fardeau du DM et de la TB (adapté du Cadre collaboratif pour la
Prise en Charge de la Tuberculose et du Diabète)10
A) Etablir des mécanismes de collaboration
1 Etablir des moyens de coordonner les activités relatives au DM et la TB
2 Réaliser une surveillance de la prévalence de la TB
maladie parmi les personnes atteintes de DM dans
des contextes de prévalence moyenne et élevée de
la TB
3 Conduire une surveillance de la prévalence du DM
parmi les patients TB dans tous les pays
4 Conduire un suivi et évaluation des activités en collaboration du DM et de la TB
B) Détecter et prendre en charge la TB chez les patients DM
1 Intensifier la détection de la TB parmi les personnes
atteintes de DM
2 Assurer la lutte contre l'infection TB dans les lieux de
prise en charge du DM
3 Assurer un traitement antituberculeux et une prise en
charge du DM de grande qualité
C) Détecter et prendre en charge le DM chez les patients TB
1 Dépister les patients TB à la recherche d'un DM
2 Assurer une prise en charge du DM de bonne qualité
chez les patients TB
DM = diabète ; TB = tuberculose.
Problèmes programmatiques sur le DM et la TB
3
Tableau 3 Problèmes posés aux programmes en matière de dépistage du DM parmi les patients TB
Problème
Intervention
Considérations
Quand dépister le DM
Au moment de l'enregistrement
A la fin de la phase initiale
A la fin de la phase de continuation
Moment le plus facile. Risque de faux diagnostic de DM dû à
l'hyperglycémie induite par le stress
Moins de risque de faux positifs. Néanmoins, une intervention
précoce pour traiter le DM et une amélioration potentielle du
résultat du traitement sont manquées
Trop tard pour avoir un effet sur l'amélioration des résultats du
traitement antituberculeux si le patient a bien un DM
Comment dépister le DM
Évaluation clinique
Bandelette urinaire à la recherche
de glucose
Glucose capillaire (piqûre au doigt)
Glycémie
Glycémie à jeun
HbA1c
Test de tolérance oral au glucose
Très faible sensibilité et trop de recoupement avec la présentation clinique de la TB
Facile et peu coûteuse mais sensibilité faible
Sur place, facile à réaliser, la sensibilité varie en fonction du
test (aléatoire ou jeûne), résultats presque identiques à
ceux du prélèvement de sang veineux
Facile à réaliser, mais faible sensibilité—requiert une glycémie
à jeun pour confirmation
Test le plus utilisé ; la sensibilité varie de 66% à 85%.5 Peutêtre la méthode la plus rentable grâce à un coût marginal
faible
Mesure le niveau de glucose sur 2–3 mois ; sensibilité élevée ;
pas besoin d'être à jeun ni de disposer de 75 g de glucose
ou de 2 h d'attente ; coûteux ; affecté par une anémie et par
les hémoglobinopathies
Idéal, mais trop fastidieux et trop long pour une utilisation en
routine
TB = tuberculose ; DM = diabète ; HbA1c = hémoglobine glycosylée.
été associés à un taux élevé de DM.13–15,25–27 Comme toujours, les décisions relatives au ciblage du dépistage du
DM vont dépendre des ressources humaines, des techniques disponibles pour la recherche du DM et de la possibilité de référer vers des dispensaires DM pour la confirmation du diagnostic et la prise en charge.
