Prise en charge du VIH - Cours 2016 - CHU Clermont

LE DÉPISTAGE DU VIH
C JACOMET
HISTOIRE DU VIH
25
Histoire
2015 : Auto-tests VIH disponibles en France
2011 : 150 000 personnes VIH+,
dont 52% sous ARV en France
2009 : combos
2007 : trithérapie avec I Intégrase
1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP
1987-1994 : antirétroviraux mis sur le
marché, INRT : AZT, ddI, ddC, d4T
1983-1985 : mise au point des tests de
dépistage
1983 : découverte du VIH1 (Prix Nobel)
1981 : apparition des premiers cas de SIDA en France
4
www.tpe-vih.sitew.com
5
Origine des virus VIH
VIH-1 : le chimpanzé
1er sérum 1959
serait passé à l’homme en 1908
VIH-2 : le mangabey
1er sérum 1963
serait passé à l’homme en 1940
6
À la recherche de l’origine du VIH
Taille effective de la population
La zone géographique
correspondant à l’origine de
l’expansion du VIH-1 a été précisée :
aux confins du Cameroun et de la
République du Congo et de la
République Centrafricaine. Cette
zone était loin de toute population
importante avant 1910
1.0E6
Début de l’expansion
du groupe M en
République Centrafricaine
1.0E5
1.0E4
1.0E3
1.0E2
1.0E1
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
La modélisation
de l’épidémie suggère
une lente augmentation
dans la première moitié
du XXème siècle
1.0E0
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
7
5
À la recherche de l’origine du VIH
Kinshasa en 1883-1885
La rapide expansion de la population
des villes coloniales et la proximité
du virus d’origine simienne ont
déclenché la pandémie à VIH-1 à partir
d’une petite population infectée
Kinshasa en 1950
Worobey M, CROI 2009, Abs. 128
8
EPIDÉMIOLOGIE
Statistiques
Autres IST
Modes de transmission
9
Dans le monde
• Personnes vivant avec le VIH
• En 2013, 35 millions de personnes [33,2 millions–37,2 millions] vivant
avec le VIH. Dont 19 millions non dépistées.
• Environ 12,9 millions de personnes vivant avec le VIH ont accès à la
thérapie antirétrovirale.
• Nouvelles infections à VIH
• 2,1 millions de nouvelles infections en 2013.
• Ralentissement de la fréquence des nouvelles infections depuis 2001:
• 38% chez les adultes
• 58% chez les enfants
• Décès liés au sida
• 1,5 millions de décès liés au sida en 2013.
• Ralentissement de la fréquence des décès liés au sida de 35% depuis le
pic de 2005.
Source: Onusida, année 2013
10
2
En France: cascade de la prise en charge
du VIH (2010)
• Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans
les différentes étapes des soins
• Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR 2011,60:1618-23)
Cascade en France vs Etats-Unis
n 100 100
France
Etats-Unis
90 100
40
60
41
52
36
81 %
92 %
81 %
86 %
80 %
51 %
88 %
77 %
77 400
74
111 500
60
81 80
121 100
80
149 900
100
28
20
0
Infectés VIH
Diagnostiqués
En soins
Sous ARV
(> 6 mois)
CV contrôlée
(< 50 c/ml)
Sources pour
estimation:
• Déclarations de
nouvelles
séroposivités
(INVS)
• Données de
l’assurance maladie
(CNAMTS)
• Cohorte hospitalière
française (FHDH –
ANRS CO4)
11
En France: cascade de la prise en charge en
Cascade de la prise en charge en France en 2010,
2010,
par
groupes
de
transmission
par groupes de transmission
F hétérosexuelles françaises
H hétérosexuels français
F hétérosexuelles migrantes
H hétérosexuels migrants
12
Epidémie VIH en France
• Ajouter carte VIH France
Statistiques France
Source: Bulletin épidémiologique INVS,
année 2013
INVS 2013
Nombre de tests VIH réalisés:
80 / 1000 habitants
Nombre de tests VIH positifs (incidence):
1,72/ 10 000 habitants (0.02%)
13
En France en 2013: 6 220 nouveaux cas
• Nombre de découvertes de séropositivité pour le VIH
Nombre de découvertes de séropositivité VIH, France, 2003-2013. (Source : Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées
au 31/12/2013, InVS)
14
Augmentation du nombre de découvertes
VIH chez les HSH
• Selon le mode de contamination
Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées au 31/12/2013, InVS
15
Dépistage précoce/tardif
Diagnostic tardif
- CD4<200/mm3
- SIDA
Primo-infection exclue
Diagnostic précoce
- CD4 > 500/mm3
- Primo-infection
Sida exclu
Cazein F et al. BEH 2014;(9-10):154-62.
Dépistage tardif
Un HSH sur 6
Un hétérosexuel sur
3
16
Connaissance du statut VIH
et transmission du VIH
19%
ignorent leur
séropositivité
contribuent :
43% « au
minimum »
des nouvelles
infections
57% « au
maximum»
des nouvelles
infections
81%
connaissent leur
séropositivité
Personnes vivant avec
le VIH : 150 200
Nouvelles infections
par an : 7 500
Adapté à partir de Marks G. et al. AIDS (2006) en utilisant des
estimations françaises, à comportement sexuel supposé identique
17
…ET IL N’Y A PAS QUE LE
VIH…
Syphilis
LGV-Chlamydiae
Gonocoques
Herpes
HPV - Condylomes
Hépatites A B (C)
18
INVS 2013
19
Évolution du nombre de
cas de syphilis récentes
selon la région, réseau
RésIST, France, 2000-2013
Évolution du nombre de cas
de syphilis récentes selon les
pratiques sexuelles, réseau
RésIST, France, 2000-2013
INVS 2013
20
Chlamydia
LGV (Lymphogranulomatose vénérienne)
• Évolution du nombre d’infections
• Stable entre 2008 et 2012,
uro-génitales à Chlamydia et de
laboratoires participants selon le sexe,
réseau Rénachla, France, 2000-2013
• En augmentation en 2013
• Rectites non LGV en augmentation
• HSH : 8% pour LGV ; 90% pour rectites non LGV
INVS 2013
21
MODES DE TRANSMISSION
VIH
Voie sexuelle
Voie sanguine
Mère-enfant
22
MODES DE TRANSMISSION
Sanguine (et liquides biologiques contenant du sang)
• VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30%
• Usagers de drogues intraveineuses
• Professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires,
victimes d ’accidents d ’exposition au sang  Dépend du
type d’accident (profondeur, type d’aiguille, IV ou IA,
temps de contact…) et de la source (clinique, charge virale,
traitements…)
23
MODES DE TRANSMISSION
Sexuelle
• Transmission hétérosexuelle majoritaire sur l’ensemble de
la population contaminée
• Gradation du risque selon la pratique sexuelle:
Rapport
Risque VIH
Anal réceptif
0.5 à 3%
Vaginal réceptif
0.05 à 0.15%
Insertif
0.03 à 0.06%
Fellation
0.01%
Rapport Morlat, 2013
24
Quantification du risque sexuel
• Risque majoré si rapports anaux
• Risque majoré si sujet réceptif (passif): fragilité de la femme.
