renseignements généraux de l`enfant renseignements généraux des

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX DE L’ENFANT
Prénom:
Adresse:
Date de naissance (JJ-MM-AAAA):
No. d’assurance maladie:
Adresse courriel:
Nom:
Ville:
Âge:
Date d’expiration:
Code postal:
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX DES PARENTS
Prénom:
Adresse:
Téléphone (maison):
Téléphone (cellulaire):
Nom:
Ville:
Téléphone (travail):
Adresse courriel:
Code postal:
COORDONNÉES DE DEUX AUTRES PERSONNES (EN CAS D’URGENCE)
1. Nom:
No. téléphone:
Lien avec l’enfant:
précisez:
Famille
ami(e)
2. Nom:
No. téléphone:
Lien avec l’enfant:
précisez:
Famille
ami(e)
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Votre enfant a-t-il (elle) déjà eu?
oui non
Oreillons
Varicelle
Rougeole
Otite
Autre:
Souffre-t-il (elle)?
oui
Asthme
Épilepsie
Diabète
Hernies
Autre:
non
ALLERGIES
Allergie(s) alimentaire(s)*
Animaux*
Pénicilline
*Présicez:
oui
non
Votre enfant a-t-il (elle) à sa disposition une dose d’adrénaline (EPIPEN, ANA-KIT)
en fonction de ses allergies?
oui
non
Si oui, qui est autorisé à conserver et administer ce médicament
et selon la posologie?
l’enfant lui-même
le moniteur de l’enfant
Quelle est la posologie?
J’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, selon le besoin en cas d’urgence,
une dose d’adrénaline à mon enfant.
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Nom:
Signature:
MÉDICAMENTS
Votre enfant prend-t-il (elle) des médicaments?
Si oui, le nom du (des) médicament(s):
Les prend-t-il lui-même?
Posologie:
oui
oui
non
non
J’autorise le personnel du camp à administrer le médicament prescrit par un médecin à mon enfant.
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Nom:
Signature du parent:
J’autorise le personnel du camp à administrer de l’acétaminophène à mon enfant en cas de fièvre.
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Nom:
Signature du parent:
J’autorise le personnel du camp à transporter mon enfant en ambulance ou autrement,
dans un centre hospitalier en cas d’accident
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Nom:
Signature du parent:
AUTORISATION PHOTO-VIDÉO
Étant donné que le Studio KMK-DANSE pourrait prendre des photos et/ou faire des petits films durant
les activités auxquelles l'enfant participe afin d'avoir un souvenir, je les autorise à utiliser ce matériel
en toute partie à des fins publicitaires (brochures, journaux, etc.).
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Signature du parent:
Nom:
FORMULAIRE DE DÉPART DE L’ENFANT
Son prénom:
Son nom:
J’autorise mon enfant à quitter seul à la fin de la journée de camp.
oui
non
Signature du parent:
J’autorise mon enfant à quitter le camp avec les personnes suivantes autres que les parents:
1. Prénom:
Lien avec l’enfant:
No. téléphone:
Nom:
2. Prénom:
Lien avec l’enfant:
No. téléphone:
Nom:
PRENEZ NOTE QU’UNE PIÈCE D’IDENTITÉ AVEC PHOTO SERA EXIGÉE AUPRÈS DE LA PERSONNE
QUI VIENDRA CHERCHER VOTRE ENFANT.
Prenez note que le personnel du Camp de jour KMK-Danse
se dégage de toute responsabilité après le départ de votre enfant.
Prénom:
Date (JJ-MM-AAAA):
Nom:
Signature du parent:
IMPRIMER
Le Studio KMK-Danse vous souhaite la Bienvenue!
Studio KMK-Danse
2690, rue Masson
Montréal, Québec
H1Y 1W2
514 523-3444
[email protected]
www.studiokmkdanse.com