Quand et comment dépister le DM chez les patients TB
sont deux questions importantes pour les programmes, et
elles ne sont pas totalement résolues (Tableau 3). Il est plus
facile en termes de logistique de dépister les patients lors
de leur enregistrement, ce qui a des avantages évidents
quant à la possibilité d'identifier et de contrôler le DM lors
de la mise en route du traitement antituberculeux ; cependant, des études ont montré que la TB, en tant que maladie
infectieuse chronique, pouvait élever le niveau de la glycémie
ou de l'hémoglobine glycosylée (HbA1c) et aboutir à des faux
positifs.1,28 Tous les diagnostics de DM faits à ce stade précoce du traitement antituberculeux devraient donc être soumis
à une confirmation ultérieure de façon que le patient ne soit
pas à tort considéré comme atteint d'une maladie chronique
non transmissible (NCD). On ne sait pas encore si une élévation transitoire de la glycémie chez un patient TB est un
marqueur de DM tardif, et il est conseillé de recommander
un suivi avec un nouveau test de DM chez ces patients. La
méthode de test du DM la plus appropriée en routine n'est
pas non plus déterminée. Dans deux vastes études réalisées
en Inde et en Chine,12,17 les patients TB ont été dépistés
lors de leur enregistrement en leur demandant d'abord s'ils
avaient ou non un DM connu, et chez ceux qui répondaient
par la négative, en faisant des mesures de glycémie immédiates afin d'identifier les patients à risque, suivies par une
mesure de glycémie à jeun si nécessaire. Cette méthode a
identifié les patients atteints de DM déjà connus qui pourraient être référés pour un meilleur contrôle de leur glycémie, et ceux dont la maladie était inconnue et qui pourraient bénéficier d'un diagnostic et d'un traitement plus
précoces. Cependant, la glycémie à jeun a une sensibilité
faible. En Inde, l'HbA1c a été plus performante que la glycémie à jeun comme outil de dépistage,29 et dans une vaste
étude de prévalence du DM en Chine, le dépistage par la
mesure de la glycémie à jeun a manqué près de la moitié
des patients diabétiques diagnostiqués grâce à un test de
tolérance au glucose oral de 75 g en 2 h.30 Ce dernier test,
cependant, est fastidieux et inapproprié au dépistage en
routine d'individus dans le cadre des services de santé généraux.
En résumé, l'HbA1c doit être l'étalon or à adopter par
les programmes car elle évalue le niveau de glycémie sur
une période de 2–3 mois plutôt que sur un jour déterminé.
De multiples efforts sont maintenant en cours afin de produire des tests peu chers et fiables de mesure de l'HbA1c.
D'autres mesures de glucose réalisables sur place sont en
voie d'élaboration, et elles devraient toutes améliorer le dépistage à l’avenir. 31
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 4 Problèmes posés aux programmes en matière de prise en charge des patients atteints à la fois de TB et DM
Problème
Intervention
Considérations
Durée du traitement antituberculeux
Actuellement 6 mois pour une TB nouvelle et pharmacosensible : RMP, INH,
pyrazinamide et EMB pendant les 2
premiers mois, suivis par RMP et INH
pendant 4 mois
Taux accru d'échec du traitement et de rechute de la TB qui
suggère le besoin d'envisager une extension du
traitement ; ceci doit être évalué dans des essais
cliniques formels
Les raisons de l'augmentation de l'échec et de la rechute
de TB sont mal connues et incluent une maladie
tuberculeuse plus étendue, une altération de la réponse
immunitaire, une concentration des médicaments
antituberculeux
Interactions médicamenteuses entraînant une diminution de la concentration des médicaments
La RMP augmente le métabolisme hépatique des dérivés oraux des sulphonylurés, ce qui réduit leur concentration
plasmatique et rend difficile l'ajustement de la posologie
On sait peu de choses sur l'interaction de
la RMP avec les nouveaux médicaments anti-diabétiques
Le diabète (dû à la maladie ou aux dérivés des sulphonylurés) peut réduire la
concentration plasmatique de la RMP
L'insuline et la metformine sont largement non affectés par
la RMP et devraient être sérieusement envisagés si un
traitement médicamenteux du DM est requis
Des doses de médicaments antituberculeux ajustées au
poids peuvent être requises, mais cela est difficile à
mettre en œuvre en pratique de routine des programmes
Un traitement antirétroviral associé pour les patients TB infectés par le VIH peut induire des interactions supplémentaires
Toxicité des associations
de médicaments 5
INH et DM
Neuropathie périphérique induite à la fois par l'INH et le
DM. Administrer de la pyridoxine.
