Conseil Général de la Moselle

DEMANDE D’AIDE À LA CRÉATION PARTAGÉE 2017
STRUCTURE PORTEUSE :
Nom :
Nature juridique : collectivité, association ou autre structure
Objet (pour les associations) :
Téléphone :
Courriel :
Site web :
Adresse du siège social :
Adresse de correspondance, si différente du siège :
Nom et qualité du responsable légal / contact :
N° SIRET - obligatoire :
Pour une association régie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de
l’inscription au registre des associations :
Date de publication de la création au Journal Officiel :
RIB à joindre - obligatoire :
N° de licence d’entrepreneur du spectacle :
1/11
PIÈCES À JOINDRE :
Pour les collectivités
- la lettre au Président du Conseil Départemental ;
- la déclaration sur l’honneur ;
- les délibérations des assemblées compétentes autorisant le dépôt du dossier (délibérations du
conseil municipal pour les communes ou du conseil communautaire pour les intercommunalités) ;
- toutes informations utiles concernant l’organisation interne des services en charge de l’opération,
ainsi que ses antécédents en matière de conduite de projets artistiques et culturels ;
- la fiche projet artistique ;
- le cas échéant, le bilan technique et financier de la dernière action financée par le Département de
la Moselle (cf. modèle joint en annexe).
Pour les associations (et autres structures)
- la lettre au Président du Conseil Départemental ;
- la déclaration sur l’honneur ;
- un document de présentation de l’association : objet, historique, composition (équipe dirigeante,
élus, bénévoles et/ou salariés), principales activités, moyens techniques, financiers et humains,… ;
- le compte-rendu de la dernière assemblée générale et les documents comptables du dernier
exercice clos ;
- un rappel de ses références en matière de conduite de projets artistiques et culturels (revue de
presse des précédentes opérations) ;
- la fiche projet artistique ;
- le budget prévisionnel de l’opération présentée (cf. modèle joint en annexe)
- le cas échéant, le bilan technique et financier de la dernière action financée par le Département de
la Moselle (cf. modèle joint en annexe).
Coordonnées du porteur du projet
2/11
Monsieur le Président
Conseil Départemental de la Moselle
Ville, le
Monsieur le Président,
Dans le cadre de l’appel à création partagée 2017, j’ai l’honneur de solliciter une aide à la
création partagée, d’un montant de ……………… € pour la réalisation du projet :
………………….…………………………………………………………….. (titre, lieu(x), date(s)).
Je vous transmets, ci-joint, la fiche projet artistique renseignée, ainsi que le dossier de
demande d’aide complété et accompagné des pièces demandées.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de ma considération distinguée.
Nom, fonction et signature.
3/11
Déclaration sur l’honneur
(à renseigner par les associations)
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande quel que soit le montant de
la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le
pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association
- certifie que l’association est régulièrement déclarée ;
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales,
ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics, ainsi que
l’approbation du budget par les instances statutaires ;
- demande une subvention de :
€
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de
l’association :
JOINDRE IMPERATIVEMENT LA VERSION PAPIER DE VOTRE RIB
Fait, le
à
Signature
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
s’exerce auprès du service ou de l’Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
4/11
Déclaration sur l’honneur
(à renseigner par les collectivités)
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes quel que soit le
montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal, merci de
joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e) (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de la collectivité,
- déclare que la collectivité est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ;
- certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;
- demande une subvention de :
€
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte suivant :
JOINDRE IMPERATIVEMENT LA VERSION PAPIER DE VOTRE RIB
Fait, le
à
Signature :
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
s’exerce auprès du service ou de l’Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
5/11
FICHE PROJET ARTISTIQUE – CRÉATION PARTAGÉE 2017
→ Fiche à retourner dûment complétée avec le dossier de demande d’aide à la création partagée et
er
des pièces demandées avant le 1 novembre 2016.
► NOM DU PORTEUR DU PROJET ……………………………………………………………………..
Adresse postale de correspondance :……………………………………………………………..............
Courriel :……………………………………………
Téléphone fixe : ………………………………
Téléphone portable : …………………….......
►TITRE DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE……………………………………………………..
SECTEUR MOSELLAN CONCERNÉ :
(merci de cocher une seule case et de se référer à la carte du département ci-jointe)
□ Metz Orne
□ Pays Thionvillois
□ Pays de Forbach/Saint-Avold
□ Pays de Sarrebourg/Château-Salins
□ Pays de Sarreguemines/Bitche
Le projet intègre-t-il des partenariats hors Moselle (autres départements et pays limitrophes) :
□ OUI □ NON Si oui, lesquels ?
CONTENU DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE
► Objectifs du projet :
► Présentation de la création partagée
Merci de joindre une note d’intention artistique d’une page maximum
► Nom de la personne en charge de la coordination du projet :…………………………………..
