DOSSIER D`INSCRIPTION

OIGNIES
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Dossier d’inscription
ACM de Toussaint 2014 - Ville de Oignies
Dossier à rendre rempli et complet à l’espace jeunesse et aux dates d’inscription indiquées ci-dessous
Période : du 20 au 31 octobre 2014
Lieu : Brassens / Kergomard
Direction : Vincent Gauteau
Lieu et dates d’inscription
DOCUMENTS à FOURNIR
VEUILLEZ IMPÉRATIVEMENT RESPECTER LES DATES D’INSCRIPTIONS ci-dessous :
Liste des documents à fournir lors de l’inscription.
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
·Fiche d’inscription remplie
·Feuille d’imposition 2014 sur les revenus de 2013
·Attestation d’assurance 2013/2014 (Responsabilité
Civile Familiale ou MAE Extra Scolaire 24/24 +)
·Notification CAF de droits personnalisés 2014 (feuille
verte de la C.A.F)
·Fiche sanitaire de liaison dûment remplie et signée
·Carnet de vaccinations obligatoire (Les photocopies
seront faites au Service Jeunesse)
Jeudi 25 septembre Vendredi 26 septembre
Samedi 27 septembre
Lundi 29 septembre Mardi 30 septembre 9h30 à 11h30
14h00 à 17h30
9h30 à 11h30
9h30 à 11h30
9h30 à 11h30
14h00 à 18h30
9h30 à 11h30
14h00 à 18h30
à l’espace jeunesse «Ludovic Lapierre» : 18/20, rue Basly à Oignies
Tarifications journalières des familles
Enfants scolarisés à
Oignies
Tarifs garderie
séance matin et soir
Non imposables et imposables
6.30 €
jusqu’à 75 €
1.70 €
Imposables de 76 à 700 €
7.15 €
1.90 €
Imposables au-delà de 701 €
8.15 €
2.10 €
Tarif enfant non
scolarisé à Oignies
10.50 €
2.10 €
Réduction de 5 % par enfant, à partir du 2ème enfant.
l’accueil
L’accueil se fait à la semaine minimum.
Toute absence doit être prévenue. Seules les absences
de 5 jours consécutifs seront remboursées sur présentation d’un certificat médical au plus tard le dernier
jour du centre (remboursement dans un délai de trois
mois)
la garderie
Les garderies se font dans l’école.
La garderie fonctionne le matin de 7h à 9h
et le soir de 17h15 à 19h00.
La facturation de la garderie (uniquement) se fera
après le centre.
SERVICE COMMUNICATION DE OIGNIES - 2014 - NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE
FICHE D’INSCRIPTION
Nom & Prénom de l’enfant : ___________________________________________________________________________
Date de naissance : ______________________________________________________ Sexe : � Masculin � Féminin
Adresse personnelle : _______________________________________________________________________________
N° de téléphone à contacter en cas d’urgence : ________________________________________________________________
Classe & établissement scolaire fréquentés : __________________________________________________________________
Sécurité sociale n°: ___________________________________________
Numéro d’allocataire CAF d’Arras : ___________________________________
Cadre réservé à l’administration
Nom et prénom du Père : _______________________________________
Profession du père : ___________________________________________
Nom et prénom de la Mère : ____________________________________
Profession de la mère : _______________________________________
Centre
Brassens/Kergomard
Période
� du 20 octobre au 24 octobre
� du 27 octobre au 31 octobre
AUTORISATION PARENTALE à SIGNER
Je soussigné(e) : ___________________________________________________________________________________
Nom, prénom & qualité : _____________________________________________________________________________
Responsable légal de l’enfant : __________________________________________________________________________
Demande son inscription à l’Accueil Collectif de Mineurs de Oignies.
Repas/Allergie et régime alimentaire : __________________________________________________________________
L’autorise à participer à toutes les activités, aux grandes sorties (voyages, parcs d’attractions …)
Souhaite que mon enfant âgé de ______ ans
Quitte seul(e) le soir le centre à 17 Heures 15
� OUI *
� NON
* Dans ce cas, je dégage le Centre de toute responsabilité à partir de l’horaire donné.
Autorise le directeur et ses adjoints à prendre toute mesure qu’ils jugeront nécessaire au cas où mon enfant aurait besoin de soins urgents.
� OUI
� NON
L’enfant sait-il nager ?� OUI
� NON
Autorisez-vous l’enfant à aller à la piscine ?
� OUI
� NON
Possède-t-il un brevet de natation ?
� OUI *
� NON
* si OUI l’apporter le 1er jour du Centre.
L’argent de poche, jeux vidéo, MP3 et portable sont interdits durant le Centre.
Aucune responsabilité ne sera engagée en cas de perte, de vol ou de dégradation.
Autorise le personnel des ACM à photographier et/ou filmer mon enfant pour la création de souvenirs et d’archives � OUI
� NON
Autorise le personnel à utiliser ces supports pour informations
et promotion des centres (Presse, Journaux locaux)
� OUI
� NON
Désire que mon enfant reste en garderie � le matin � (et/ou) le soir
Date : ______/______/ 2014
Signature des parents
Lu & approuvé MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS
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