EMB et DM
Effets secondaires oculaires induits par l'EMB et
rétinopathie induite par le DM
Metformine et antituberculeux
Tous médicaments
Toxicité gastro-intestinale de la metformine et des
antituberculeux. Acidose lactique potentiellement fatale
due à l'interaction avec l'INH
Il est peut-être nécessaire de réaliser un suivi de laboratoire
plus intensif des patients avec DM et TB
Adhésion au traitement
L'adhésion peut être compromise par les
symptômes des deux maladies, un
nombre élevé de comprimés, les effets
secondaires des médicaments
Éducation sanitaire appropriée du patient, recours à des
associations de médicaments antituberculeux à dose fixe
Lutte contre l'infection TB
S'assurer que les centres de santé DM
disposent d'une bonne ventilation—
fenêtres ouvertes, velux
Besoin de davantage d'information sur le rôle des centres
DM dans la transmission de Mycobacterium tuberculosis
Modifications du style de
vie
Amener les patients à arrêter de fumer et
à réduire la consommation d'alcool
Le tabac et l'alcool sont tous deux facteurs de risque de TB
et compromettent une bonne évolution des maladies non
transmissibles (MNT) comme le DM
Conseils diététiques
Exercice
Les conseils diététiques classiques pour le contrôle du DM et
de la TB peuvent être en conflit : restriction calorique pour
perdre du poids (DM) contre régime hypercalorique et riche
en protéines pour prendre du poids (TB). Le personnel de
santé aura besoin d'instructions spécifiques pour gérer ce
problème. Il peut également être source de confusion pour
les patients, qui ont besoin de conseils adaptés
Les patients DM devraient avoir une activité physique
quotidienne ; quand ils ont également une TB, ceci peut être
difficile en pratique à cause de la condition physique du
patient. A mesure que la condition du patient s'améliore, il
faut introduire progressivement l'exercice physique
TB = tuberculose ; DM = diabète ; RMP = rifampicine ; INH = isoniazide ; EMB = éthambutol ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine.
Problèmes programmatiques sur le DM et la TB
Trimestre ______
5
Année ______
Compléter ces colonnes seulement si la réponse à la colonne 2 est
non
1
Numéro
TB
2
DM
connu
O/N
3
4
Dépistage
par dosage
glycémie
O/N (date)
Résultats
de la glycémie
5
Dépistage
par dosage
glycémie à
jeun
O/N (date)
6
7
Résultats
de la glycémie
à jeun
DM nouveau
O/N
8
9
10
Tous DM
(connus et
nouveaux)
Référé à
un centre
de DM
O/N (date)
Enregistré
en soins DM
O/N (date)
Si « oui » pour diabète connu (colonne 2), mettre NA (non applicable) dans les colonnes 3 à 7.
Si « non » pour diabète connu (colonne 2), recherchez un DM comme suit selon les étapes des colonnes 3–7 :
Si glycémie ≥ 1,10 g/l (≥ 6,1 mmol), faites un deuxième dépistage par glycémie à jeun lors de la prochaine consultation
Si glycémie ≥ 1,26 g/l (≥7,0 mmol), diagnostic de DM, à confirmer dans un centre pour diabète.
Figure 1 Page du Registre Tuberculose-Diabète montrant comment les patients TB ont été dépistés et les résultats ont été enregistrés
dans les Unités TB, en Inde (adapté de 12). TB = tuberculose ; DM = diabète ; O = oui ; N = non.
DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ DES
PERSONNES ATTEINTES DE DIABÈTE
Les personnes atteintes de DM devraient bénéficier d'un
dépistage systématique de la TB seulement dans les pays
dont la prévalence de TB dépasse 100 par 100 000 habitants, car le nombre de personnes à dépister requis pour
détecter un nouveau cas de TB peut être très élevé quand
la prévalence de la TB est faible.10,32 Il faudra davantage
d'évaluation pour déterminer comment le faire au mieux
et à quelle fréquence au niveau du programme. En Inde
et en Chine, les patients diabétiques ont bénéficié d'un
dépistage de TB grâce à un système traditionnel basé
sur les symptômes chaque fois que le patient se rendait
au centre de santé, et les patients ayant des symptômes
évocateurs ont été référés aux services de TB pour investigation, d'abord par microscopie de frottis de crachats.33,34
Cette approche a abouti à un taux élevé de détection de TB
qui a varié de 300 à 800/100 000 personnes dépistées par
trimestre en Chine à 600 à 950/100 000 personnes dépistées par trimestre en Inde. Cependant, une vaste proportion
de ces cas de TB étaient déjà diagnostiquée et sous traitement avant ce dépistage ; le rendement de cette approche
requiert donc une évaluation ultérieure plus détaillée.