• Le risque est majoré en cas de lésions anales ou vaginales
associées ( IST: herpès, gonocoque, syphilis, mycose…)
• La fellation
• constitue un risque faible, mais non nul, de contamination:
• le risque est plus grand pour le sujet réceptif (celui qui fait
la fellation)
• augmentation du risque si éjaculation, si lésions
muqueuses (irritations des gencives, aphtes…)
25
Rapport Morlat, 2013
26
Rapport Morlat, 2013
27
MODES DE TRANSMISSION
• Materno-fœtale
• Lors de la grossesse
• Lors de l ’accouchement
• Lors de l ’allaitement
28
Mère > Enfant: Moments de la transmission VIH
15%
5%
grossesse
10%
allaitement
The Working Group on Mother to Child Transmission of HIV.
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10
51
Taux de transmission du VIH-1
Enquête Périnatale Française, ANRS
30
Recommandations 2013 pour prévenir
transmission mère-enfant
• Dépistage (systématiquement proposé, une ou plusieurs fois
durant la grossesse)
• Traitement ARV de toutes les femmes enceintes
• Objectif : CV indétectable à l’accouchement
• Traitement de référence : 2 INRT et 1 IP boostée.
• Si la CV est indétectable à 36 SA
• Pas d’indication pour la césarienne programmée (sauf si
cause obstétricale)
• Pas de traitement IV pendant l’accouchement
• Prophylaxie par AZT de l’enfant + Allaitement artificiel
31
PAS DE TRANSMISSION
• Par les insectes
• Par la vaisselle ou le linge
• Par contact corporel non sexuel
• Par le baiser ou les caresses
• Rapports protégés (utilisation adéquate des préservatifs)
Attention! rasoir, brosse à dents, ciseaux, coupe-ongle…
=> hépatite C
DÉPISTAGE
Stratégies de dépistage
Sérologie VIH
TROD et Autotest
Objectifs du dépistage
INSTITUITION D’UN TRAITEMENT D’EMBLEE
1.Diminuer la transmission
2.Améliorer l’état de santé
HPTN 052 Study Design
Stable, healthy, serodiscordant couples, sexually active
CD4 count: 350 to 550 cells/mm3
Randomization
Immediate ART
CD4 350-550
Delayed ART
CD4 <250
Primary Transmission Endpoint
Virologically-linked transmission events
Primary Clinical Endpoint
WHO stage 4 clinical events, pulmonary tuberculosis, severe
bacterial infection and/or death
HPTN 052: HIV-1 Transmission
Total HIV-1 Transmission Events: 39
Linked
Transmissions: 28
Unlinked or TBD
Transmissions: 11
• 18/28 (64%) transmissions from infected
participants with CD4 >350 cells/mm3
Immediate
Arm: 1
Delayed
Arm: 27
• 23/28 (82%) transmissions in sub-Saharan
Africa
• 18/28 (64%) transmissions from female to male
p < 0.001
partners
HPTN 052 Prevention Conclusion
Early ART that suppresses viral replication led to 96% reduction of sexual transmission
of HIV-1 in serodiscordant couples
THANK YOU!
37
Traitement universel:
Implications de l’étude START
215 sites répartis dans 23 pays
38
Les offres de dépistage en 2015
1) Le dépistage dans le système de soin de la
population générale en dehors d’une exposition à
un risque et pour des populations spécifiquement
vulnérables
2) La rénovation du dispositif de dépistage
anonyme et gratuit: les CeGIDD
3) Le dépistage par les pairs pour les populations
exposées et autotests
Missions des CeGIDD
MISSIONS
(cf. Projet d’arrêté
CeGIDD
Exerçant des missions minimales
version initiale)
Prévention,
dépistage,
diagnostic
VIH/hépatites/IST
(dont vaccination)
- accueil et information de l’usager
- évaluation de ses facteurs d'exposition
dépistage
et/ou
examens
clinique
et
biologique
de
diagnostic
réalisés
chez
l’usager
et,
le
cas
échéant,
chez
ses
partenaires
- conseil personnalisé dans un but de
prévention
primaire
et
secondaire
et
distribution
de
matériels
de
prévention
(préservatifs, gels, digues dentaires…) ;
- prise en charge et suivi d’un accident
d’exposition au VIH, au virus de l’hépatite B
(VHB) et au virus de l’hépatite C (VHC),
conformément
à
la
réglementation
en
vigueur
sur
la
dispensation
des
antirétroviraux,
ou
orientation
vers
une
structure autorisée
CeGIDD
Exerçant des missions spéci
en sus des missions minim
Missions identiques
+
- programmation, coordination et
œuvre
d’interventions
hors
les
direction de publics cibles pour l’inform
prévention, l’incitation au dépistag
dépistage en collaboration avec le
CeGIDD habilités au sein du même
de santé
-suivi et analyse de l’activité de l’ense
CeGIDD habilités au sein du même
de santé
conseil
et
expertise
aupr
professionnels locaux et des autres
du même territoire de santé
-- vaccination contre le virus de l’hépatite B
selon les recommandations du calendrier
vaccinal
Prise
en
charge
médicale
des
IST
(dont VIH/hépatites)
- participation à l’organisation et à la mise en
œuvre d’activités hors les murs du centre
- orientation de l’usager porteur du VIH ou
d’une hépatite virale après confirmation et
éventuel premier bilan vers un spécialiste ;
- orientation de l’usager en vue d’une prise
en charge psychologique et sociale adaptée
pour l’ensemble de ces infections ;
Missions identiques
+
prise
en
charge
médicale
é
l’ensemble des IST à l’exception de
par le VIH et les hépatites virales
- prise en charge médicale de l’usager
porteur d’une chlamydia, d’un gonocoque,
d’une syphilis ou de toute autre IST ne
nécessitant
pas
une
prise
en
charge
spécialisée ;
Prévention
des
autres risques liés à
la
sexualité,
dans
une
approche
globale
de
santé
sexuelle,
notamment
prescription
de
contraception
- orientation de l’usager porteur d’une IST
dont le traitement nécessite une prise en
charge spécialisée vers un CeGIDD exerçant
des
missions
spécialisées
ou
vers
un
professionnel ou une structure de santé
compétent
- prévention des grossesses non désirées
notamment
par
la
prescription
de
contraception (y compris d’urgence) ;
- prévention et détection des violences
sexuelles
ou
des
violences
liées
à
l’orientation sexuelle et à l’identité de genre,
par la proposition d’une orientation vers une
prise en charge adéquate.
Missions identiques
+
- prise en charge adaptée des autre
associés à la sexualité ;
41
CeGIDDs en Auvergne
2013
Eléments devant amener à prescrire
un test de dépistage du VIH
• Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée:
- HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution
- usagers de drogues injectables
- personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne
- populations en situation précaire
- entourage familial d’une personne séropositive
• Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances:
- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C
- suspicion ou diagnostic tuberculose
- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG
- détention, incarcération
• Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques:
syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie,
infections herpétiques récurrentes, amaigrissement
et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc
42
43
Dépistage – Histoire naturelle
44
ELEMENTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
• Tests de dépistage usuels:
Elisa combiné (Ag + Ac) actuellement, 4ème génération
• Test de confirmation western-blot ou immuno-blot
• Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) (HAS 2015)
•Soit utilisés par un soignant (ou une personne) habilité
•Soit utilisés par la personne qui se teste elle-même = Auto-test
45
Dépistage – Histoire naturelle
Primo infection : enjeux
important : TROD négatif
Primo-infection
Sérologie VIH se positive
au minimum 2-3
semaines après
contamination.
