Infections Ostéo-articulaires

Infections Ostéo-articulaires
J. Sales de Gauzy
CHU Toulouse
• Avant la pénicilline maladie mortelle 50%
Séquelles
Classifications
• Ostéomyélite
• Arthrite
• Ostéo-arthrite
Ostéomyélite
• Bactériémie
• Vascularisation
• Cellules réticulo endothéliales rares
C.de
Croissance
Thrombose
pus
Périoste
Os
• Traumatisme favorisant
– Morrissy RS, Haynes DW : Acute
hematogenous osteomyelitis : a model with
trauma as an etiology. J Pediatr Orthop 1989
– Whalen JL : A histologic study of acute
hematogenous osteomyelitis following
physeal injuries in rabbitts. J Bone Joint Surg
A 1988
• Thrombose septique
• Abcès sous périosté
Pus
Séquestre
• Nécrose ischémique osseuse
• Séquestre
• Appositions périostées :
Involucrum
Ostéoarthrite
• Avant 18 mois : Anastomoses vasculaires
épiphyse-métaphyse
• Trueta J : the normal vascular anatomy of the
human femoral head during growth JBJS B 1957
•
•
•
•
•
Métaphyse intra articulaire
Hanche
Epaule
Radius proximal
Cheville
Arthrite septique
Voie hématogène :
• Bactériémie. Atteinte primitive de la
membrane synoviale
Inoculation directe :
• plaie traumatique, iatrogène
Germes
Prélèvement + 70% des cas
Avant 3 ans :
Staphylocoque
Streptocoque (nné)
Pneumocoque
Haemophilus (vaccination)
Après 3 ans
Staphylocoque
Kingella Kingae
Salmonelles (drépanocytose)
Hémoculture + 40%
Ostéo-arthrite du nouveau-né et du
nourrisson
Ostéo-arthrite du nouveau-né et du
nourrisson
• Hanche (50%)
• 1° mois (avant IGG maternelles)
• Origine
– Cordon
– Ponction, nutrition parentérale : Réa, néonat
Clinique
• Pseudo-paralysie
• Attitude antalgique
• Douleur à la mobilisation
• Septicémie
• Fièvre inconstante
Biologie
•
•
•
•
•
NFS : Hyperleucocytose ou neutropénie
VS : Augmentée ou normale
CRP : Augmentée (inertie de 12h)
PLA2
Procalcitonine
• Hémocultures
Imagerie
• Echographie +++
– Epanchement
– Abcès sous-périosté
Radio
• Début : signes indirects (excentration)
Radio
• Après 2 jours : géodes, décollement périosté
Scinti, IRM
non car urgence thérapeutique
Diagnostic différentiel
En l’absence de tableau septicémique
• Fracture
• Paralysie
Nouveau-né
Gros coude douloureux dt
Fracture obstétricale
Décollement épiphysaire
Formes cliniques
• Selon la localisation
– Genou
– Epaule diagnostic difficile
–Multi focal
Traitement
• Urgent +++
• Ponction
– Diagnostic
– Thérapeutique
• évacuation du pus + lavage
• Arthrotomie + ou -
• Antibiothérapie
– IV (large spectre puis adaptée)
• Cefotaxime + Fosfomycine
• Amoxicilline et ac. clavulanique + Aminoside
– Durée : 6 semaines (2 à 3 semaines IV puis
relais per os)
• Immobilisation
Ostéomyélite
Ostéomyélite
• Epiphyses fertiles
• « Près du genou loin du coude »
• Douleur métaphysaire
– Brutale, aigüe, pseudo-fracturaire
• impotence fonctionnelle
• Fièvre
• Mobilisation articulaire possible
• Trauma récent
Biologie
•
•
•
•
•
NFS : Hyperleucocytose ou normale
VS : augmentée à partie de 24h
CRP : Augmentée dès la 6° heure
PLA2
Procalcitonine
• Hémocultures
Imagerie
• Radio :
– Normale au début
– Après plusieurs jours : géodes, appositions périostées
• Echographie :
– Abcès sous périosté
• Scintigraphie :
– Hyperfixation (utile dans les cas douteux ou
atteinte multifocale)
• IRM
– (hypo T1, hyper T2) non réalisable en
pratique courante
Formes cliniques
• Localisation
– Epiphyses fertiles : « près du genou, loin du
coude »
• Formes atténuées
– Boiterie
– Fièvre prédominante
Diagnostic différentiel
• Tumeur maligne
