Mode d`emploi

Si vous en disposez,
collez ici l'étiquette code-barres
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE REMBOURSABLE 2015
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE NON REMBOURSABLE 2015
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE REMBOURSABLE ENFANT HANDICAPE 2015
DEMANDE D’AIDE EXCEPTIONNELLE NON REMBOURSABLE ENFANT HANDICAPE 2015
…
…
…
…
Date limite de réception de la demande au C.G.O.S Pays de Loire :
8 jours avant la date de commission.
Nom et Prénom
…….…………………..……………………….
Numéro C.G.O.S
….…….…………
Date de départ à la retraite _____________
Si une aide remboursable est en cours de remboursement, le solde restant dû au moment du départ à la retraite, sera
automatiquement retenu sur la prestation Départ à la Retraite.
Mode d’emploi
1ère démarche : Votre dossier C.G.O.S 2015 est obligatoire avant le traitement de l’aide financière
(à envoyer séparément de la demande d’aide)
1.
Compléter votre dossier C.G.O.S 2015 joindre avis impôt 2014 ressources 2013
2. Envoyer votre dossier C.G.O.S 2015 vers le centre de traitement extérieur TSA*
*prévoir un délai de traitement du dossier C.G.O.S de 3 à 4 semaines
2ème démarche : Votre demande d’aide financière
1.
2.
Compléter votre demande d’aide financière, joindre les justificatifs ci dessous
Envoyer le dossier d’aide financière à la Délégation Régionale de Nantes
8, avenue du Petit Clos
CS 41927 44319 NANTES Cedex 3
*Votre demande d’aide sera enregistrée et étudiée, dès que votre dossier C.G.O.S 2015 sera mis à jour par nos services.
PHOTOCOPIES DES JUSTIFICATIFS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
(En l’absence des justificatifs, votre demande sera retournée)
- Les justificatifs récents de moins de 3 mois, des dettes ou des créances motivant la demande,
- Le contrat de travail pour les contractuels et emplois aidés,
- Les 3 derniers bulletins de paie de l’agent et de son conjoint ou concubin, ou les bulletins de pension (retraités),
- Les justificatifs de pension alimentaire perçue ou versée, de versement des prestations par la CAF et les autres ressources
mensuelles ou le dernier extrait de compte bancaire sur lequel figurent les sommes versées,
- La dernière quittance de loyer ou emprunt logement, les justificatifs des dépenses : eau, électricité, gaz, fioul, bois, assurances
habitation, assurances automobile(s), mutuelle(s) santé, téléphone fixe, Internet, téléphone portable, impôts sur le revenu ou
certificat de non-imposition, taxe d’habitation, taxe foncière, ordures ménagères, frais de garde d’enfant et frais de cantine
scolaire ou d’internat, transport, loyer étudiant……
- Les tableaux d’amortissement des emprunts d’accession à la propriété et des autres crédits (date début et fin obligatoire),
- Le dernier extrait de compte mensuel bancaire des opérations effectuées sur 30 jours,
- Dans le cas de surendettement : le plan conventionnel de redressement délivré par la Banque de France,
- La copie des réponses apportées à des démarches auprès d’autres organismes.
10AENRR-0115-1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Établissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
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Toutes les zones indiquées ci-dessous sont à compléter obligatoirement
Numéro C.G.O.S (obligatoire) : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ lettre └─┘
Etablissement employeur : ……………………………………….……………………..
Nom et prénom : ................................................……………………. .…………………………….
Grade : ................................................................................................……………………………..
Agents en contrats à durée déterminée, indiquez date fin de contrat :
----/----/----------
Mutuelle Santé : ˆ OUI
ˆ NON
SI OUI laquelle : ..………………..………..………………………..………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………… Ville : …………………………………………..…………..…………
Personnel :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Professionnel :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Portable : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Poste ou service : ……………………………………
Messagerie personnelle : …………………………………………..……@……………..……………….…………
Messagerie professionnelle : ……………………………………....……@………………..……….………………
Situation de famille : ……………………………… Nombre d'enfants à charge : …….………….
ˆ
Votre situation familiale a t'elle changé au cours de l'année 2014 ou 2015 ?
OUI
ˆ
NON
Si oui - depuis quelle date : ……../………./20… Veuillez préciser ci-dessous votre nouvelle situation familiale :
……../………./20… ˆ
ˆ
Mariage depuis le :
Vie maritale depuis le : ……../………./20…
ˆ
Séparation depuis le :
……../………./20…
ˆ
Veuvage depuis le :
……../………./20…
ˆ
Divorcé(e) depuis le : ……../………./20…
CREDITS EN COURS (agent + conjoint)
Solde dû
Mensualité
…………
Montant
global
……………
…………
……………
…………
…………
……………
…………
……………
……………………
…………
…………
……………
…………
……………
……………………
…………
…………
……………
…………
……………
……………………
…………
…………
……………
…………
……………
……………………
…………
…………
……………
…………
……………
Saisies sur salaire (avis à tiers détenteur, pension
alimentaire et retenues diverses)
…………
…………
…………….