Il est possible de
- Conclure sur absence
contamination, 6
semaines après risque (en
l’absence de ré-exposition
durant cette période) par
test ELISA
- Conclure sur absence de
contamination, 3 mois
après risque par TROD
46
Évolution du dépistage - 09/06/2010
Technique ELISA Combinée Ag + Ac
VIH-1 (M+O) & VIH-2
Si > 6 semaines
après exposition
Négatif
Positif
Test de confirmation
VIH-1 ≠ VIH-2
Négatif
Positif
2ème prélèvement
ELISA (+)
Sérologie
21/01/2016
Négative
Sérologie
Indéterminée
Sérologie
Positive
Ag p24 isolé
Primoinfection
TROD ET AUTOTESTS
TROD
Autotest
Qu’est-ce qu’un TROD?
Test Rapide d’Orientation Diagnostique
• Ce n’est pas un examen de biologie médicale
• Fait partie des « Tests, recueils et traitements de
signaux biologiques »
«Tests, recueils et traitements de signaux
biologiques » :
Arrêté du 11 juin 2013  liste, catégories de
personnes pouvant les réaliser et si besoin
les conditions de réalisation
infirmiers, sages-femmes
médecins ou sous leur responsabilité
pharmaciens officine vient d’être
suspendue par le Conseil d’Etat (8/4/2015)*
associations
mesure glycémie, test grippe, test angine
strepto A, test protéinurie, …
Conçu pour donner un
résultat rapide ( 30
mn) .
Test unitaire.
Réalisable sur sang
total (prélèvement au
bout du doigt).
Test non automatisé
(sans infrastructure
d’un LABM).
Autorisation TROD VIH en France
• L’Afssaps rend un rapport en octobre 2008 sur les performances des tests
• L’HAS en octobre 2009 définit la « place des tests rapides dans les stratégies et
dispositifs de dépistage. »
• L’Arrêté du 28 mai 2010 puis l’arrêté du 9 novembre 2010 avec une version
consolidée du 5 juin 2012 fixent les conditions de réalisation du TROD VIH
(Personnes habilitées, conditions utilisation, formation, recommandations des
bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…)
 les TROD et autotests n’ont pas tous la
même sensibilité
50
TROD VIH: en pratique
• Une formation préalable nécessaire
• Pas d’expertise technique ou médicale
• Conditions d’hygiène et de gestion des déchets (DASTRI)
• Consentement libre et éclairé du patient
• Test d’orientation ≠ diagnostic biologique
• Confidentialité essentielle
• Informations sur les IST et Hépatites
• Orientation vers CDAG et CIDDIST (futurs CeGIDD)
• Si positivité  Orientation vers médecin, CDAG,
établissement de santé
51
Autotests diagnostic VIH (ADVIH)
• Tests permettant la détection des anticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2,
réalisés directement par l’intéressé sans l’intervention d’une
tierce personne,
• délivrés sans prescription médicale
• ne nécessitant pas d’instrumentation spécifique autre que celle mise à disposition
dans un kit,
• réalisables soit sur le sang total soit sur la salive,
• et fournissant un résultat dans un délai court (< 30 minutes).
• Tout résultat positif doit être confirmé par un test reposant sur des
techniques de laboratoire standardisées.
• Pourraient augmenter le nombre de personnes se faisant dépister pour le VIH,
qui connaîtraient leur statut sérologique et, si le test est positif, accèderaient au
traitement.
• À ce jour, la preuve de ce potentiel est cependant limitée et les données
concernant l’impact de ces outils font défaut.
HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril
2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_201504-07_12-20-12_604.pdf
52
Autotests diagnostic VIH (ADVIH)
• Un test sanguin a obtenu le marquage CE
(Autotest VIH ®, fabriqué en France par la
société AAZ-LMB)
• Dispensé en pharmacie sans prescription
médicale (pas de remboursement sécu,
prix ~28€/ test)
• Conservation: 8-30°
• Durée validité avant péremption: 20 mois
• Sida Info Service dispositif ressource de
relation d’aide à distance (0800 840 800)
53
Les autotests
DÉLAI
D’OBTENTION
DE
RÉSULTATS
NOMBRE
D’ÉTAPES
POUR
RÉALISER
LE TEST
PERFORMANCE
DONNÉE PAR
LE
FOURNISSEUR
PERFORMANCE
ÉVALUÉE PAR
RAPPORT
ARCHITECT COMBO
VIH 1-2 ASSAY
ABBOTT (REF)
TESTS
FOURNISSEURS
TYPE
D’ÉCHANTILLONS
OraQuick
Advance
Rapid HIV-1/2
Antibody Test
OraSure
Technologies, USA
Liquide
craviculaire
20 à 40
minutes
4
Se 100%
Sp 99,8%
Se 87,2%
Sp 98,3%
DPP HIV-1/2
Assay
Chembio Diagnostic
Systems, USA
Liquide
craviculaire
15 à 30
minutes
5
Se 100%
Sp 99,9%
Se 88,3%
Sp 100%
Test A
USA agrément en
cours
Liquide
craviculaire
20 à 45
minutes
5
Se 100%
Sp 100%
Se 58,9%
Sp 100%
Test B
USA agrément en
cours
salive
14
Se 99,7%
Sp 99,9%
Se 28%
Sp 87,5%
Sure Check
HIV-1/2 Assay
Chembio Diagnostic
Systems, USA
Sang total
4
Se 99,7%
Sp 99,9%
Se 100%
Sp 100%
15 à 20
minutes
Autotest sanguin
53
54
Autotests diagnostic VIH (ADVIH)
• Certains sites marchands sur Internet proposent cependant des autotests
prétendant bénéficier du marquage CE. Ils n’ont cependant pas encore fait la
preuve de leur performance et de leur qualité. L’ANSM incite les utilisateurs
potentiels à ne pas acheter ces tests sur Internet et à se tourner vers les autres
modalités de dépistage du VIH actuellement en vigueur en France.
• Par ailleurs, l’encadrement de la vente sur internet ne concerne actuellement
que les médicaments et non les DMDIV. En pratique, rien ne s’oppose donc à la
commercialisation des ADVIH par des pharmaciens sur internet mais aucun
cadre réglementaire ne traite de ce point jusqu’alors.
HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-2012_604.pdf
Article 7 du projet de loi de santé, adoptée en 1ère lecture le 14/04/15
http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0505.asp
55
Conduite à tenir
1.
S’assurer que la dispensation ou que le test s’effectue en
toute confidentialité
UNE PRIORITÉ : LA CONFIDENTIALITÉ
Recommandations pour l’aménagement des locaux de l’officine (CNOP)2013
 Le respect de la confidentialité est un principe général et inaliénable qui
s’impose à tout acte pharmaceutique. L’accueil de la clientèle et la dispensation
des médicaments s’effectuent dans les conditions de confidentialité (Art. R.
