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Anciens Combattants
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Évaluation de la douleur
Assessment of Pain
File No. - N° de dossier
Client's name - Nom du (de la) client(e)
Date of assessment
Comfort Chart - Instructions
Tableau de confort - Instructions
(Adapted from the Comfort Chart: Queen Elizabeth ll
Health Sciences Centre, Palliative Care Service,
Long Term Care, Halifax, Nova Scotia)
Adaptation du Tableau de confort : Queen Elizabeth ll Health
Sciences Centre, Service des soins palliatifs, Soins de longue
durée, Halifax (Nouvelle-Écosse)
1. Indicate each pain site by putting the applicable letter
on the figure front or back. If you are completing this
form in electronic format, you will not be able to mark
it on the actual figure. Please put a description of the
pain site in the space allocated for comments and
observations.
1. Indiquer chaque siège de la douleur en inscrivant la lettre
appropriée sur la figure de face ou de dos. Si vous remplissez ce formulaire en format électronique, vous ne serez
pas en mesure de le faire sur la fugure même. Veuillez
donc fournir une description du siège de la douleur dans
l'espace alloué pour les commentaires et les observations.
2. Complete the table for each site.
2. Remplir le tableau pour chaque siège.
3. Note any observations of the client concerning the
pain such as:
- body movement - clenched fist, drawing legs up to
abdomen, guarding, pacing, rocking, restlessness,
moving head from side to side
- change in ADLs, change in behaviour (i.e. irritability),
onset of confusion, change of sleeping pattern
- facial expression of exhaustion, grimacing
- mood-anxiety, depression
- vocalizations-crying, denying, moaning, talkativeness,
quietness.
3. Consigner les observations concemant la douleur
qu'éprouve le (la) client(e), p. ex. :
- expression corporelle-poings serrés, jambes ramenées
sur le ventre, contraction musculaire, faire les cent pas,
se bercer, agitation, bouger la tête d'un côte puis de l'autre;
- changement dans les AVQ, modification du comportement
(p. ex. irritabilité), début de confusion, modification des
habitudes de sommeil;
- expression faciale : épuisement, grimaces;
- humeur-anxiété, dépression;
- expression vocale-pleurs, refus d'admettre, gémissements,
volubilité/silence.
4. Record the time and amount of the last pain
medication taken.
4. Inscrire l'heure à laquelle le (la) client(e) a pris l'analgésique
pour la dernière fois et la quantité qu'il (elle) a prise.
5. Identify any side effects of the pain medication such
as changes to respiration, altered bowel function,
nausea and/or vomiting, altered mental status.
5. Repérer les effets secondaires de l'analgésique, p. ex.
changements au niveau de la respiration, changements
dans la fonction intestinale, nausée et/ou indigestion,
modification de l'état mental.
6. Sign and date the form and attach to the Nursing
6. Signer le formulaire, y apposer la date et l'annexer à
l'Évaluation de l'infirmière (infirmier) (VAC 1415). Si vous
Assessment (VAC 1415). If you are completing this
remplissez ce formulaire en format électronique, le système
form in the electronic format, the system will automatically
fournira automatiquement la signature électronique et la date.
provide the electronic signature and date.
Comfort Chart - Tableau de confort
Where do you hurt? - Où avez-vous mal?
Site A
Site B
Site C
Site D
Location - Emplacement
Intensity Now - Intensité maintenant (0 - 5)
Intensity acceptable level
Intensité niveau acceptable
Does your pain - La douleur
ache, burn, shoot or stab?
est-elle constante, cuisante, fulgurante
ou subite et déchirante?
radiate, where? - est-elle diffuse, où?
interfere with ADL?
vous empêche-t-elle d'accomplir les AVQ?
interfere with sleep?
vous empêche-t-elle de dormir?
The pain gets worse with ....
La douleur empire avec ....
The pain gets better with ....
La douleur s'atténue avec ....
Are you ever pain free?
Vous arrive-t-il de n'éprouver aucune douleur?
Comments/observations - Commentaires/observations
Front
Back
Last dose of pain medication - Dernière dose d'analgésique
Side effects noted - Effets secondaires observés
Signature
VAC 521 (2004-06)
Date
Site E