FORMATION SURVEILLANT DE NUIT/MAITRESSE DE MAISON

FORMATION
SURVEILLANT DE NUIT/MAITRESSE DE MAISON
Dossier d’inscription - À retourner à l’epss
Cadre réservé à l’administration de l’epss
Dossier reçu le : .................................................................
Par : ............................................................................................
 Formation Surveillant de Nuit
 Formation Maîtresse de Maison
VOTRE ÉTAT CIVIL
(compléter TOUS les champs en lettres CAPITALES)
Nom : ..............................................................Prénom : ................................................... Sexe : F / M
Nom d’épouse : .....................................................................................................................
Date de naissance : ................................................... Lieu de naissance : .......................................................
Pays : ........................................................................ Nationalité : ...................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................
CP : ........................................................................... Ville : ..............................................................................
Tél : ........................................................................... Port : ..............................................................................
E-mail : ..............................................................................................................................................................
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE
Fonction exercée : ............................................................................................................................................
Date d'entrée dans la fonction : ........................................................................................................................
EMPLOYEUR
Etablissement : .................................................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tél. : ............................................................................ Fax. : ..........................................................................
Nom et Prénom du Directeur : .........................................................................................................................
ENVOI CONVENTION ET FACTURE : ADRESSE SI DIFFÉRENTE
Etablissement : .................................................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tél. : ............................................................................ Fax. : ..........................................................................
Nom et Prénom du contact : ............................................................................................................................
 Le salarié a déjà suivi une formation dans un domaine similaire à la formation envisagée :  NON  OUI
 Si "oui" :
- Avec quel organisme :
...............................................................................................
- À quelles dates :
...............................................................................................
- Titre de la formation suivie :
...............................................................................................
- Nombre d'heures de formation réalisées :
...............................................................................................
- Diplôme obtenu – année d’obtention :
...............................................................................................
Fait à : .............................................................
Le : ..................................................................
Signature du stagiaire :
VOUS DEVEZ JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS À VOTRE DOSSIER
Vérifier la constitution de votre dossier en cochant les cases ci-dessous.
Lisez attentivement le descriptif des objectifs et du déroulement de la formation, ainsi que des
modalités d’évaluation, afin de bien prendre connaissance de l’ensemble des conditions
générales et particulières de celle-ci.
Pour tous les candidats, à joindre au dossier d’inscription :

Le présent dossier d’inscription complet et signé, ainsi que l’accusé de réception.

Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur libellée aux nom et adresse du candidat.

L’engagement de votre l’employeur qui vous autorise à suivre la formation visée.

Le devis signé par votre employeur, engageant la prise en charge de la formation.

Une photo d’identité.
Attention
Tout dossier incomplet sera rejeté
Dossier à retourner à :
epss
Site IPSL
32 boulevard du port
95094 Cergy Cedex
FORMATION
SURVEILLANT DE NUIT/MAITRESSE DE MAISON
A REMPLIR PAR LE CANDIDAT
Nom : ..................................................................
Prénom : ........................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................
CP : ....................................................................
Ville : ..............................................................................
ACCUSE DE RECEPTION
Cadre réservé à l’administration de l’epss
Nous accusons réception de votre dossier d’inscription, reçu le : ..........................................................
A la formation :
 Formation Surveillant de Nuit
 Formation Maîtresse de Maison
Au regard des pièces demandées votre dossier est :
 Complet
 Incomplet
Veuillez renvoyer en urgence les pièces manquantes indiquées ci-dessous :




Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur libellée aux nom et adresse du candidat.
Un engagement de votre l’employeur qui vous autorise à suivre la formation visée.
Le devis signé par votre employeur, engageant la prise en charge de la formation.
Une photo d’identité
Après réception et examen de votre dossier, et le cas échéant des pièces manquantes, l’epss
adressera une convention de formation à votre employeur, afin de contractualiser votre participation
à la formation dans son intégralité,
vous adressera une convocation et un planning individualisés.
Cachet :
AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR
Je soussigné(e) M. Mme ...............................................................................................................
en qualité de directeur de l’établissement :
.......................................................................................................................................................
Autorise M. Mme. Melle ................................................................................................................
salarié(e) de l’établissement, en qualité de ...................................................................................
à s’inscrire et à suivre dans son intégralité la formation :
Surveillant de Nuit / Maîtresse de Maison
Sur le site de Cergy / du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013
Fait à .......................................................................
Le ............................................................................
Signature et cachet de l’établissement
DEVIS
Intitulé de la formation :
SURVEILLANT DE NUIT
En faveur de :
M. Mme. Melle ................................................................................................................................................
salarié(e) de l’établissement ..........................................................................................................................
en qualité de ...................................................................................................................................................
Qui se déroulera :
du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013
A l’epss
32 boulevard du Port – 95000 Cergy
Soit 175 h d'intervention à 11,43 €uro unitaire
Pour un montant forfaitaire de 2 000,00 €uro par personne (*) (**)
(*) Organisme exonéré de T.V.A.
(**) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus.
« Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document ».
Fait à: ................................................................................
Le : ....................................................................................
Signature et cachet de l’établissement :
DEVIS
Intitulé de la formation :
MAITRESSE DE MAISON
En faveur de :
M. Mme. Melle ................................................................................................................................................
salarié(e) de l’établissement ..........................................................................................................................
en qualité de ...................................................................................................................................................
Qui se déroulera :
du 04 octobre 2012 au 13 juin 2013
A l’epss
32 boulevard du Port – 95000 Cergy
Soit 175 h d'intervention à 11,43 €uro unitaire
Pour un montant forfaitaire de 2 000,00 €uro par personne (*) (**)
(*) Organisme exonéré de T.V.A.
(**) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus.
« Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document ».
Fait à: ................................................................................
Le : ....................................................................................
Signature et cachet de l’établissement :
DEVIS
Intitulé de la formation :
SURVEILLANT DE NUIT / MAITRESSE DE MAISON
Formation modulaire (*)
En faveur de :
M. Mme. Melle ................................................................................................................................................
salarié(e) de l’établissement ..........................................................................................................................
en qualité de ...................................................................................................................................................
Sur le(s) module(s) (Merci de cocher la date retenue)
 Module complet
 Module spécifique Surveillant de nuit
 Module spécifique Maîtresse de maison
Lieu :
 A Cergy / 32 boulevard du Port
Pour un montant unitaire de 69,00 €uro par jour et par personne (**) (***)
« Le signataire atteste de la sincérité des renseignements portés sur le présent document ».
Fait à: ................................................................................
Le : ....................................................................................
Signature et cachet de l’établissement :
(*)
Dans le cas d’une demande d’allègement de formation, vous devez prendre RV avec le responsable
pédagogique de la formation
(**) Organisme exonéré de T.V.A.
(***) Indemnité de déplacement et Frais d'hébergement inclus.