5125-9 du CSP) permettant le respect du secret professionnel imposé (Art. R.
4235-5 du CSP).
Tout conseil ou dispensation faisant impérativement l’objet d’un dialogue
singulier entre patient et professionnel, l’aménagement doit permettre
d’assurer la dispensation à l’abri des tiers.
La signalétique de cet espace devra être pensée pour éviter que sa
fréquentation ne permette la distinction de tel ou tel patient parmi d’autres.
L’article 8 de la Convention Nationale (organisant les rapports entre les
pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie) stipule :
« Le
pharmacien prévoit dans son officine un espace de confidentialité où il peut
recevoir isolément les patients. Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il
permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité ».
57
Conduite à tenir
S’assurer que la dispensation s’effectue en toute
confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une
évaluation médicale (MIT, CDAG) et à une éventuelle prise
urgente d’un traitement antirétroviral (traitement postexposition).
1.
58
Représentation de la circulation de
l ’antigène VIH et de sa réplication après AES
VIRUS
MUQUEUSE
PEAU
Achemineme
nt
de l’Ag VIH
dans la peau
CELLULES DE
LANGERHAN
S
LYMPHATIQUE
AFFERENT
Acheminement
de l’Ag VIH
jusqu’au
ganglion
lymphatique
GANGLION
LYMPHATI
QUE
CD4
Présentation de l’Ag Ly
CD4
2 jours
LYMPHATIQUE
EFFERENT
Passage du virus
dans la circulation
générale
CIRCULATION
SANGUINE
Action des ARV
CELLULES
DENDRITIQUES
4 heures
59
Conduite à tenir
S’assurer que la dispensation s’effectue en toute
confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une
évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle
prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement
post-exposition).
3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la
situation de la personne
1.
1.
2.
Connaître les signes en rapport avec l’évolution du VIH
Savoir qu’un traitement préventif est possible en cas
d’appartenance à un groupe à haut risque
L’ Autotest VIH* est il adapté à la situation du patient ?
•
Délai écoulé depuis le dernier risque d’exposition au VIH
si >/= 3mois: Autotest ou TROD (CeGIDD, assoc.,planning,PMI)
ou ELISA 4°(LMB, CeGIDD)
En dehors de ce délai, savoir orienter vers d’autres modalités de
dépistage
si 6 semaines à 3mois : ELISA 4° (en LBM ou CeGIDD)
si 48h à 6 semaines : ELISA 4° (+/- fiabilité)
si moins de 48h : urgence ,TPE ? (Service Hospitalier , SAU )
•
Orienter si besoin vers une prise en charge complémentaire
si syndrôme infectieux: primo-infection ? (Serv.H., CeGIDD)
si nécessité de dépistage hépatites , IST , vaccination contre
VHB, contraception
•
Aborder la question de la protection / transmission
CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE
 Stade A
 Primo-infection: quelques jours, à quelques semaines après la contamination
 symptomatique dans 50% des cas (angine, éruption, diarrhée, « grippe », …)
 Ganglions généralisés
 ATTENTION !! asymptomatique dans 50% des cas mais risque transmission
++.
 Phase asymptomatique. Durée médiane de 7-10 ans.
En fait : phase inflammatoire chronique (Atteintes endothéliales, cardiaques,
cérébrales, rénales, osseuses, Risque accru de tumeurs…). Risque transmission
++.
• Stade B
 Signes mineurs (zona, mycose à répétition, dysplasie du col, carcinome in situ,
purpura idiopathique, …)
Stade C (CDC 1993)
• SIDA de l'adulte:
• infections opportunistes
• syndrome cachectique
• encéphalopathie/VIH
• néoplasies : cancer invasif du col, sarcome
de Kaposi, lymphome
Prévention chez les personnes à haut risque de
contamination
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez
• Essai randomisé en double aveugle
les HSH à haut risque
• HSH VIH- à risque élevé
• Rapports anaux sans préservatifs
avec > 2 partenaires au cours
des 6 derniers mois
• DFGe > 60 ml/min
n = 206
n = 208
208
Conseils de prévention*
+ TDF/FTC avant et après rapport sexuel
Conseils de prévention*
+ placebo avant et après rapport sexuel
* Conseils, préservatifs et gels, dépistage et
traitement IST, vaccination VHB et VHA,
traitement post-exposition (PEP) offert
• Critère jugement :
incidence contamination VIH
•
• Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois
Jeudi
•
•
Vendredi
Samedi
2 cp (TDF/FTC ou placebo)
2-24 h avant rapport sexuel
1 cp 24 h après
1 cp 48 h après 1ère prise
Dimanche
Lundi
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
209
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC
chez les HSH à haut risque
Caractéristiques des patients à l’inclusion (médiane [IQR], ou n [%])
Randomisés
TDF/FTC, n = 206
Placebo, n = 208
n = 199
n = 201
Age (ans)
35 (29 - 43)
34 (29 - 42)
Caucasien
190 (95 %)
184 (92 %)
Etudes supérieures
178 (91 %)
177 (89 %)
Travail actif
167 (85 %)
167 (84 %)
Non en couple
144 (77 %)
149 (81 %)
Antécédent administration PEP
56 (28 %)
73 (37 %)
Usage drogues psychoactives 12 derniers mois*
85 (44 %)
92 (48 %)
Circoncis
38 (19 %)
41 (20 %)
Infection avec NG, CT ou TP**
43 (22 %)
59 (29 %)
N rapports sexuels dans les dernières 4 sem.
10 (6 - 18)
10 (5 - 15)
N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois
8 (5 - 17)
8 (5 -16)
Population ITTm
* Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif)
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum
210
Probabilité Infection VIH-1
Essai IPERGAY : PrEP à la demande
par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3)
0,20
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
N à risque
Placebo
TDF/FTC
Suivi moyen 13 mois :
Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier)
Placebo
Logrank, p = 0,002
TDF/FTC
J0
201
199
2
4
6
141
140
8
10
12
74
82
14
16
18
55
58
20
22
24
26 Mois
41
43
16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p)
2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p)
Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 %
(IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002)
Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
Indication de la PrEP en France au 01 01 2016
• HSH non infectés par le VIH rapportant des relations anales non
•
•
•
•
protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois ou
ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia,
gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) dans
l’année ou ayant eu plusieurs recours à une prophylaxie antirétrovirale
post-exposition dans l’année ou ayant l’habitude de consommer des
substances psycho-actives lors des rapports sexuels
personnes transgenres
Usager de drogues intraveineuses avec partage de seringues
Personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels
non protégés
Personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels
non protégés à haut risque de transmission du VIH (rapports sexuels non
protégés avec une personne ayant des partenaires sexuels multiples, ou
originaire de région à prévalence du VIH >1% (La Guyane fait partie des
régions concernées), ou usager de drogue injectable ou avec des facteurs
physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée
(ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement).
67
Conduite à tenir à l’officine
S’assurer que la dispensation s’effectue en toute
confidentialité
2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une
évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle
prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement
post-exposition).
3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la
situation de la personne
4. Informer sur les modalités de conservation, de bon usage
et d’élimination (BAA) de l'autotest
1.
