Chers Parents,

ACMS - Ecole Coranique AL-KHALIL
31, rue des Prés Saint Martin
91600 Savigny sur Orge
Email : [email protected]
Tél : 0612746240
FICHE D’INSCRIPTION
Cours Coranique
Année scolaire 2015-2016
Nom
Prénom
Date de naissance
Classe
Horaires
Le responsable légal:
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………..…..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………….. Ville : …………………………………………………………………….
Tel fixe : …………………………………………………………………………………………….…………………….
Tel portable père : ……………………………………………………………………………..……………………
Tel portable mère : ………………………………………………………………………….……………………...
Email : …………………………………………………………………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas d’absence des parents :
Nom :…………………………………………….. Prénom : …………………………………..…………………….
Tél fixe : ……………………………………….. Tel Portable : ……………………………….………………...
Niveau : …………………………………..Langue maternelle : ………………………………………………
Votre enfant a-t-il une allergie alimentaire quelconque ? ………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ………………………………………………..autorise mon enfant à se rendre à
l’école AL-KHALIL au 31, rue des Prés Saint Martin 91600 Savigny sur Orge par ses
propres moyens. J’assume entre autre la responsabilité de ses déplacements.
Etre pris en photo
oui
non
A Savigny sur Orge, le ……………………………
Signature Père
Signature Mère
OU
Signature Responsable Légal