6/11
Courriel :……………………………………………
Téléphone portable : …………………….......
► Nom de l’artiste et/ou de l’équipe artistique professionnelle impliqués :
………………………………………………………………………………………………………………….....
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Merci de joindre tous documents utiles permettant de mieux comprendre le parcours des artistes
impliqués dans le projet de création partagée.
MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE
► Imprégnation et découverte du secteur mosellan concerné avant le dépôt du projet :
• Pour quelles raisons avez-vous choisi ce secteur mosellan?
• Quels acteurs/partenaires avez-vous rencontrés et selon quelles modalités souhaitez-vous bâtir
cette action participative ?
► Populations impliquées dans la création partagée et mode de médiation
• Quelles sont les populations du territoire que vous souhaitez impliquer dans votre projet ?
► Calendrier de la création partagée
• Joindre un planning précisant les différentes phases du projet (1 page maximum) : imprégnation et
découverte du territoire, médiation, ateliers/résidence, restitution et valorisation du processus de
création, évaluation/bilan ;
• Date(s) et lieu(x) de la restitution publique :
Préciser dates ou période et lieux pressentis (dans la mesure du possible)
BUDGET PRÉVISIONNEL DE L’ACTION
7/11
Le total des charges doit être égal au total des produits
La participation départementale ne pourra excéder 50 % du budget global
CHARGES
Montant
1
PRODUITS
CHARGES DIRECTES
Montant
RESSOURCES DIRECTES
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
60 – Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
74- Subventions d’exploitation 2
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Région(s) :
Département(s) :
3
Intercommunalité(s) : EPCI
Commune(s) :
Organismes sociaux (détailler) :
Fonds européens
L'agence de services et de
paiement (ex-CNASEA -emplois
aidés)
Autres établissements publics
Aides privées (mécénat,
sponsoring,…)
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou
legs
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur
amortissements et provisions
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
4
86- Emplois des contributions volontaires
en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
TOTAL
TOTAL
Prestations en nature
Dons en nature
1
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics
valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est
complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
3
Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes,
communauté d’agglomération, communauté urbaine.
4
Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut,
qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de
résultat.
2
8/11
Bilan technique et financier
(projet réalisé)
Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice au cours duquel
5
la subvention a été accordée .
Elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention.
Cette fiche peut être adaptée par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d’intervention.
Rappel du projet : intitulé, porteurs, contributeurs, participants, objectifs visés.
Quelles ont été les dates et lieux de restitution du projet ?
Quelles sont les types de publics touchés, et pouvez-vous les quantifier ?
Quelles ont été les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de votre projet ?
Quels sont les principaux aspects positifs ?
Quel prolongement pouvez-vous envisager dans les années à venir ? Quels seraient vos besoins ?
Estimez-vous avoir répondu à un ou plusieurs critères du dispositif ? Si oui, merci de préciser.
(Qualité artistique, ouverture aux amateurs, lien avec la population, brassage des publics,…)
5
Cf. arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le
quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.
9/11
Compte-rendu financier du projet
Tableau de synthèse6
Exercice 20
Charges
7
Prévision
Réalisation
%
I. Charges directes affectées à l'action
Prévision
Réalisation
I. Ressources directes affectées à l’action
70 – Vente de produits finis,
prestations de service,
marchandises
60- Achats
Prestations de services
Achats, matières et fournitures
74 – Subventions
d’exploitation
Etat (précisez le(s)
ministère(s) sollicité(s))
Autres fournitures
61- Services extérieurs
Locations mobilières et
immobilières
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
62- Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires
et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Servies bancaires, autres
63- Impôts et taxes
Région(s)
Département(s)
Commune(s) et EPCI
Organismes sociaux (à
détailler)
Impôts et taxes sur
rémunération
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Fonds européens
CNASEA (emplois aidés)
Autres aides, dons ou
subventions affectées
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion
courante
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux
amortissements
75- Autres produits de
gestion courante
76- Produits financiers
78- Reports ressources non
utilisées d’opération
antérieures
I. Charges directes affectées à l'action
Charges fixes de
fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
86 - Emplois des
contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite
de biens et de prestations
Personnel bénévole
I. Ressources directes affectées à l’action
Total des produits
87- Contributions
volontaires en nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
La subvention de
Produits
TOTAL
€ représente
% du total des produits :
(montant attribué/total des produits) x 100.
6
Ne pas indiquer les centimes d’euros
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs
publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs.
7
10/11
%
Compte-rendu financier du projet
Données chiffrées
Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel du projet et le
budget final exécuté :
Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné 8 :
Observations à formuler sur le compte-rendu financier du projet subventionné :
Je soussigné(e), (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association
certifie exactes les informations du présent compte-rendu.
Fait, le
à
Signature
8
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes, ainsi que de biens
meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une
information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires, ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.
11/11