Autotest VIH*: modalités de conservation
Conserver dans un endroit sec
frais (8° à 30)
à l’abri des rayons du soleil
Conserver dans son emballage d’origine
Laisser hors de portée des enfants
Est à usage unique
Autotest VIH *: bon usage
Avant utilisation
La lecture
Vérifier la date de péremption
Respecter l’intervalle de
lecture mentionné ( de
Préparer un réveil
15 à 20 minutes maximum)
Lire attentivement l’intégralité Vérifier la présence de la
de la notice
bande de contrôle
N’ouvrir l’emballage qu’au
moment où on est prêt à faire le
test
Prélever une grosse goutte de
sang sur l’extrémité latérale
d’un doigt
Prendre en compte toute
bande visible, quelle que soit
son intensité
54
Autotests diagnostic VIH (ADVIH)
• Mise en place d’un dispositif approprié de gestion des déchets d’ADVIH
sanguin considérés à risque infectieux,
 ne les pas jeter l’autopiqueur avec les déchets ménagers
 dans une ‘Boite à Aiguilles’ (BAA) fournie par l’organisme DASTRI aux pharmacies
affiliées.
 jeter tous les autres éléments du Kit avec les déchets ménagers.
• Remise gratuite par le pharmacien à la personne demandeuse, d’une BAA à
rapporter dans un point de collecte DASTRI (Liste des points de collecte: http://nouscollectons.dastri.fr/
Schéma d’explication du circuit DASTRI à remettre avec chaque autotest VIH + BAA dispensés:
http://www.autotest-sante.com/medias/fichiers/dastri_autotest_vih.pdf ).
• Les ADVIH usagés sur fluide gingival ne présentent pas de risque de transmission
avérée d’infection par le VIH.
Cespharm: « Fiche pratique: accompagner la dispensation d’un autotest de dépistage du VIH »,, juillet 2015.
http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante
HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-2012_604.pdf .
Autotest VIH*: Dastri
72
Conduite à tenir à l’officine
1.
2.
3.
4.
5.
S’assurer que la dispensation s’effectue en toute
confidentialité
Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une
évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle
prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement
post-exposition).
S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la
situation de la personne
Informer sur les modalités de conservation, de bon usage
et d’élimination (BAA) de l'autotest
Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
73
Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
Résultat positif
Doit être contrôlé par un test ELISA de
4ème génération en CDAG ou laboratoire de
biologie médicale.
Consulter un médecin dès que possible.
En cas de besoin, soutien et aide peuvent
être obtenus à l'officine, auprès d'une
association compétente ou en contactant
Sida info service.
Résultat négatif
Préciser qu’un résultat négatif ne peut être
considéré comme fiable qu’en l’absence de
prise de risque dans les 3 derniers mois.
Dans ce cas, il n’y a pas lieu d’effectuer un test
de contrôle.
Jusqu'au résultat de ce test de
confirmation, éviter toute activité qui
Dans le cas contraire il faudra réitérer le
pourrait transmettre le VIH à d'autres
dépistage 3 mois après la dernière prise de
personnes (rapports sexuels non protégés, risque.
échange de matériel lié à l'usage de
drogues : injections, pailles de "sniff" ou
pipe à crack, don de sang ou d’organes à
exclure).
75
Dans tous les cas, insister sur
les mesures de prévention de la transmission du VIH.
Préservatifs et lubrifiants  proposer & conseiller bon
usage
Matériel stérile aux usagers de drogues
Matériel stérile  usagers de drogue
Kit+* ou Stéribox 2*
et
Stérifilt*
PROGRAMME D’ÉCHANGE DE SERINGUES (PES)
Automate en libre accès:
échangeurs- récupérateurs
Dans des structures
médicosociales :
CAARUD
CSAPA
Dans des associations:
AIDES
ACTIS
Dans des pharmacies
78
Conduite à tenir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
S’assurer que la dispensation s’effectue en toute
confidentialité
Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une
évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle
prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement
post-exposition).
S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la
situation de la personne
Informer sur les modalités de conservation, de bon usage
et d’élimination (BAA) de l'autotest
Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest
Accompagner et orienter le patient
Précisions sur les nouveaux
dépistés en Auvergne en
2014
LYDIA CHALOPIN
DILEK COBAN, CHRISTINE JACOMET
Nombre de nouveaux dépistés en 2014 dans
les files actives du CHU des CHG d’Auvergne.
Nombre total
inclus
Clermont Ferrand
29*
18
Le Puy en Velay
5
5
Aurillac
0
0
Vichy
8
2
Moulins
2
2
Montluçon
4
4
Total
48
31
N’ont été inclus que ceux dépistés et suivis d’emblée dans le service des MIT du CHU de C
et non ceux ayant déménagé après une PEC dans un autre service en France.
Caractéristiques socio-démographiques
variables
modalités
n/N
%
Age
Médiane min-max
> 50 ans
31
3/30
18-56
10%
Sexe
Hommes
- HSH nés en France
- Hétéro nés à l’étranger
Femmes
- nées en France
- nées en Afrique
21/31
14/21
7/21
10/31
4/10
6/10
68%
Nationalité
Française
21/30
Pays d’origine
France
Nés à l’étranger
Afrique du Nord
Afrique Ouest/Est
Amérique Centrale
Russie
Portugal
17/30
13/30
1/30
7/30
2/30
1/30
1/30
Langue
Ne parlant pas français
2/31
Situation des
migrants
récents
( 3 en foyer
d’accueil)
Situation irrégulière
Demandeur d’asile
Visa en cours
3/10
2/10
5/10
45%
23%
32%
13%
19%
57%
43%
Caractéristiques socio-démographiques
Variables
modalités
n/N
%
Couverture sociale
SS
Mutuelle
28
18
90%
58%
Activité
professionnelle
Étudiant
Activité
professionnelle
Sans
4
12
15
13%
39%
48%
Vie maritale
En couple stable
célibataires
17
14
55%
45%
Enfants
Sans
avec
19
12
61%
39%
Partenaires en 2014
Sans
1
2-6
10-20
100
4
14
4
4
3
Incarcérations
antérieures
France
Pays d’Origine
1
2
Précarité
Sore épices > 30.17
17 dont 3 en très
grande précarité
55%
Mode de contamination et Vie Sexuelle
Variables
modalités
n/N
%
Mode de
contamination
Hétérosexuel
Homosexuel
Inconnu/tox
17/31
14/31
1/31
55%
45%
Chez les
homosexuels, FDR
de contamination
Usage de drogues récréatives
Backrooms
Sites de rencontre gay
Saunas
Bars ou clubs sans backroom
Lieux de drague extérieurs
Rencontres lors de tourisme à
l’étranger
Départements en France
3
3
6
4
6
2
2
63,69,42,
87,03
Personnes à
l’origine de la
contamination *
Partenaire stable
Partenaire occasionnel
Inconnu
A l’étranger
10
8
8
10
Dates possibles de
contamination
2003-2004
2008-2013
2013
2014
2
4
8
12
45%
39%
* Aucun partenaire connu pour être infecté par le VIH au moment de la contamination. Plusieur