Il y a eu plusieurs défis opérationnels et programmatiques par ailleurs, notamment 1) la réticence de médecins
DM surchargés à accepter le travail supplémentaire requis
par le dépistage de la TB, 2) la faible sensibilité des méthodes de diagnostic actuel de la TB pulmonaire qui reposent sur l'examen du frottis de crachats et sur la radiographie pulmonaire, et 3) les difficultés de diagnostic de la TB
extrapulmonaire. Davantage de travail est requis afin de
déterminer si le dépistage basé sur la radiographie pulmonaire, suivie par une technique rapide d'amplification de
l'acide nucléique, comme l’Xpert® MTB/RIF (Cepheid,
Sunnyvale, CA, Etats-Unis), est faisable, plus sensible
et rentable. Il faut également évaluer les bénéfices du
dépistage général ou ciblé. Dans un grand hôpital pour
diabétiques de niveau tertiaire en Inde du Sud, les caractéristiques importantes des patients diabétiques qui leur font
courir un risque plus élevé de TB ont inclus un âge plus
avancé, une durée plus longue du DM, un contrôle glycémique médiocre, une plus grande fréquence de consommation d'alcool et un indice de masse corporelle plus faible ;
ces caractéristiques pourraient être utilisées pour déterminer qui a particulièrement besoin de bénéficier d'un dépistage de TB.35
Une méthode simple, peu coûteuse et pas encore évaluée à ce jour consiste à mettre en œuvre un vaste programme d'éducation destiné aux soignants et aux patients,
de façon que les patients diabétiques comprennent les
risques de TB, reconnaissent les symptômes et se présentent dans les services de santé quand ils pensent qu'ils
pourraient avoir la TB. Une telle approche pourrait également contribuer à atténuer le risque de transmission interpersonnelle de la TB au sein des centres de santé DM. Il
n'y a actuellement aucun élément en faveur du dépistage
de l'infection tuberculeuse latente (ITL) dans les centres
DM et cette approche n'est pas recommandée, ni dans le
Cadre OMS-Union, ni dans les récentes directives de
l'OMS relatives à la prise en charge de l'ITL.10,36
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
A)
B)
Figure 2
Enregistrement des résultats du dépistage du DM dans A) le dos de la carte de traitement TB et B) la page de droite du registre
du patient TB en Inde après l'adoption d'une politique de dépistage de tous les patients TB à la recherche d'un DM. VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; DM = diabète ; DMC = centre de microscopie désigné ; CPT = traitement préventif par cotrimoxazole ; TAR = traitement antirétroviral ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; E = éthambutol ; MO = Medical Officer ; FBS = glycémie à jeun.
Problèmes programmatiques sur le DM et la TB
7
CARTE DE TRAITEMENT DU DIABÈTE ET DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE : ANNÉE______
Nom_______________________
Age__________
Date du diagnostic de DM_________________
Trimestre
Mois
Date
Poids
kg
Glycémie*
Sexe______________
Type de DM____________
†
Résultats
‡
Traitement
Numéro d'enregistrement DM__________
Traitement en cours ______________________
Dépistage
TB fait§
(O/N)
Dépistage
TB positif§
(O/N)
Référé
pour tests
TB (O/N)
Diagnostic de TB
(O/N)
Détails relatifs
à la TB
Q1
Jan
Fév
Diagnostic de
TB
Mar
Q2
Avr
Mai
Date du diagnostic type et
catégorie de
TB
Juin
Q3
Juil
N° du registre
de TB
Août
Sept
Q4
Oct
Date du traitement antituberculeux
Nov
Déc
Date du résultat
Figure 3 Carte de traitement de TB active utilisée pour le dépistage des personnes atteintes de DM à chaque consultation dans un centre
DM en Inde (adapté de 34). *A jeun, aléatoire, post-prandiale. †Vivant en cours de traitement, décédé, perdu de vue, transféré. ‡Diététique,
médicament oral, insuline. §Dépistage sur les symptômes = recherche d'une toux > 2 semaines et/ou suspicion de TB ; dépistage de TB
positif = toux > 2 semaines et/ou suspicion de TB. TB = tuberculose ; DM = diabète ; O = oui ; N = non.
TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
ATTEINTS DE TB ET DE DIABÈTE
La majorité des patients atteints des deux maladies sont
soignés par leurs programmes respectifs. Cependant, une
approche intégrée de prise en charge conjointe pourrait
être une meilleure option, et le serait certainement du point
de vue des patients. Pendant la phase initiale du traitement
antituberculeux, les patients bénéficient d'une supervision
et d'un soutien réguliers qui occasionnent de nombreux
contacts avec le personnel de santé. Il y a donc là des opportunités d'intégrer l'éducation à la santé et la prise en
charge clinique. Dans le dispensaire TB, les patients identifiés avec un DM pourraient être référés au centre de DM
pour la confirmation du diagnostic et les conseils relatifs à
la nutrition, à l'exercice physique et aux médicaments et
ensuite pris en charge pour leur DM au dispensaire TB tout
au long du traitement antituberculeux. Une fois que le traitement antituberculeux est achevé, ces patients devraient
être référés de façon permanente au dispensaire DM pour
un suivi rigoureux afin d'identifier une rechute de TB. Une
approche similaire pourrait être adoptée pour les personnes
atteintes de DM qui ont un diagnostic de TB, la prise en
charge de la double pathologie étant centrée au dispensaire
TB pendant toute la durée du traitement antituberculeux.
Ceci nécessiterait des discussions, de l'éducation, de la formation et des ressources dirigées vers les centres TB, mais
tout comme pour la TB associée au VIH, ce serait mieux
pour le patient, qui serait vu comme une seule personne
avec deux maladies.
Il y a toujours des incertitudes relatives aux stratégies
optimales de traitement pour les patients atteints par les
deux maladies ; certaines des questions clés sont exposées
au Tableau 4. Dans certains endroits, le traitement antituberculeux des patients diabétiques est prolongé, et cette
stratégie a fait l'objet de plusieurs recherches récemment
publiées.37 Les éléments en faveur d'une extension du traitement au-delà de 6 mois sont cependant limités ; aucun
essai randomisé contrôlé n'a évalué si un traitement prolongé—ou autrement modifié—a été plus efficace que le
protocole standardisé et l'OMS ne recommande pas une
telle politique. Il semble par contre logique chez ces patients atteints de deux maladies d'éviter les dérivés de la
sulphonylurée et traiter le DM par la diététique, des modifications du mode de vie, de la metformine et de l'insuline,
comme ces deux derniers médicaments ont peu d'interaction avec les médicaments antituberculeux.5 Il y a également des preuves préliminaires qui suggèrent que la
metformine pourrait être un adjuvant efficace au traitement antituberculeux en augmentant les réponses immunitaires protectrices de l'hôte.38 La neuropathie périphérique
liée à l'isoniazide peut souvent être prévenue par l'administration de pyridoxine (12,5 mg par jour), et celle-ci devrait toujours être donnée en présence de DM. Enfin, on
sait peu de choses à propos de la transmission de TB dans
les lieux de soins du DM. Au Mexique, 20% des patients
diabétiques avec une rechute de TB ont eu une réinfection
avec une souche différente de Mycobacterium tuberculosis,9 et il est possible que la rechute résulte d'une exposition passée inaperçue à une TB non diagnostiquée dans un
centre DM.
