tournoi de golf 2016 golf tournament
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tournoi de golf 2016 golf tournament
Groupe de recherche des maladies rhumatismales du Québec au bénéfice de l’Unité de recherche en arthrose du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM-CRCHUM) TOURNOI DE GOLF 2016 GOLF TOURNAMENT 22 août – August 22 Country Club de Montréal 5, rue Riverside, Saint-Lambert (Québec) J4S 1B7 Nom de famille / Last name: Prénom / First name: Compagnie / Company: Bureau / Office: Adresse / Address: Ville / City: Province: Tel: Code Postal / Postal Code: Fax: Courriel / Email: Programme / Program 9:00-10:30 9:00 11:00 18:00 19:00 Inscription et champ de pratique Déjeuner Départ simultané « Shotgun » Soirée dînatoire Remise des prix et tirages Registration and driving range Breakfast Shotgun-style simultaneous tee-off Evening reception Prize drawings Commanditaire / Sponsorship Don / Donation COMMANDITAIRE / SPONSORSHIP DON (svp indiquez le montant) _____________ $ DONATION (please indicate amount) _____________ $ ! Commandite Or / Gold Sponsor ! Commandite Argent / Silver Sponsor ! Commandite Bronze / Bronze Sponsor (10 000 $) (7 500 $) (5 000 $) Cette forme de participation est également fort appréciée. This method of participation is equally appreciated. Frais / Fees Quatuor / Foursome = 2200 $ ou/or Personne / Individual = 550 $ Je désire inscrire __________ personne(s) au tournoi de golf 550 $ x __________ = __________ (TPS et TVQ non applicable) I wish to register __________ persons for the golf tournament 550 $ x __________ = __________ (GST and PST not applicable) Membres du quatuor / Members of Foursome 1. ____________________________________________________ 3. ____________________________________________________ 2. ____________________________________________________ 4. ____________________________________________________ Paiement / Payment Paiement par chèque / Payment by cheque Chèque à l’ordre de / Cheque payable to : ! Groupe de recherche des maladies rhumatismales du Québec CRCHUM Pavillon R 900 rue St-Denis, R11.412 Montréal (Québec) H2X 0A9 Paiement par carte de crédit / Credit card payment MC ! Visa ! American Express ! Numéro / Number _________________________________________ Expiration ________________________________________________ Nom du détenteur / Cardholder Name __________________________ Signature _________________________ Date __________________ Reçu d’impôt à l’ordre de / Tax receipt in the name of Nom / Name: ____________________________________________________ Compagnie / Company: __________________________________ Adresse / Address: ______________________________________________________________________________________________________ Ville / City: _______________________________________ Code Postal / Postal Code: _____________________ Tel: ____________________ Prière de retourner votre formulaire complété par / Please send your completed form by Fax: 514-412-7583 ou/or Courriel/Email: [email protected] Tél : 514-890-8000 X 25114