Diagnostic de l’infection VIH
Variables
modalités
n/N
%
Origine de la
prescription
MG libéral
MG CADA
MG centre de Santé
CPAM
TROD communautaire
CIDDIST/CDAG
Urgentiste
Dermatologue
Hématologue
Endocrinologue
ORL
Gynécologue
Mal Inf
13/28
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
Demande de
dépistage
Par le patient
Par le médecin
11/28
17/28
39%
61%
Laboratoire à
l’origine de la
sérologie
Hospitalier
Laboratoire de ville
12
16
43%
57%
53% MG
3.5%
3.5%
10/28
hospitaliers 35%
Clinique
Variables
Modalités
n/N
Motif de dépistage
Sd de primo-infection virale
Signes en rapport avec l’évolution de
l’infection
Infection cutanée
IST
Bilan biologique perturbé
Nouveau partenaire
grossesse
Primoinfection ou infection du conjoint
Systématiquement au CADA
Prises de risques > 6mois
Prises de risque < 6mois
6
8
1
1
1
1
1
2
1
7
8
Stade de l’infection
VIH
Primoinfection
asymptomatique
Stade B
Stade SIDA** ( PCP 1, lymphome2,
histoplasmose 1)
8*
12
4
4
coinfections
VHC
VHB
Syphilis
gonococcie
2***
1
6
1
*7/8 HSH
** 2 françaises, 2 Africaines
%
55%
16%
28%
44%
14%
14%
***2 anciennement incarc
ATCDs
Variables
modaltés
Nb
ATCDS de cs
médicales en
rapport avec
l’évolution de
l’infection VIH ou
IST*
MG
Gynécologiques
ORL
urgences
18
5
1
2
Motifs de
consultation dans
les 3 dernières
années
-Fatigue, fievre, Sd grippal
-Eruption, acnée, 2 zona
-Angines, mycoses, chir
amygdales
-Écoulement urétral, gg
inguinaux, IST ( chlamydia,
syphilis, épidydimite,
urétrite)
-Condylomes, conisation
-Dyspnée
-PF, neuropathie
- Stérilité, désir de grossesse
* non concernés les 8 patients présentant une PI
%
Biologie
Variables
modalités
n/N
%
Génotypage
Génotype B
A
CRF02AG
CRF02AE
F
9
3
5
1
1
47%
profil
Séroconversion
8
28%
Sérologies
antérieures
Entre 2001 et 2014
24
CD4
< 200
Entre 200 350
Enter 350 et 500
> 500
7/26
2/26
4/26
13/26
Charge virale
< 10 000
10 000-100 000
> 100 000
4
6
15
27%
7%
16%
50%
Conclusion 1
• Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée:
- HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en
situation de prostitution
- usagers de drogues injectables
- personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne
- populations en situation précaire
- entourage familial d’une personne séropositive
En Auvergne:
- 14/21 (66%) hommes infectés en 2014 sont HSH
- les autres hommes sont migrants mais pas seulement d’Afrique
- 60% des femmes sont nées en Afrique,
- 1 dépistage « systématique » mais en situation précaire, chez un migrant au
CADA
- 2 découvertes à l’occasion du dépistage du conjoint
Conclusion 2
• Dépistage à proposer systématiquement dans certaines
circonstances:
- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C
- suspicion ou diagnostic tuberculose
- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG
- détention, incarcération
• En Auvergne
• IST fréquentes ( syphilis+++) : beaucoup de dépistages tardifs avec
IST récurrentes ou conduites à risques ayant conduit au VIH : quelles
mises en place de prévention?
• un dépistage car projet de grossesse et un car grossesse en cours
• 3 dépistés ayant été incarcérés ( dépistage précoce en prison?)
Conclusion 3
• Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques:
syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose,
zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes,
amaigrissement
et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc
En Auvergne
-8 dépistages au stade de primoinfection : 28% c’est bien
- et 13 ayant des CD4> 500 soit 50% +++++ c’est bien
- 9 dépistages tardifs ( CD4< 350 dont 4 SIDA) : c’est trop
tardif
- 3 femmes françaises dont 2 SIDA / 4
- 3 africaines dont 2 SIDA /6
- 3 HSH français
- Trop de signes en rapport avec l’évolution de l’infection dans les
3 ans précédents chez ceux qui sont dépistés tardivement, avec
consultations médicales !.
90
Conclusion 4
• Continuer les formations +++ sur le dépistage sur tout le
territoire
• MG
• Spécialistes
• pharmaciens
• Vente des autotests en pharmacie
21/01/2016
Formation SFLS Autotest Pharmacien
L’INFECTION VIH
Structure du Virus
Origines
Physiopathologie
Histoire Naturelle
Comorbidités
92
21/01/2016
Formation SFLS Autotest Pharmacien
Les cellules cibles du VIH
= porteuses de corécepteurs CD4
• Les lymphocytes T CD4+
•
•
•
•
•
représentent plus de 90% des cellules infectées
infection très stable : virus intégré (provirus)
activation des cellules infectées   réplication virale
infection productive
récepteurs CCR5 et CXCR 4
• Les monocytes / macrophages
•
•
représentent 5 à 7% des cellules infectées
récepteurs CCR5
•
CELLULES RÉSERVOIRS ET PRODUCTRICES
93
21/01/2016
Formation SFLS Autotest Pharmacien
94
www.tpe-vih.sitew.com
21/01/2016
95
Formation SFLS Autotest Pharmacien
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Entrée
-Corécepteur
CCR5
-Fusion gp41
RNA
RNA
Proteines
Reverse
Transcriptase
Protéase virale
RT
RNA
RNA
DNA
DNA
Intégrase
DNA
Provirus
21/01/2016
Formation SFLS Autotest Pharmacien
Physio-pathologie
• Infection virale chronique potentiellement mortelle
• La gravité de l’infection dépend du degré d’altération
immunitaire (CD4)
• Si CD4 et Nadir CD4 > 500/mm3: survie = pop. générale
• Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité
 Le risque de dégradation immunitaire est lié à la
multiplication du virus (charge virale)
 En l’absence de traitement, la diminution des lymphocytes
est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10
ans d’évolution
 Il existe des progresseurs rapides et lents
96
ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
• Charge virale plasmatique:
• Qui traduit la quantité de virus dans le plasma, par la mesure de la quantité d’ARN
• Qui s’exprime en copies/ml de plasma
• Plus la charge virale est élevée, et plus la personne est contaminante
• Un des buts de la trithérapie est de baisser au maximum cette charge virale, de
façon à la rendre « non détectable », ce qui ne veut pas dire que la personne est
devenue non contaminante, mais qui permet de dire qu’elle l’est beaucoup moins.
• Actuellement, le seuil de détectabilité est de 20 copies/ml. (patient non détectable
a une CV<20)
ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
• Taux de lymphocytes CD4:
• Taux de lymphocytes CD4 exprimé en % des lymphocytes
totaux
• Chiffre absolu de CD4 qui s’exprime /mm3
• ARV  diminution de la réplication virale  augmentation
du taux de CD4 et restauration immunitaire à un taux
identique à la population non infectée (>500/mm3).
• Risque de contacter une infection opportuniste quand CD4<
200/mm3 et <15%.