8 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
SUIVI ET EVALUATION
CONCLUSION
La pierre angulaire de bons programmes de lutte contre la
TB est un bon système de suivi et d'évaluation fournissant
des rapports trimestriels sur le nombre de patients enregistrés pour un traitement antituberculeux, les types et catégories de TB et les résultats du traitement. Il a donc été
relativement facile de construire au sein de ce système un
cadre de suivi et d'évaluation pour le dépistage du DM, similaire à ce qui est actuellement fait pour le VIH/SIDA
(syndrome d'immunodéficience acquise) et le traitement
antirétroviral.39 Dans les vastes études réalisées en Inde et
en Chine,12,17 les patients TB ont été dépistés pour le DM
selon un algorithme établi et les résultats ont été inscrits
dans un registre séparé TB-DM lié au registre principal des
patients TB grâce à des numéros d'enregistrement TB (Figure 1). Le même format a été utilisé pour préparer les rapports trimestriels sur les données agrégées, et pour mieux
comprendre les étapes qui ont fonctionné et les résultats de
chaque élément du dépistage. Cependant, la quantité de
données fournies dans un tel système de suivi et évaluation
est trop grande pour un programme national TB qui veut
simplement savoir combien de patients TB ont été dépistés, combien ont eu un diagnostic de DM, combien ont été
référés pour une prise en charge du DM et quels ont été les
résultats du traitement. La Figure 2 (A et B) montre comment cette information a été intégrée dans les cartes de traitement de TB et les registres de patients TB en Inde après
que le pays ait pris la décision politique en 2012 de dépister tous les patients TB à la recherche d'un DM.
Enregistrer les résultats du dépistage des patients diabétiques pour la TB a été un exercice beaucoup plus difficile, largement à cause de l'absence de tout système de rapport de cohorte établi pour le monde entier pour les patients ayant une maladie non transmissible chronique. En
Inde et en Chine, des cartes de traitement destinées aux
personnes atteintes de DM ont été élaborées et utilisées
dans les centres de santé pour enregistrer les résultats des
consultations et en particulier ceux qui ont bénéficié d'un
dépistage de TB, ceux qui ont eu des symptômes suggestifs
de TB, ceux qui ont été référés pour une investigation de
TB et ceux qui ont eu un diagnostic de TB (Figure 3).33,34
Ce système de suivi a capturé le nombre de patients diabétiques fréquentant le centre de santé chaque trimestre, mais
dans de nombreux cas, ceci a inclus les mêmes patients qui
ont fréquenté le centre de santé au cours des trimestres successifs. Cependant, comme les centres de santé n'ont pas
adopté de système formel d'enregistrement de leurs patients, le nombre cumulé de patients enregistré, qui a augmenté chaque trimestre au fur et à mesure que les nouveaux patients ont été ajoutés au pool, n'est pas connu. Il
n'a donc pas été possible d'obtenir les dénominateurs des
patients qui sont si cruciaux pour calculer le taux de détection des cas. La réponse consiste à persuader les programmes NCD d'adopter une approche formelle d'analyse
de cohorte. Ceci a été utilisé avec succès dans des hôpitaux
du Malawi et des centres de santé primaires au Proche
Orient,40,41 et mérite une reconnaissance plus large.
Etant donné le lien reconnu entre DM et TB et le fardeau
mondial croissant du DM, qui s'apprête à dépasser 500 millions de personnes d'ici 2030, l'inclusion du DM dans des
plans stratégiques afin de lutter contre la TB va être de plus
en plus important au cours des prochaines années. Davantage de preuves sont requises pour répondre aux importantes questions relatives au dépistage bidirectionnel dans
différents contextes, au traitement et aux soins optimaux
ainsi qu'à l'intégration des services, qui pourrait aboutir à
une meilleure prévention de la TB, à un diagnostic et une
mise en route du traitement du DM plus précoces et à de
meilleurs résultats en termes de santé pour les patients atteints des deux maladies. Le lien entre DM et TB et le
cadre conceptuel d'activités collaboratives ont le potentiel
de stimuler et de renforcer la mise en oeuvre et l'expansion
des programmes de prise en charge et de prévention des
NCD. Ceci pourrait contribuer non seulement à réduire le
fardeau des maladies non transmissibles, mais également
à être un moteur de renforcement des systèmes de santé,
un pré-requis nécessaire pour établir une couverture santé
universelle. Un soutien politique de haut niveau dans les
pays ainsi qu'un soutien financier et technique aux programmes dévolus aux maladies seront essentiels pour
avancer.
Conflit d'intérêt : aucun conflit déclaré.
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