• Fracture
• Nécrose osseuse
(Drépanocytose)
Traitement
• Urgent
• Ponction – biopsie
– Bactério
– Ana-path
• Antibiothérapie
– IV probabiliste puis adaptée (3 semaines + 3
semaines per os)
– Bristopen – Amiklin
• Immobilisation
Arthrite septique
Arthrite
• 6 ans, pic de fréquence avant 3 ans
• Genou (40%) > hanche > cheville > coude
> poignet
Clinique
• Début brutal
•
•
•
•
•
•
Fièvre
Douleur
Impotence
Epanchement articulaire
Mobilisation articulaire impossible
Palpation métaphysaire indolore
Biologie
•
•
•
•
•
NFS : Hyperleucocytose
VS : augmentée à partie de 24h
CRP : Augmentée dès la 6° heure
PLA2
Procalcitonine
• Hémocultures
Imagerie
• Radio
– Normale
• Echographie
– Utile pour les articulations profondes
Diagnostic différentiel
•
•
•
•
Arthrites rhumatismales
Arthrites virales (sérologies)
Arthrites réactionnelles
Synovite villonodulaire
Traitement
• Urgent +++
• Ponction
– Diagnostic
– Thérapeutique : évacuation du pus + lavage
– Arthrotomie
• Antibiothérapie
– IV (large spectre puis adaptée)
– Claforan – fosfomycine ; Bristopen – Amiklin
– Durée : 6 semaines (2 à 3 semaines IV puis relais per os)
• Immobilisation + ou -
Ostéomyelite subaigue
ostéomyélite subaiguë
• Problème diagnostic
• Germe peu virulent ou hôte résistant ou
traitement antibiotique incomplet
• Le tableau clinique est plus discret :
– Début insidieux
– Douleurs à exacerbations nocturnes
– Température souvent normale
– Examen clinique pauvre
ostéomyélite subaiguë
• Bilan biologique peu perturbé : surtout la
VS
• Hémoculture et prélèvement locaux
rarement positifs
Radio
Radio
• Traitement : controversé
• Antibiothérapie
• Biopsie ?
Spondylodiscite
Evolution
• Traitement précoce et suffisant :
– Guérison
• Diagnostic et traitement tardifs :
– Complications et séquelles
Séquelles des Ostéo-arthrites de la
hanche
Hunka 1982 . 5 types
12a 7 m
Col court. Tête petite
Cartilage de croissance -
INLI : - 5.5 cm Dt
J7. Arthrite septique Dt
Staphylocoque doré
Ponction
16 a
Allongement fémur droit
INLI : - 1cm
26 ans
Douleurs = 0
Bonne mobilité
B…a
• 2m
• Arthrite septique
hanche Dt
• salmonella.
1A
2A
4A
9A
Stable + non douloureuse
Bonne mobilité
17 A
Douleurs
20 A
4 ans
Arthrite de hanche néonatale
Ponction au 5 e jour
15 ans
Lux. hanche douloureuse
5 ans
Ostéo-arthrite genou
néo-natale
18 ans
Genou instable + Inégalité 9 cm
Arthrodèse genou
Epaule
12 ans
Tête déformée
Inégalité : 6 cm
Nouveau-né
Ponction à 5 jours
Conclusion
• Les infections ostéo-articulaires de l’enfant sont le
plus souvent hématogènes.
• L’arthrite et l’ostéomyélite sont fréquentes chez
l’enfant car les zones de croissance (qui sont juxta articulaires) sont richement vascularisées.
• Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez
l’enfant est une infection ostéo-articulaires jusqu’à
preuve du contraire.
• La palpation des métaphyses et la mobilisation des
articulations d’un nourrisson fébrile est obligatoire
et doit être répétée quotidiennement.
Conclusion
• Les infections ostéo-articulaires de l’enfant en
croissance sont des urgences médicochirurgicales .
• Les prélèvements bactériologiques sont d’autant
plus urgents à réaliser qu’ils doivent précéder
l’antibiothérapie.
• Une double antibiothérapie parentérale est
nécessaire au début du traitement.
• Le pronostic fonctionnel est constamment mis en
jeu. Le pronostic vital rarement.
• Après guérison le suivi est prolongé à la recherche
d’un trouble de croissance ou de séquelle articulaire.