…………
…………….
Plan Banque de France (mensualités globales)
(joindre photocopies du plan BDF)
…………
…………
……………
…………
……………
…………
…………
……………
…………
……………
…………
…………
……………
…………
……………
Crédits révolving
Crédits consommation,
personnel, rachat crédits
(date début et fin
obligatoire)
Organisme prêteur
ou créancier
……………………
Début
Fin
…………
……………………
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RESSOURCES MENSUELLES *
Agent
CHARGES MENSUELLES *
Conjoint
A - LOGEMENT
Salaires nets imposables
-
Loyer APL non déduite
(y compris charges
locatives)
-
Prêt d’accession à la
propriété
-
Charges de copropriété
-
Electricité
-
Chauffage (gaz, fioul,
bois…)
-
Eau
Pension de retraite principale ou
complémentaire, ou de réversion
et rente…
INDEMNITES MENSUELLES
-
Journalières
-
ASSEDIC – R.S.A.
-
A.A.H.
(Allocation Adulte Handicapé)
-
A.T.I.
-
(Allocation Temporaire d’Invalidité)
- Pension alimentaire perçue
B – AUTRES CHARGES FIXES MENSUELLES
-
- Autres revenus mensuels
(Compensation C.G.O.S –
Mutuelle – Indemnités SS –
Revenus locatifs et fonciers, etc)
-
Téléphone fixe
-
Téléphone(s) portable(s)
-
Internet – TV câble
satellite – Canal + ou
Canal satellite
-
Autres charges
-
Pension alimentaire versée
PRESTATIONS FAMILIALES MENSUELLES
-
Allocations familiales
-
Allocation base Paje
-
Complément
d’activité
-
Allocation de Soutien Familial
-
Complément libre choix mode
de garde
libre
choix
-
AEEH
-
(Allocation d’Education de l’Enfant
Handicapé)
-
Complément familial
-
Allocation Logement ou APL
-
TOTAL RESSOURCES
•
Impôts
sur le revenu
taxe foncière
taxe d’habitation
ordures ménagères
-
Assurances
-
TOTAL
enfant(s)
ascendant(s)
-
habitation
automobile(s)
Mutuelle(s)
autres
Enfants
- garde
- transport
- scolarité
- cantine
- internat
ou logement étudiant
IMPORTANT : TOUS LES JUSTIFICATIFS DES RESSOURCES ET DES DEPENSES DOIVENT ÊTRE JOINTS.
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BANQUE DE FRANCE
OUI
- La Commission de Surendettement a-t-elle été sollicitée
NON
- Si oui, date de dépôt du dossier : ……/……/.......... A-t-il été accepté ? OUI ou
- Un moratoire a-t-il été décidé ? OUI ou
total
NON
NON
partiel
Date de fin :
……/……/……
EXPOSE DE LA SITUATION
Un rapport social, un courrier de l’agent ou du correspondant est obligatoire.
Celui-ci devra décrire de façon précise l’origine des difficultés et les solutions envisagées pour remédier à la situation
exceptionnelle. En l’absence de ce courrier, le dossier ne pourra être présenté aux Membres de la commission permanente
des aides et secours.
Pour quelle(s) dépense(s) ou besoin(s) sollicitez-vous l’aide du C.G.O.S ?
Quelles sont les démarches en cours pour améliorer votre situation ?
Un accompagnement ou un suivi personnalisé est-il assuré ou prévu dans les mois à venir ?
Dettes, Arriérés, découvert bancaire
(fournir les lettres de relance)
Créancier
Montant de la dette
Total des impayés
(*) Joindre le relevé d’identité bancaire des tiers pour versement éventuel en direct aux créanciers
Aide exceptionnelle NON remboursable
Montant global sollicité :
............................... €
Aide exceptionnelle remboursable
Montant remboursable sollicité ............................... €
Nombre de mois de remboursement souhaité : .................. (*)
(*) Durée du remboursement reste à l’appréciation des membres de la commission des aides
Je reconnais avoir pris connaissance que :
- L’aide exceptionnelle sollicitée pourra être remboursable ou non remboursable en fonction de l’analyse et de la décision des membres de la commission
permanente des aides et Secours.
- La décision de la Commission sera communiquée au correspondant de mon établissement ou à l’assistante sociale
Je reste libre d’accepter ou non la proposition de la Commission des Prestations.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J’ai bien noté que le CG.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel
pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être
utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes
nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose
d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui
s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du
correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
Fait à ……………………………………, le ____ /____ / 2015
(Signature demandeur obligatoire)
C.G.O.S Pays de Loire – 8 avenue du Petit Clos CS 41927 - 44319 NANTES cedex 3
Tél : 02.51.83.58.30 - Fax : 02.51.83.80.44 - www.cgos.info
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