CINETIQUE DES MARQUEURS
• En l’absence de prise en charge
Taux des marqueurs
Seuil de
détection
J0
J0 à J 10-12 : fenêtre virologique
J0 à J21-28 : fenêtre sérologique
Temps
ARN VIH plasmatique
Antigénémie p24
Ac anti-VIH
CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE
 Stade A
 Primo-infection: quelques jours, à quelques semaines après la contamination
 symptomatique dans 50% des cas (angine, éruption, diarrhée, « grippe », …)
 Ganglions généralisés
 ATTENTION !! asymptomatique dans 50% des cas mais risque transmission
++.
 Phase asymptomatique. Durée médiane de 7-10 ans.
En fait : phase inflammatoire chronique (Atteintes endothéliales, cardiaques,
cérébrales, rénales, osseuses, Risque accru de tumeurs…). Risque transmission
++.
• Stade B
 Signes mineurs (zona, mycose à répétition, dysplasie du col, carcinome in situ,
purpura idiopathique, …)
Stade C (CDC 1993)
• SIDA de l'adulte:
• infections opportunistes
• syndrome cachectique
• encéphalopathie/VIH
• néoplasies : cancer invasif du col, sarcome
de Kaposi, lymphome
21/01/2016
Formation SFLS Autotest Pharmacien
102
21/01/2016
103 3
Formation SFLS Autotest Pharmacien
Enquête Mortalité 2010 (ANRS EN20)
25 %
Sida
Cancer non-sida non-hépatique
17 %
15 %
13 %
10
%
8%
36 %
22 %
47 %
11 %
Maladie hépatique
Atteinte cardio-vasculaire
7%
Mortalité 2010
Mortalité 2005
Mortalité 2000
Infection non-sida
Suicide
Accident
Atteinte neurologique
Atteinte broncho-pulmonaire
Trouble métabolique
Abus drogue/overdose/intoxication
Atteinte rénale
Atteinte digestive
Iatrogénie
Atteinte psychiatrique
Autre
Inconnu/décès soudain/inexpliqué
0%
10 %
•
•
•
•
•
•
•
90 services cliniques
728 décès chez patients VIH+ en 2010
Age médian = 50 ans
Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 %
Dernière CV > 500 c/ml = 30 %
Fumeurs = 71 %
Alcooliques = 25 %
•
9 % des décès surviennent
chez des patients diagnostiqués
depuis moins de 6 mois
20 %
30 %
40 %
50 %
Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130
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104
Incidence des cancers chez les patients séropositifs
Etude OncoVIH de 2006, l’âge médian au diagnostic de cancer était
de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)
Kc viro-induits
Kc du poumon
ORL : Otho-rhino-laryngé
Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.
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Comorbidités et vieillissement chez les patients VIH1+ J. Schouten 2012
Les comorbidités sont plus fréquentes chez les patients VIH+ que chez
les patients non infectés par le VIH d’âge similaire...
...et ce, quelles que soient celles-ci
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Co-morbidités
• Les maladies cardiovasculaires :
• HTA
• Insuffisance coronaire liée à prévalence élevée du tabagisme et des troubles
métaboliques en partie induits par la trithérapie
• Autres co-morbidités:
• Troubles métaboliques,
• Maladies rénales,
• Cancers,
• Vieillissement de la population VIH+
• Troubles psychiatriques,
• Addictions.
106
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Co-infections par les virus des hépatites
• Hépatite A: cas de transmission dans la population Homo-bisexuelle,
vaccination proposée.
• Hépatite B:
• 50 % des patients ont eu un contact avec le VHB,
• 5 % porteurs chroniques,
• vaccination des personnes n’ayant pas eu d’infection préalable par l’hépatite B
• Hépatite C:
• Sérologie VHC+: 19%,
• épidémie dans la population homo-bisexuelle
• Nouveaux traitements antiviraux directs aussi efficaces que chez les monoinfectés
107
Bilan initial recommandé
Bilan spécifique VIH
Bilan général et métabolique
• NFS : plaquettes +++
• Typage lymphocytaire CD4/CD8
• Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT,
• ARN VIH plasmatique : charge virale
• Test génotypique de résistance et détermination
du sous-type VIH-1, si non réalisés
antérieurement
• Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par
abacavir envisagé
•
•
•
• Bilan des coinfections
•
• Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, HAV,
•
syphilis
• Test IGRA ( tuberculose latente)
•
bilirubine,
Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total,
HDL, LDL, triglycérides à jeun
Créatininémie, clairance de la créatinine,
phosphorémie
TP, TCA
Bandelette urinaire ou protéinurie/ créatininurie
CD4<200 : Rthorax
CD4<100 : Ag cryptocoque, PCR CMV, FO
• Consultation gynéco/proctologique
Rapport Morlat 2013
Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013)
 Depuis septembre 2013: tous les patients VIH+!
 Objectifs du traitement (trithérapie):
 Diminuer la contamination des partenaires
en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20 copies/ml)
 Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant son
immunité: CD4 > 500/mm3
 la trithérapie devient un « outil de prévention »: en raison des
données épidémiologiques, il est admis par le CNS que le traitement
puisse être proposé à un patient séropositif dans le but « d’écraser la
charge virale » afin de diminuer le risque de contamination…alors que
l’état immunologique ne le justifie pas.
Et aussi, certaines personnes non infectées
 Le traitement post-exposition
 Réévalué par COREVIH tous les ans
 Le traitement « pré exposition » ou PrEP
 Non encore validé en France mais RTU demandée en février 2015
111
TRAITEMENT D ’URGENCE post exposition
En cas de risque de contamination par le VIH
 Rapport sexuel non protégé
 Accident professionnel (piqûre, coupure, projection)
 Partage de seringue, paille (sniff)
Traitement d’urgence possible si accident < 48 h






Au mieux dans les 4H, toujours <48H
SAU: Kit TPE pour 72H dispensé par la PUI ou les urgences : Isentress +
Truvada
Réévaluation par médecin SMIT, poursuite 28j.
Surveillance clinique et biologique
Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité incomplète).
Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes (Maternité).
Où? Services d’urgences et maladies infectieuses les plus proches.
COREVIH (site Internet)
SIDA Info - Service : 0.800.840.800 et annuaire Internet.
 Toujours disposer d’une fiche de contacts pour orientation immédiate
Prescription hospitalière actuellement du traitement
préexposition
ténofovirDF/emtricitabine : 1cp/jour qsp 1mois. AR 3mois
soit
ténofovirDF/emtricitabine : 2cp pris entre 24h et 2h précédant l’acte
sexuel, puis un comprimé 24h et un autre 48h après la prise
précédant la relation sexuelle. Max 30 cp/mois. AR 3 mois.
ORDONNANCE BILAN BIOLOGIQUE en cas de PrEP
J-21
Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)
créatininémie et clairance estimée de la créatinine
Ag HBS AC HBS AC HBC
Sérologie VHA
Sérologie VHC
Sérologie syphilis
PCR chlamydia et gonocoque urinaire
PCR chlamydia et gonocoque rectal
J0
Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)
M3 M6 M9 M12 Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)
créatininémie et clairance estimée de la créatinine
Ag HBS AC HBS AC HBC ( si non immunisé)
Sérologie VHA ( si non immunisé)
Sérologie VHC
Sérologie syphilis
PCR chlamydia et gonocoque urinaire
PCR chlamydia et gonocoque rectal
M12
Idem M3
Protéinurie à la bandelette
Patients VIH+ : COMMENT TRAITER ?
