formulaire quad sortie 20 avril

SARLAT M OTO SERVICE ORGANISE
RANDONNEE NOCTURNE QUAD
SAMEDI 20 AVRIL 2013
Rendez vous à Villefranche du Périgord sur la base de loisir « PERIGORD LOISIR NATURE » à 20h
Nom :
Adresse :
Code Postal :
Telephone portable :
Mail :
Mon quad actuel : Marque :
Permis n°
Compagnie d’Assurance :
Assurance n° :
Prénom :
Ville :
Modele :
Engagement pour la randonnée nocturne du 20 avril : (repas inclus)
‪ 15 € / personne x ………
Nom, prénom du conducteur :
Nom, prénom du passager :
Règlement par chèque à l’ordre de 2D BIKE à
Sarlat Moto Service
Zae du périgord Noir
Le Roqual – Carsac
24200 SARLAT LA CANEDA
tel 05.53.59.24.98
retourner avant le 13 avril 2013 à :
Décharge de Responsabilité :
J’accepte de participer à cet événement et déclare être assuré pour mon quad au cas ou je causerai des dégâts à
autrui. Je décharge par la présente Sarlat Moto Service, Périgord Loisir Nature , Yamaha France, leurs
employés , bénévoles de toutes responsabilité en cas de dommages matériels et corporels pouvant m’affecter
moi et mon passager.
Je m’engage à respecter le code de la route , les consignes données , à respecter les chemins . Je reste seul
responsable de mes actes . Je renonce par la présente à requérir contre les organisateurs en demande
d’indemnisation, frais de tribunaux, remise en état de mon véhicule ou frais d’accident.
En signant cette décharge, j’atteste approuver les conditions et les accepter.
Date :
Signature ;