 Schémas classiques : trithérapies
 soit 2 INTI (TENOFOVIR:EMTRICITABINE ou ABACAVIR/LAMIVUDINE) + 1 IP
(DARUNAVIR/RITONAVIR ou ATAZANAVIR/RITONAVIR)
 soit 2 INTI + 1 INNTI (RILPIVIRINE ou EFAVIRENZ)
 soit 2 INTI + 1 INI (DOLUTEGRAVIR ou EVILTEGRAVIR ou RALTEGRAVIR)
 En cas d’échec:

Recours au génotypage du virus (déjà fait en bilan initial),
• permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations)
• Afin de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible
 Recours aux dosages pharmacologiques des ARV,
• Identification des malabsorptions, interactions médicamenteuses, moindre
observance…
• adaptations des posologies si effets indésirables ou concentrations inadéquates
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Cycle de réplication du VIH
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116
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INTI
Retrovir
Epivir
(lamivudine
générique)
Emtriva
INNTI
Viramune
(névirapine
générique)
IP
INI
Kaletra
Isentress
Reyataz *
Tivicay
Anti CCR5
Formes
COMBINEES
Celsentri
2 en 1:
TRUVADA
KIVEXA
Sustiva
(efavirenz
générique)
Prezista *
Eviltegravir
/ cobicistat
COMBIVIR
(zidovudine/
lamivudine
générique)
*+Norvir
Ziagen
Intelence
Viread
Edurant
3 en 1:
(Induction
P450)
TRIUMEQ
Toxicité:
digestive,
hémato
hypersensibilité
(Ziagen)
Toxicité:
cutanée,
hépatique,
troubles
humeursommeil
(Sustiva)
(boosteur)
Toxicité:
digestive,
dysrégulat°
lipido-glucidique
> risque cardiovascul.
Toxicité:
crampes,
dépression,
troubles
sommeil
Plutôt bien
tolérés
STRIBILD
EVIPLERA
ATRIPLA
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Actions Traitements, 2015
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L’amélioration posologique a permis
d’augmenter l’efficacité de la stratégie ARV
• La trithérapie est très efficace
• > 90% des patients ont une charge virale
indétectable
• Diminution morbidité et mortalité lié au SIDA
• Mais effets secondaires
• Nécessité accompagnement (prise en charge
médico-psycho-sociale) et éducation thérapeutique
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Toxicités à court terme 1mois
ALLERGIE
• Atteinte cutannée et hépatique
• Nevirapine, efavirenz
• Abacavir (Ziagen°, Trizivir°, Kivexa°) également mais risque dépendant HLA B5701
qui est systématiquement recherché avant mise sous traitement.
•
•
•
•
Survenue vers le 10ème jour de traitement
Parfois rash bénin mais risque d’évolution vers syndrome de Lyell.
Pas d’effet préventif ni curatif des anti-histaminiques ni de la corticothérapie.
Décision : arrêter le traitement
DIGESTIVE
• Nausées
• Fractionner repas
• Amélioration par Métoclopramide (Primpéran), Vogalène°, Dompéridone (Motilium).
• Diarrhées (surtout avec Inhiteurs de Protéase: Norvir°, Kaletra°)
• Amélioration par Lopéramide (Imodium)
NEUROLOGIQUE - efavirenz (Sustiva, Atripla°)
• Survient en général les premiers jours puis s’estompe
• Facteurs de risque: fragilité psy, dépression (>interroger le patient) et susceptibilité génétique
• Pas de traitement
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Toxicités à moyen/long terme ( > 6mois)
• ATTEINTE MITOCHONDRIALE
• Hématologique: anémie AZT
• Neuropathie périphérique
• Toxicité rénale du ténofovir (tubulopathie)
• Troubles neurocognitifs ?
• TOXICITÉ OSSEUSE DU TENOFOVIR
• diminution de la minéralisation
• TOXICITÉ HÉPATIQUE
• Viramune°++(3 premiers mois), Sustiva°
• inhibiteurs de protéase ( stéatose)
• LIPODYSTROPHIE
• lipo-hypertrophie avec accumulation centrale des graisses due aux
Inhibiteurs de Protéase ( moins de risques avec IP récents :Prezista,
Reyataz)
• Pas de traitement préventif connu
• Traitements correcteurs chirurgicaux
• Lipofilling par auto-transplantation de graisse
• Injections de substance de comblement : Newfil
• TROUBLES METABOLIQUES
• hyperlipidémies inhibiteurs de protéase, Sustiva°
• diabètes sucrés favorisé par les inhibiteurs de protéase
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Toxicités à moyen/long terme des ARV
Certaines atteintes : métabolique, cardiovasculaire,
rénale, ostéoarticulaire, neuro-cognitive sont celles des
maladies chroniques avec activation immune
Traitement préventif par une
éducation diététique et physique
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Puis suivi au long cours
• Visites trimestrielles la première année puis :
• semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence
de comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1
fois/an si CD4 > 500 depuis au moins 3 ans)
• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives
adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les
autres cas
• Intercalées avec le bilan annuel de synthèse
hospitalière
126
127
Bilan annuel de synthèse détaillée et globale
• Analyse efficacité/tolérance/cout
• Du traitement ARV
• En étroite collaboration avec les autres médecins :
• Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique.
• Vigilance chez les patients> 50ans.
• Apparition de cancers
• Complications cardiovasculaires et métaboliques
• Ostéopénie/ostéoporose
• Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif)
• Stéatose hépatique/cirrhose
• Néphropathies/Insuffisance rénale
• Evaluation sociale, sexuelle, hygiène de vie (diététique,
exercice physique)
128
Ordonnance « type » ( 10 ans de suivi)
• Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions
médicamenteuses +++
• Perte d’efficacité des ARV
• Effets secondaires
• [Traitements préventifs /curatifs des infections
opportunistes/cancers
• Bactrim forte
• Adiazine/Malocide/Lederfoline
• Triflucan
• Antituberculeux et anti MAI ++++
• Chimiothérapies]
129
Traitements associés (2)
• Traitement des IST
• Traitements des troubles de l’humeur
• Hypnotiques
• Anxiolytiques
• Antidépresseurs
• Prise en charge des addictions
• Traitements de l’aide au sevrage tabagique
• Alcool
• Drogues
• Traitements des hyperlipidémies
• Statines (simvastatine contre-indiquée)
• Fibrates
130
Traitements associés (3)
• Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs
rénaux
• Aspirine en fonction du risque CV calculé
• IEC/Sartans
• betabloquants
• Traitements antidiabétiques
• Metformine/ sulfamides/
• Traitement à visée osseuse
• Vit D/calcium
• Bi-phosphonates
• Prise en charge des co-infections
• Hépatite B : Truvada
• Hépatite C : DAA
131
Evaluation sexuelle
• Quel est le risque de transmission en cas de charge virale
indétectable ??????